7. OTOPSİ
Otopsi; “oto” ve “opsis” kelimelerinin birleşmesi ile meydana gelmiş bir kelime olup “kendini görme” anlamına gelmektedir.
Adli Tıpta otopsi, cesedin dıştan ve içten incelenmesi anlamında kullanılmakta olup günlük uygulamada “tıbbi” ve “adli” olmak üzere iki gruba ayrılır.
1)Tıbbi Otopsiler: Ölen kişinin vasiyeti veya yakınlarının izni ile yapılan otopsilerdir. Bu olgularda izin alınmadan otopsi yapılması, şikayet durumunda hekime sorumluluk yükler. Ancak hekimin, ölümün bulaşıcı bir hastalık sonucu meydana geldiğine dair bir şüphesi bulunuyor ise U.H.K. 70. maddesi gereğince hekim otopsi yapabilir. Bu durumda ailenin izni gerekmez.
Tıbbi otopsi yapmaktaki amaçlar şunlardır:
a. Klinik tanının doğrulanması veya reddedilmesi.
b. Tedavinin etkinliğinin belirlenmesi.
c. Hastalığın doğal seyrinin incelenmesi.
d. Hastalığın yayılma derecesinin öğrenilmesi.
e. Ölüme yol açan hastalığın ve ölüm nedeninin saptanması.
f. Tıp öğrencilerinin , hekimlerin eğitimi ve akademik araştırmalar.
g. Epidemiyolojik amaçlarla doğru verilerin toplanması.
h. Konjenital durumların veya bulaşıcı hastalıkların saptanması ve bu konuda ölenin yakın akrabalarının bilgilendirilmesi.
2)Adli Otopsiler: Adli olaylarda (kaza, intihar, cinayet) veya adli olay olma ihtimali bulunan şüpheli ölüm olaylarında yapılan otopsilerdir. Bu otopsilerin yapılabilmesi için ölü yakınlarından izin alınması gerekmez.
Adli otopsi yapılmasındaki amaçlar ise şunlardır:
a. Ölünün kimliğinin belirlenmesi.
b. Ölüm nedeninin, zamanının ve biçiminin belirlenmesi.
c. Delil özelliği taşıyan materyalin bulunması, teşhisi ve saklanması.
d. Saldırganın ölünün vücudunda kendi kimliğinin saptanmasına yardımcı olabilecek
herhangi bir iz bırakıp bırakmadığının belirlenmesi.
e. Yaraların ne tür bir aletle meydana geldiğinin tespiti.
f. Yaraların meydana geliş sırasının belirlenmesi.
g. Hangi yaranın ölüme sebebiyet verdiğinin tespiti.
h. Travma ve hastalığın birlikte bulunduğu durumlarda bunların ölüme olan katkılarının
belirlenmesi.
i. Yeni doğmuş bebeklerde bebeğin canlı doğup doğmadığının ve yaşama kabiliyeti
gösterip göstermediğinin belirlenmesi.
Adli otopsi, başlıca şu durumlarda yapılır;
a. Tüm şüpheli ölüm olguları,
b. Her türlü cinayet olguları,
c. İntihar kuşkusu olan ölümler,
d. İş kazaları ve trafik kazaları dahil kazaen ölüm olguları,
e. Kimliği bilinmeyen ölüm olguları,
f. Ölüm nedeninin zehirlenme ve madde kullanımına bağlı olduğu düşünülen her olgu,
g. Malpraktis (hekim hatası) sonucu meydana geldiği iddia edilen ölümler,
h. Öncesinde travma öyküsü bulunan tüm ölüm olguları,
i. Kişinin ölüm öncesi veya sonrasında askerlik,gözaltı,tutukluluk ve hükümlülük gibi nedenlerle güvenlik ve yargı makamlarının sorumluluğunda olduğu durumlar.
Adli otopsilerin yapılması hususunda Ceza Muhakemesi Kanunu’nun ilgili maddeleri şunlardır:
Otopsi
MADDE 87.
(1) Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir.
(2) Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir.
(3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir.
(4) Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhâl bildirilir.
(5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır.
Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi
MADDE 88.
(1) Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem
MADDE 89.
(1) Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir.
(2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir.
Otopsinin Yapıldığı Yer:
Otopsi her yerde yapılabilirse de havalandırma tertibatı olan, temizlenmesi kolay maddelerle döşenmiş, beyaz ışık ile iyi aydınlatılmış bir salonda uygun otopsi masası ve ekipmanıyla yapılması en uygunudur. Otopsi masası yaklaşık 70 cm. genişliğinde, 200 cm. uzunluğunda, 80 cm. yüksekliğinde ve kenarları suyun taşmaması için yaklaşık 5 cm. yüksekliğinde kalkık olmalıdır. Zemininde geniş bir drenaj deliği bulunmalı, bu delik geniş bir boru ile kanalizasyon sistemine bağlı olmalıdır. Masanın kısa kenarlarından birisine bitişik 30 cm. derinliğinde suyun gerektiğinde doldurulup gerektiğinde de tamamen boşaltılabildiği bir küçük havuz ve uygun musluk tertibatı bulunmalıdır. Masanın her tarafına yetişecek uzunlukta, ucunda duş tertibatı bulunan bir yıkama sisteminin de bulunması zorunludur. Otopsi salonunda cesetlerin tartılması için bir büyük terazi ve organların tartılması içinde bir küçük terazi olması gereklidir. Materyal almak için ise değişik büyüklüklerde tüpler, kaplar ve kovalar, kayıt için bir masa, gerekli durumlarda kullanılmak üzere bir röntgen cihazı da gerekli teçhizat arasındadır. Otopsi salonu yakınında cesetlerin muhafaza edilmesi için uygun buzdolabı tertibatı bulunmalıdır.
Otopsi Kıyafeti:
Otopsi esnasında arkadan bağlanan, yarım kollu, uzun bir önlük giyilerek üzerine ince lastik veya şeffaf naylondan göğsü de örten, ayaklara kadar uzanan bir önlük takılır. Ayaklara lastik galoşlar giyilir. Ellere uzun lastik eldivenler ve üzerine de bez eldiven giyilir.
Otopsi Aletleri:
1.Bıçaklar:
a. Deri–Kıkırdak Bıçağı; Geniş ve kısa yüzlüdür, kıkırdak ve deriyi kesmek için kullanılır.Kalın, kuvvetli bir bıçaktır.
b. Diseksiyon Bıçakları; Dar, uzun yüzlü, nispeten ince bıçaklardır. Otopside organları birbirinden ayırmak veya organları açmak için kullanılırlar. Boy ve en bakımından çeşitleri vardır.
c. Bistüri; İnce damarların diseksiyonu veya küçük bölgelerde yapılan daha ince diseksiyonlar için kullanılır.
d. Beyin Bıçağı; Uzun ve geniş yüzlü, ince bir bıçaktır. İki veya bir kenarı keskin tipleri vardır. Beyin, akciğer, karaciğer gibi büyük hacimli organların kesilmesinde kullanılır.
2.Makaslar :
a. Kostotom; Kıvrık, geniş, kısa kollu bir makastır. Nispeten dar ve uzun bir kavis gibi olan ince kolu interkostal kası delip kaburgayı toraks boşluğuna bakan yüzünden kavramaya yarar. Bu kolun yaptığı kavsin içinde hareket eden kısa, enli, kalın kol kaburgayı kesmeye yarar.
b. Bağırsak Makası; Kolları uzun bir makastır. Bir kolu ucundaki düğme nedeniyle diğerinden daha uzundur. Bağırsakları ve aortu açmaya yarar. Düğmeli kol lümene sokularak boylamasına kesilir.
c. Diseksiyon Makasları; Organları birbirinden ve vücuttaki yerlerinden ayırmaya yararlar.
Muhtelif büyüklüklerde, düz, kıvrık kollu ve düğmeli olanları vardır. Bronş, perikard, koroner arterler veya onun gibi ince kanalları açmaya elverişli çeşitleri vardır.
3.Keski: İki yüzü, iki ucu ve iki kenarı olan kalın, kuvvetli bir alettir. Bir ucu kalın ve künttür.
Çekiçle vurulmaya uygundur. Diğer uç bıçak gibi keskin bir kenar halindedir. Bu kenarda biten bir yüz düz olarak iner, diğer yüz bir yüzey meydana getirecek şekilde yontulmuş ve bu suretle kenarın keskinliği sağlanmıştır. İnce kemik laminaları kırmakta ve kemik yüzeylerinden ince tabaka halinde parçaların alınmasında kullanılır.
4.Raspatorium: T şeklinde, saplı bir keskidir. Horizontal kolundan tutularak burulabilir. Kraniyal parçaların, burma hareketiyle birbirinden uzaklaştırılmasına yarar.
5.Pensetler; Otopsi esnasında doku ve organları tutmak için muhtelif büyüklüklerde dişli ve
dişsiz pensetler kullanılır.
6.Testereler ; Kemikleri kesmeye yararlar.
a.Düz Testere:Kraniumu ve kemik laminası alınacak kemik yüzlerini kesmeye yarar.
b.İki Yüzlü Testere (Raşiotom); İki yüzü arasındaki mesafe ayarlanabilen bir testeredir.
Kolumna vertebralisi çıkarırken vertebra arkuslarının dorsal laminalarını kesmeye yarar.
c.Elektrikli Testere; Ucunda kenarları dişli yuvarlak bir disk, sapında ise bir motor bulunan
bir alettir. Çok yüksek devirli disk, kemiği bıçak gibi keser.
7.Stile ; Çok ince bir çubuktur. Dar kanalları ve delikleri incelemede kullanılır.
8.Çekiç; Keski ile beraber kullanılır.
9.Kepçe; 100, 200 cc.lik olanları vardır. Vücut boşluklarında toplanan sıvıları ölçerek
boşaltmaya yarar.
10.Baş Desteği; Ortası enseyi yerleştirmeye uygun, yuvarlak çentikli, sert ağaçtan yapılmış kalın
bir tahta blok veya metalden, uçları vantuzlu üç ayaklı destek şeklinde olabilir.
11.Sırt Desteği; Metalden, altı düz üstü konveks, kaymayı önlemek için yüzeyi küçük
çıkıntılarla kaplı bir alettir. Cesedin göğüs bölgesini yükseltmek için otopsiden önce omuz altına konur.
12.Preparasyon Tahtası; Çok çeşitli şekilleri aynı amaca hizmet etmekle birlikte, ideal bir
preparasyon tahtası 30 cm uzunluğunda, 4 ayağı olan, biri diğerinden daha uzun iki yüzeyin çizgi halinde birleştikleri yerde iki delikle aşağı boşaltımı sağlayan borulardan oluşmuş bir alettir. Otopsi esnasında masa üzerine cesedin ayaklarının olduğu tarafa konularak yüksekliği sayesinde hekimin eğilmesine gerek bırakmadan dokuları daha ayrıntılı görerek daha titiz bir diseksiyon yapma imkanı sağlar.
Ayrıca otopsi esnasında muhtelif büyüklüklerde süngerler, enjektörler ile cesedin
kapatılması için iğne iplikte kullanılır. Fotoğraf makinası ve biyomikroskop bulunması da son derece faydalıdır.
Yukarıda sayılan araç ve gereçler çeşitli nedenlerle elde bulunmayabilir.Bununla beraber bir hekim yalnızca bir testere,herhangi bir türde bıçak ve bir makasla otopside yapılması gereken tüm disseksiyonları yapabilir.
Otopsi Tekniği:
Otopsi işlemi dış ve iç muayene olmak üzere iki safhada incelenir;
a) Dış Muayene: Özellikle travmaya maruz kalmış cesetlerin otopsisinde dış muayene sıklıkla iç muayeneden bile büyük önem taşır. Önce hüviyet tespiti ve ölünün hüviyeti meçhul ise hüviyet tayini yapılır. Cesedin üzerinde bulunan elbiseler üzerinde herhangi bir darp ve cebir etkisi, boğuşma neticesindeki yırtıkların, söküklerin olup olmadığı, elbise üzerinde ateşli silah, kesici-delici aletlere ait herhangi bir etkinin bulunup bulunmadığı, yine elbise ve çamaşırlar üzerinde kan lekeleri, meni lekeleri veya sair lekelerin bulunup bulunmadığı araştırılır ve kaydedilir. Cesedin elbiseleri soyulduktan sonra vücut bölümlerinin normal olup olmadığı, doğuştan veya sonradan olma izlerin mevcudiyeti, yanık nedbeleri, kırık veya çıkıktan dolayı oluşmuş deformiteler kaydedilir. Bunu takiben ölümün erken ve geç belirtileri ayrı ayrı incelenip otopsi protokolüne geçirilir. Ceset üzerinde ekimozlar tespit edildiği taktirde bunların şekil ve renkleri kaydedilmelidir. Çünkü ekimozlar cebir için kullanılan aletin şeklini alabilirler.
Travmatik asar tespitini müteakip, ağız, burun, anüs ve vajende yabancı cisim bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Bu tetkiklerden sonra cilt üzerinde kan ve meni lekesi bulunup bulunmadığı, vajen ve rektum içerisinde ırza geçmenin delili olan meni lekeleri araştırılmalı, tespit edildiği taktirde laboratuvar muayenesi için materyal alınmalıdır. Cesedin muhtelif bölgelerinden, saçlarından, tırnak altlarından numune alınmalıdır.
b) İç Muayene: CMK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasına göre iç muayenenin baş, göğüs ve karın boşluklarının açılması suretiyle yapılması lazımdır. Bu üç boşluk cesedin durumu müsait olduğu taktirde mutlaka açılmalıdır. Ancak bu, cesedin diğer yerlerine müdahale edilemeyeceği anlamına gelmez. Gerekli durumlarda derin ekimozların aranması için vücudun muhtelif yerlerine kesiler yapılabileceği gibi, derin ven trombozu aranması için alt ekstremitelerin açılması veya kırık fragmanlarının incelenmesi için kırık olan bölgenin diseke edilmesi de gerekli olabilir. Bu üç boşluktan hangisinin önce açılacağına dair kanunumuzda bir kayıt yoktur. Ancak aksi gerekmedikçe çoğu ülkelerde olduğu gibi kafa boşluğunun açılması ile otopsiye başlamak ülkemizde de gelenek haline gelmiştir.
Başın açılması : Saçlı deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kranium kemiklerinden önde kaş hizasına arkadan oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler, aponevrozda kaldırılarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile durada takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki beyin hemisferinin konveksitesi ve önde frontal loblar el yardımı ile biraz çekilerek optik kiasma muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile optik kiasmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak yada bistüri ile medüller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medula spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden, bütünlükleri bozulmadan kraniyal boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan intrakraniyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımıyla kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1–2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapıda yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.
Ağız, Boğaz ve Boyun Bölgesi: Bu bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura jugularise birleştiren insizyon yapılarak cilt ince bir lambo şeklinde kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede de çekiştirmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat,çekiştirilmeden, bistüri yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir ve yukarıdan aşağı doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisden ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi taktirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür. Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.
Göğüsün Açılması: Yukarıda çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir. Yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hemde palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasından sırayla kesilir. Yukarıda sternoklavikular eklem bir bıçak yardımı ile açılır. Sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu işlemden sonra önce ön mediasten ve bu bölgedeki organların yapısı, komşulukları ve diğer özellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters Y şeklinde kesilerek boşluğu, perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir. Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisden uzaklaştırılır. Diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır. Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil kökü ve larinks muayene edilir. Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis ve üst solunum yollarından aşağı doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larenks, ana bronş, bronş bifürkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesden ayrılır. Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilusdan geçecek şekilde dilimlenir. Tekrar boyun-toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyona konarak, kalpden çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır. Duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında myokardın bütünlüğünün bozulmaması gerekmektedir. Daha sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Önce vena cava inferior ile vena kava süperior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir. İnteratrial septum, triküspit kapak incelenir. Sonrada bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatriyal septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventiküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makas dayanarak pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyona getirilir, pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriyuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır, aort kapakları, koroner ostium anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apekten kaideye doğru 1–2 cm kalınlığı dilimlenerek, endokard, myokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelenir.
Karnın Açılması: Median insizyonla açılmış olan karın boşluğu muayenesinde hiçbir enstrüman sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir, bağırsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitonal bölgedeki organların yapısı ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır, bir kavanoz içinde büyük kurvatürü açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. Pankreas duedonum ile birlikte çıkarılır. Duedonum açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesiyle birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2–3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak, bağları ve komşuluklarından ayrılır, tartılarak 2–3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. Bağırsaklar mezosundan kesilerek kalın bağırsakla birlikte cesetten çıkarılır. Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir ve abdominal aort ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir. Daha sonra sürrenellerle her iki böbrek çevre yumuşak dokulardan ayrılarak çıkarılır, tartılır. Böbrekler hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir. Kadın otopsilerinde iç genital organlar, her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum uteri, endometrium, myometrium muayene edilir. Tubalara ve overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzeyleri incelenir. Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince bağırsaklar tercihen bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezenter, tüm duvarların katları ve bağırsak mukozası hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi ile çeşitli laboratuvar incelemeleri için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten çıkarılan organ ve dokular vücut boşluklarına konarak ve cilt insizyonları dikilerek kapatılır. Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün görünümünde ciddi bozukluklar meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.
Otopsi işlemi sonlandığında yapılan tüm işlemlerin kaydedildiği bir otopsi raporu düzenlenir.
Histopatolojik İnceleme İçin Organ Örneği Alma Tekniği:
Beyin: Beyin konveksitesi ve bazalı dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır.
Beyincik: Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.
Beyin Sapı: M.Spinalis, M.Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.
Larinks: Çocuk otopsilerinde; bu bölge disseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya lezyon saptanan erişkin otopsilerinde; larinksin yarısı alınır.
Akciğerler: Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.
Koroner Arterler: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır.
Kalp: Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak disseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatrial septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.
Karaciğer: Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.
Dalak: Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülüde içine alan bir köşe alınır.
Sürrenaller: Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.
Böbrekler: Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim çıkarılır.
Mide: Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince şeritler alınır.
Barsaklar: İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.
İç Genital Organlar: Kadın otopsilerinde uterus, vagenin 1/3 üst kısım ve her iki tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometrium, myometrium ve parametriumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise her iki yarısından alınır.
Timus: Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lopları kesilir, yan loplardan birer dilim alınır.
Tonsilla: Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından kesilerek alınır.
Pankreas: Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlardan alınır.
Plasenta: Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm katlarıyla alınır.
Göbek Kordonu: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından bir dilim alınır.
İskelet sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.
Elektrik çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak alınır.
Lenfadenopatili vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır.
Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak alınabilir.
Histopatolojik İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği:
Histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.
Fiksasyonda alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en idealinin organ/fiksatif oranının :1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.
Son olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihen plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır.
Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçaları olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadı yazılmalıdır.
DNA incelemesi için alınan biyolojik materyalin(kan,meni,tükrük vb.)ise formalin ve alkol gibi koruyucu bir sıvıya konmaksızın mümkün olduğunca kuru bir şekilde gönderilmesi gereklidir.
Toksikolojik İnceleme İçin Parça Alma Tekniği:
Toksikolojik araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri kullanılacak kabın, aletlerin ve organın disseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1,5 m. civarında ince barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır. Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu konmalıdır.
Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır.
İstenilen sonuca varmak için önemli olan diğer bir konuda; eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.
Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklarda ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.
Otopsi raporu örneği:
OTOPSİ RAPORU
Ölenin Adı Soyadı ............................Yaşı........................Cinsi........................................
Nüfus Kaydı......................................................................................................................
İkametgahı.........................................................................................................................
Ölüm Yeri..........................................Ölüm Sebebi...........................................................
Olay Hakkında Bilgi..........................................................................................................
Otopsiyi İsteyen Makam....................................Otopsinin Yapıldığı Yer........................
Otopsi Tarihi......................................................Saati.......................................................
Otopsi Yapanlar................................................................................................................
..........................yeminli hekimlerce adli otopsi yapılmıştır.
DIŞ MUAYENE
Tıbbi Kimlik Bulguları: ....................................................................................................
(Yaş, kilo, boy uzunluğu, bıyık-sakal, tıraş durumu, göz rengi, ten rengi, sünnetli olup olmadığı gibi özel tanıtıcı belirtiler yazılacaktır)
Post-mortem Değişimler: .................................................................................................
(Soğuma, ölü lekeleri, ölü sertliği ve çürüme gibi post-mortem bulgular yazılacak; anal ve ayrıca çevre ısısı kaydı yapılacaktır)
Travmatik Bulgular: .........................................................................................................
(Eski ve yeni lezyonlar anatomik lokalizasyonlarına ve yara özelliklerine göre ayrıntılı olarak tanımlanacak ve ekli vücut diagramlarında gösterilecektir)
Perine Muayenesi: ............................................................................................................
(Cinsel fiiller açısından özellikle himen ve anüs muayenesi yapılacak ve inceleme materyali alınacaktır)
İÇ MUAYENE
KAFA:
Saçlı deri altı: ...................................................................................................................
Kafatası kubbe ve kaide kemikleri: ..................................................................................
Meninksler: .......................................................................................................................
Beyin ve beyincik: Ağırlığı .................gr, kesitleri: .........................................................
Orbita, burun, ağız boşluğu: .............................................................................................
Kafa içi sinüsleri: .............................................................................................................
GÖĞÜS:
Pnömotoraks testi: ............................................................................................................
(Özellikle künt göğüs travmasından kuşkulanılan olgularda yapılmalıdır)
Sağ-sol diafragma yüksekliği: ..........................................................................................
Sağ-sol plevral boşluk: .....................................................................................................
(Kan, iltihap vb. sıvı, plevral yapışıklık bulunup bulunmadığı belirtilecektir)
Kalp: Ağırlığı ...........gr.....................................................................................................
(Epikard, koronerlerin girişi ve kesit özellikleri, kapaklar, myokard ve endokardın makroskopik görünümü, aorta ve diğer büyük damarların özellikleri tanımlanacaktır)
Akciğerler: Ağırlığı (sağ-sol) .............gr...........................................................................
(Her iki akciğer ayrı ayrı dış görünümleri, kesitleri ve bronş-trakeadaki bulgular tanımlanacaktır)
Mediastinum: ....................................................................................................................
Boyun Yapıları: ................................................................................................................
(Dil, tınsiller, farenks, larenks, trakea, özefagus, tiroid bezi, hiyoid kemik, boyun kıkırdakları, boyun damar sinir paketi, kas ve diğer yumuşak dokular ayrıntılı olarak tanımlanacaktır)
KARIN:
Karın Boşluğu: .................................................................................................................
(Herhangi bir sıvı, yapışıklık gibi bulguların bulunup bulunmadığı, organların birbirine göre konumu belirtilecektir. Karın orta hatta yağ dokusu kalınlığı ölçülecektir)
Mide: ................................................................................................................................
(Ayrıca mide içeriğinin miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir)
İnce ve Kalın Bağırsaklar: ................................................................................................
Karaciğer, Safra Kesesi ve Yolları: Ağırlığı: ..........................gr......................................
Pankreas: ..........................................................................................................................
Dalak: Ağırlığı....................gr...........................................................................................
Böbrekler: Ağırlığı (sağ-sol).......................gr...................................................................
(Adrenal bezleri ve üreterlerin makroskopik görünümleri de belirtilecektir)
Pelvis Duvarı: ...................................................................................................................
Mesane: ............................................................................................................................
(İdrar miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir)
Genital Organlar: ..............................................................................................................
(Uterusun 3 boyutlu ölçümü, myometrium kalınlığı, overler ya da testislerin ağırlıkları belirtilecektir)
Periferik Sinir ve Damarlar: .............................................................................................
İskelet Sistemi: .................................................................................................................
(İskelet sistemi kemikleri ve kas dokusu travmatik bulgular açısından değerlendirilecektir)
*Yaraların giriş-çıkış ve traje özellikleri ayrı ayrı tanımlanacak, vücut diyagramlarında işaretlenecektir.
POST-MORTEM İNCELEMELER İÇİN ALINAN DOKU ÖRNEKLERİ:
Histopatolojik incelemeler: ..............................................................................................
(Beyin, beyin sapı, akciğerler, kalp, karaciğer, böbrekler ve diğer organlardan; örneklerin alınma bölgesi ve boyutları belirtilerek kaydedilecektir)
Sistemik Toksikolojik İncelemeler: .................................................................................
(Kan, idrar, mide içeriği, safra, iç organ parçaları ve gerekli görülen doku örnekleri; Miktar belirtilerek kaydedilecektir)
Biyolojik İncelemeler: ......................................................................................................
(Kan, vajinal-anal sürüntüler ve diğer gerekli görülen doku örnekleri; alınma yeri ve yöntemi belirtilerek kaydedilecektir)
Fiziksel-Kimyasal İncelemeler: ........................................................................................
(Ateşli Silah, kesici alet yaralanmaları vb. olgularda yaralar, el swabı, yabancı cisim ve diğer materyaller ve yapılacak incelemeler her olgunun türüne göre belirtilecektir)
Diğer İncelemeler: ............................................................................................................
LABORATUAR İNCELEME RAPORLARININ SONUÇLARI:
...........................................................................................................................................
HASTANE EVRAKI ÖZETİ:
...........................................................................................................................................
KEŞİF (ADLİ SORUŞTURMA) BULGULARI ÖZETİ:
...........................................................................................................................................
SONUÇ:
..............tarihinde ..............yerde...............olarak ölü bulunan ..............oğlu/kızı ............ doğumlu ...........’nın cesedine ...............tarihinde...................otopsi salonunda yapılan otopsisinden ve ..............incelemesi raporlarından elde edilerek yukarıya kaydedilen bilgi ve bulgulara göre;
Kişinin ölümünün; ............................................................................................................
............................................................................................................kanaatini bildirir rapordur.
Dr ....................................... Dr ......................................
EK: Vücut diyagramları (gerektiğinde kullanılacaktır)
6 Temmuz 2011 Çarşamba
ADLİ TIP Ders Notları - 6
6. ÖLÜ MUAYENESİ
Ölü muayenesi, herhangi bir nedenle canlılığı sona ermiş bir insan bedeninde, başta ölüm sebebi olmak üzere, pek çok bilinmeyene cevap bulmaya yönelik bir incelemedir. Bu muayenenin yapılması, her hekimin görev ve sorumlulukları içerisinde yer alır.
Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’na göre; bir ölüm olayında, cesedin defninden önce hekim muayenesi yapılması zorunlu kılınmıştır. Yine bu kanun ile ölü muayenesi yapacak hekimler arasında öncelik belediye hekimlerine verilmiş, belediye hekiminin bulunmadığı yerlerde ise hükümet tabipleri (günümüzde sağlık ocağı hekimleri) bu iş ile görevlendirilmiştir. Hekimin bulunmadığı köy ve kırsal bölgelerde sağlık memurları ve bu iş için yetiştirilmiş memurlardan, bunların da bulunmadığı yerlerde ise jandarma karakol komutanı yada köy muhtarının bu iş ile sorumlu olduğundan bahsedilmekte ise de, bu muayenenin hekimin işi olduğu açıktır.
Ölü muayenesi yapacak bir hekimin, çeşitli hatalardan kaçınmasını sağlayacak,uygun davranış tarzı şu şekilde olmalıdır;
1) Öncelikle, ölümün erken ve geç belirtilerini değerlendirerek ölüm halinin meydana geldiğinden emin olmalıdır.
2) Cesedin kime ait olduğunu tespit etmelidir. Bunun için bulunabiliyor ise fotoğraflı bir kimliğin ceset ile karşılaştırılması en pratik yöntemdir.
3) Hekim,var ise yakınlarından ölene ait öykü almalıdır. Bu öyküyü alırken , ölümden önceki şikayet ve bulguları,kullandığı ilaçları,geçirdiği hastalık ve ameliyatlar ile bir hekim takibinde olup olmadığını öğrenmeye çalışmalı, var ise rapor ve reçete gibi tıbbi belgeleri incelemeli, yakın zamanda geçirilmiş trafik kazası ve darp gibi bir travmanın olup olmadığını sorgulamalıdır.
4) Hekim,vücudun muayenesinden önce,var ise üzerindeki giysileri incelemelidir. Giysiler üzerinde herhangi bir yırtık ve sökük olup olmadığını,ateşli silah veya kesici-delici aletlere ait herhangi bir izin bulunup bulunmadığını, kan veya meni lekelerinin mevcut olup olmadığını araştırmalıdır.
5) Giysilerin incelenmesinden sonra hekim,vücudun ayrıntılı harici muayenesini yapmalıdır. Bu muayene sırasında özellikle sırt, koltuk-meme altları ve perine bölgesi gibi kolaylıkla gözden kaçabilen yerlere dikkat etmeli; ağız, burun, anüs ve vajende yabancı cisim bulunup bulunmadığını araştırmalıdır.
Bu muayene ve edindiği bilgiler sonucunda hekim, ölümün açık ve net bir şekilde doğal bir sebepten meydana geldiği kanaatine varır ise defin ruhsatını düzenler ve ceset defin olunur. Bu ruhsatta ölenin kimliği, adresi, ölüm sebebi ve gömülmesine izin verildiği açıkça belirtilir.
Ölü muayenesini yapan hekim, ölümün bulaşıcı bir hastalıktan meydana geldiği şüphesinde ise bu durumu bulunduğu bölgenin sağlık müdürlüğüne bildirmelidir. Bu durumda defin ruhsatı,yapılacak otopsiyi takiben düzenlenir.
Yine ölüyü muayene eden hekim, ölümün doğal olmayan sebeplerden meydana geldiği kuşkusu uyandıracak bulgular saptamış ise yani olayda kaza, cinayet veya intihar ihtimali mevcut ise ya da ölenin kimliği meçhul ise CMK 159. maddesi gereği durumu Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmelidir. Aksi davranış hekime ceza-i sorumluluk yükler. Cumhuriyet Başsavcılığına ihbarı yapılan cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesedin defin ruhsatı ölü muayenesi ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.
Şüpheli ölümün ihbarı
MADDE 159.
(1) Bir ölümün doğal nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün kimliğinin belirlenememesi halinde; kolluk görevlisi, köy muhtarı yada sağlık veya cenaze işleriyle görevli kişiler, durumu derhâl Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlüdürler.
(2) Birinci fıkra kapsamına giren hallerde ölünün gömülmesi ancak Cumhuriyet Savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlıdır.
Hekim tarafından, adli makamlara ihbarı yapılan ölüm olaylarında, olay artık “Adli Olgu” niteliği kazanmıştır. Bu durumda adli makamlarca “keşif” işlemi yapılır.
Herhangi bir adli olayın ne şekilde yapıldığını, olayın oluş şeklini ve nedenini araştırmak, suçlu yada mağdura ait suç kanıtlarının saptanması ve olaydan kaynaklanan zarar ve kaybın belirlenmesi için olay yerinde yapılan adli işlemlere “keşif” denilir. Keşif, Hakim yada C.Savcıları tarafından yapılır.
Keşif
MADDE 83.
(1) Keşif, hâkim veya mahkeme veya naip hâkim ya da istinabe olunan hâkim veya mahkeme ile gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde Cumhuriyet Savcısı tarafından yapılır.
(2) Keşif tutanağına, var olan durum ile olayın özel niteliğine göre varlığı umulup da elde edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır.
Keşif işlemi sırasında, olay hakkındaki bilgi ve görgüsünden yararlanmak üzere “bilirkişi” görüşüne başvurulabilir. Kimin bilirkişi olarak çağrılacağına da keşfi yapan Hakim ya da Savcı karar verir. Başta ölüm olgularında olmak üzere; yaralanma, ırza geçme gibi tıbbi değerlendirmelere ihtiyaç duyulan olaylarda bilirkişi olarak hekimler keşif işlemine çağrılırlar. CMK 86. maddesinde de “Ölü muayenesi, Cumhuriyet Savcısının huzurunda bir hekim görevlendirilerek yapılır. Bu muayenede tıbbî belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır.” denilmektedir.
Bir ölüm olayının söz konusu olduğu keşif işlemine başlanmadan önce olay yerinin koruma altına alınması ve günümüzde emniyet ve jandarma teşkilatlarına bağlı olarak çalışan “olay yeri inceleme ekipleri” dışında hiç kimsenin olay yerine sokulmaması delillerin tespiti yönünden hayati önem taşır. Bu ekiplerce yapılan delil toplanması ve görüntü alınması işlemlerinden sonra olay yeri ve ceset önce C.Savcısı veya Hakim tarafından incelenir. Daha sonra ceset, tıbbi kimlik, ölüm zamanı ve ölüm nedeninin saptanması için hekimin muayenesine bırakılır.
Hekim, bir yandan adli makamlarca sorulan sorulara yönelik muayenesini yaparken, diğer taraftan da cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar araştırmalarında materyal olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejekulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk vb.) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırılmak üzere C.Savcılığı’na teslim etmek durumundadır.
Çevre şartları uygun olmak koşulu ile en sağlıklı ölü muayenesi, cesedin ilk bulunduğu yerde yapılan muayenedir. Ancak bu işlem pratikte yaygın olarak yanlış bir şekilde, ölünün kaldırıldığı hastane morglarında yapılmaktadır. Bu durumda hekim, ölüm nedenini ve mekanizmasını açıklayacak bulgulara ulaşamamakta, varsa yakınlarından alacağı öykü ve ulaşabileceği adli tahkikat bilgileri ile yorum yapmak durumunda kalmaktadır.
Sonuç olarak hekim, yaptığı muayene ve edindiği bilgiler ışığında, cesedin tıbbi kimliği, ölüm zamanı, ölüm nedeni ve sorulan diğer hususlar hakkındaki tıbbi yorum ve kanaatini “bilirkişi” olarak ortaya koyar. Otopsiye gerek olup olmadığı hususundaki görüşlerini belirtir. Otopsiye karar verme yetkisi ise keşif işleminin amiri olan C. Savcısı veya Hakimdedir. Ancak, “Adli Olgu” olarak tanımlanmış her ölüm olayında otopsi yapmanın, ölüm ile ilgili gerçekleri ortaya çıkartmakta en faydalı yöntem olduğu da unutulmamalıdır.
Ölü muayenesi ile ilgili olarak sıklıkla yapılan hatalar:
1.Ölü muayenesi yapılmadan cesedin defin edilmesi,
2.Ölünün hekimce muayene edilmeden,olay yerinden kaldırılarak hastane veya mezarlık morguna gönderilmesi,
3.Çeşitli nedenlerle, cesedin ayrıntılı muayenesinin yapılmaması,
4.Ölü muayenesi sırasında, cilt altındaki yabancı cismi çıkarmak yada kan almak amacı ile cesette kesi türünden cerrahi işlemler uygulanması,
5.Ölü muayenesi sırasında, olay yerindeki delillerin tahribi.
Ölünün kimliğini belirleme ve adlî muayene
Ceza Muhakemesi Kanunu MADDE 86.
(1) Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her suretle ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir.
(2) Ölünün adlî muayenesinde tıbbî belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır.
(3) Bu muayene, Cumhuriyet Savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır.
Ölünün Defni: Cesetler, defin ruhsatı düzenlenmesini müteakip belediyece tespit edilen mezarlıklara gömülürler. Mezarlık dışına ölü defni, Umumi Hıfzıssıhha Kanununa (UHK) göre yasaktır. Mezarlık dışına ölü defnine ancak Bakanlar Kurulu kararı ile izin verilebilir.
Mezar açma (Exhumation) :
Bazı olgularda mezarın açılması ve cesedin incelenmesi gerekir. Mezar açılırken hakim veya savcı, doktor ve ölüyü tanıyan birisi bulunmalıdır.Çıkarılan ceset,otopsi yapılacak merkeze gönderilir. Ayrıca mezar toprağından zehir araştırmak amacıyla örnek alınır.
Ölü yakma (Cremation):
Ölüler,özel şekilde kurulmuş fırınlarda (crematuorium) yakılırlar. UHK’ya göre ölü yakılması için belediyelere izin verilmiştir.
Cesetlerin Saklanması (Tahnit):
Cesetlerin bir başka yere taşınması veya çeşitli nedenlerle bekletilmesi gerektiği durumlarda çürümeyi engellemek için tahnit işlemi uygulanır. Bu amaçla %10’luk formalin eriyiği kullanılır.
Ölü muayenesi, herhangi bir nedenle canlılığı sona ermiş bir insan bedeninde, başta ölüm sebebi olmak üzere, pek çok bilinmeyene cevap bulmaya yönelik bir incelemedir. Bu muayenenin yapılması, her hekimin görev ve sorumlulukları içerisinde yer alır.
Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’na göre; bir ölüm olayında, cesedin defninden önce hekim muayenesi yapılması zorunlu kılınmıştır. Yine bu kanun ile ölü muayenesi yapacak hekimler arasında öncelik belediye hekimlerine verilmiş, belediye hekiminin bulunmadığı yerlerde ise hükümet tabipleri (günümüzde sağlık ocağı hekimleri) bu iş ile görevlendirilmiştir. Hekimin bulunmadığı köy ve kırsal bölgelerde sağlık memurları ve bu iş için yetiştirilmiş memurlardan, bunların da bulunmadığı yerlerde ise jandarma karakol komutanı yada köy muhtarının bu iş ile sorumlu olduğundan bahsedilmekte ise de, bu muayenenin hekimin işi olduğu açıktır.
Ölü muayenesi yapacak bir hekimin, çeşitli hatalardan kaçınmasını sağlayacak,uygun davranış tarzı şu şekilde olmalıdır;
1) Öncelikle, ölümün erken ve geç belirtilerini değerlendirerek ölüm halinin meydana geldiğinden emin olmalıdır.
2) Cesedin kime ait olduğunu tespit etmelidir. Bunun için bulunabiliyor ise fotoğraflı bir kimliğin ceset ile karşılaştırılması en pratik yöntemdir.
3) Hekim,var ise yakınlarından ölene ait öykü almalıdır. Bu öyküyü alırken , ölümden önceki şikayet ve bulguları,kullandığı ilaçları,geçirdiği hastalık ve ameliyatlar ile bir hekim takibinde olup olmadığını öğrenmeye çalışmalı, var ise rapor ve reçete gibi tıbbi belgeleri incelemeli, yakın zamanda geçirilmiş trafik kazası ve darp gibi bir travmanın olup olmadığını sorgulamalıdır.
4) Hekim,vücudun muayenesinden önce,var ise üzerindeki giysileri incelemelidir. Giysiler üzerinde herhangi bir yırtık ve sökük olup olmadığını,ateşli silah veya kesici-delici aletlere ait herhangi bir izin bulunup bulunmadığını, kan veya meni lekelerinin mevcut olup olmadığını araştırmalıdır.
5) Giysilerin incelenmesinden sonra hekim,vücudun ayrıntılı harici muayenesini yapmalıdır. Bu muayene sırasında özellikle sırt, koltuk-meme altları ve perine bölgesi gibi kolaylıkla gözden kaçabilen yerlere dikkat etmeli; ağız, burun, anüs ve vajende yabancı cisim bulunup bulunmadığını araştırmalıdır.
Bu muayene ve edindiği bilgiler sonucunda hekim, ölümün açık ve net bir şekilde doğal bir sebepten meydana geldiği kanaatine varır ise defin ruhsatını düzenler ve ceset defin olunur. Bu ruhsatta ölenin kimliği, adresi, ölüm sebebi ve gömülmesine izin verildiği açıkça belirtilir.
Ölü muayenesini yapan hekim, ölümün bulaşıcı bir hastalıktan meydana geldiği şüphesinde ise bu durumu bulunduğu bölgenin sağlık müdürlüğüne bildirmelidir. Bu durumda defin ruhsatı,yapılacak otopsiyi takiben düzenlenir.
Yine ölüyü muayene eden hekim, ölümün doğal olmayan sebeplerden meydana geldiği kuşkusu uyandıracak bulgular saptamış ise yani olayda kaza, cinayet veya intihar ihtimali mevcut ise ya da ölenin kimliği meçhul ise CMK 159. maddesi gereği durumu Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmelidir. Aksi davranış hekime ceza-i sorumluluk yükler. Cumhuriyet Başsavcılığına ihbarı yapılan cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesedin defin ruhsatı ölü muayenesi ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.
Şüpheli ölümün ihbarı
MADDE 159.
(1) Bir ölümün doğal nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün kimliğinin belirlenememesi halinde; kolluk görevlisi, köy muhtarı yada sağlık veya cenaze işleriyle görevli kişiler, durumu derhâl Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlüdürler.
(2) Birinci fıkra kapsamına giren hallerde ölünün gömülmesi ancak Cumhuriyet Savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlıdır.
Hekim tarafından, adli makamlara ihbarı yapılan ölüm olaylarında, olay artık “Adli Olgu” niteliği kazanmıştır. Bu durumda adli makamlarca “keşif” işlemi yapılır.
Herhangi bir adli olayın ne şekilde yapıldığını, olayın oluş şeklini ve nedenini araştırmak, suçlu yada mağdura ait suç kanıtlarının saptanması ve olaydan kaynaklanan zarar ve kaybın belirlenmesi için olay yerinde yapılan adli işlemlere “keşif” denilir. Keşif, Hakim yada C.Savcıları tarafından yapılır.
Keşif
MADDE 83.
(1) Keşif, hâkim veya mahkeme veya naip hâkim ya da istinabe olunan hâkim veya mahkeme ile gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde Cumhuriyet Savcısı tarafından yapılır.
(2) Keşif tutanağına, var olan durum ile olayın özel niteliğine göre varlığı umulup da elde edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır.
Keşif işlemi sırasında, olay hakkındaki bilgi ve görgüsünden yararlanmak üzere “bilirkişi” görüşüne başvurulabilir. Kimin bilirkişi olarak çağrılacağına da keşfi yapan Hakim ya da Savcı karar verir. Başta ölüm olgularında olmak üzere; yaralanma, ırza geçme gibi tıbbi değerlendirmelere ihtiyaç duyulan olaylarda bilirkişi olarak hekimler keşif işlemine çağrılırlar. CMK 86. maddesinde de “Ölü muayenesi, Cumhuriyet Savcısının huzurunda bir hekim görevlendirilerek yapılır. Bu muayenede tıbbî belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır.” denilmektedir.
Bir ölüm olayının söz konusu olduğu keşif işlemine başlanmadan önce olay yerinin koruma altına alınması ve günümüzde emniyet ve jandarma teşkilatlarına bağlı olarak çalışan “olay yeri inceleme ekipleri” dışında hiç kimsenin olay yerine sokulmaması delillerin tespiti yönünden hayati önem taşır. Bu ekiplerce yapılan delil toplanması ve görüntü alınması işlemlerinden sonra olay yeri ve ceset önce C.Savcısı veya Hakim tarafından incelenir. Daha sonra ceset, tıbbi kimlik, ölüm zamanı ve ölüm nedeninin saptanması için hekimin muayenesine bırakılır.
Hekim, bir yandan adli makamlarca sorulan sorulara yönelik muayenesini yaparken, diğer taraftan da cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa laboratuvar araştırmalarında materyal olarak kullanılabilecek biyolojik artık veya lekeleri (kan, kıl, ejekulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk vb.) saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırılmak üzere C.Savcılığı’na teslim etmek durumundadır.
Çevre şartları uygun olmak koşulu ile en sağlıklı ölü muayenesi, cesedin ilk bulunduğu yerde yapılan muayenedir. Ancak bu işlem pratikte yaygın olarak yanlış bir şekilde, ölünün kaldırıldığı hastane morglarında yapılmaktadır. Bu durumda hekim, ölüm nedenini ve mekanizmasını açıklayacak bulgulara ulaşamamakta, varsa yakınlarından alacağı öykü ve ulaşabileceği adli tahkikat bilgileri ile yorum yapmak durumunda kalmaktadır.
Sonuç olarak hekim, yaptığı muayene ve edindiği bilgiler ışığında, cesedin tıbbi kimliği, ölüm zamanı, ölüm nedeni ve sorulan diğer hususlar hakkındaki tıbbi yorum ve kanaatini “bilirkişi” olarak ortaya koyar. Otopsiye gerek olup olmadığı hususundaki görüşlerini belirtir. Otopsiye karar verme yetkisi ise keşif işleminin amiri olan C. Savcısı veya Hakimdedir. Ancak, “Adli Olgu” olarak tanımlanmış her ölüm olayında otopsi yapmanın, ölüm ile ilgili gerçekleri ortaya çıkartmakta en faydalı yöntem olduğu da unutulmamalıdır.
Ölü muayenesi ile ilgili olarak sıklıkla yapılan hatalar:
1.Ölü muayenesi yapılmadan cesedin defin edilmesi,
2.Ölünün hekimce muayene edilmeden,olay yerinden kaldırılarak hastane veya mezarlık morguna gönderilmesi,
3.Çeşitli nedenlerle, cesedin ayrıntılı muayenesinin yapılmaması,
4.Ölü muayenesi sırasında, cilt altındaki yabancı cismi çıkarmak yada kan almak amacı ile cesette kesi türünden cerrahi işlemler uygulanması,
5.Ölü muayenesi sırasında, olay yerindeki delillerin tahribi.
Ölünün kimliğini belirleme ve adlî muayene
Ceza Muhakemesi Kanunu MADDE 86.
(1) Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her suretle ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir.
(2) Ölünün adlî muayenesinde tıbbî belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır.
(3) Bu muayene, Cumhuriyet Savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır.
Ölünün Defni: Cesetler, defin ruhsatı düzenlenmesini müteakip belediyece tespit edilen mezarlıklara gömülürler. Mezarlık dışına ölü defni, Umumi Hıfzıssıhha Kanununa (UHK) göre yasaktır. Mezarlık dışına ölü defnine ancak Bakanlar Kurulu kararı ile izin verilebilir.
Mezar açma (Exhumation) :
Bazı olgularda mezarın açılması ve cesedin incelenmesi gerekir. Mezar açılırken hakim veya savcı, doktor ve ölüyü tanıyan birisi bulunmalıdır.Çıkarılan ceset,otopsi yapılacak merkeze gönderilir. Ayrıca mezar toprağından zehir araştırmak amacıyla örnek alınır.
Ölü yakma (Cremation):
Ölüler,özel şekilde kurulmuş fırınlarda (crematuorium) yakılırlar. UHK’ya göre ölü yakılması için belediyelere izin verilmiştir.
Cesetlerin Saklanması (Tahnit):
Cesetlerin bir başka yere taşınması veya çeşitli nedenlerle bekletilmesi gerektiği durumlarda çürümeyi engellemek için tahnit işlemi uygulanır. Bu amaçla %10’luk formalin eriyiği kullanılır.
ADLİ TIP Ders Notları - 5
5. ÖLÜ BEDENİNDEKİ DEĞİŞİMLER
Ölüm, bir kişiye canlılık niteliği kazandıran ve ana hayat fonksiyonları denilen solunum, dolaşım ve sinir sisteminin durması sonucu meydana gelen bir olaydır.
Bugün dünyanın çoğu ülkesinde, solunum ve dolaşım sistemlerinin artifisiyel olarak destek almaksızın çalışamaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon ve hücre içi fonksiyonlar bozulmaktadır.Buna da HÜCRESEL ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı üzere ölüm, irreversibl ve progresif bir olaydır.
ÖLÜMÜN TANISI
Her hekim, ölüm olguları ile karşılaştığında ölüm halini belirlemek ve ölüm raporu ( defin ruhsatı ) düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle ölüm tanısı koyarken de aşağıda belirtilen muayene yöntemlerini bilmesi ve dikkatlice uygulaması gerekir.
Dolaşım sistemi muayenesi :
Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli,
Periferik nabızlar kontrol edilmeli,
Olanak elveriyorsa EKG çekilmelidir.
Solunum sistemi muayenesi :
Solunum hareketleri dikkatlice gözlenmeli,
Solunum sesleri dinlenmelidir.
Merkezi sinir sistemi muayenesi :
Nörolojik muayene yapılarak tüm refleksler kontrol edilmeli, özellikle kornea ve
pupilla reflekslerine bakılmalıdır.
YALANCI ÖLÜM : Bazı durumlarda dolaşım çok yavaşlar, solunum oldukça yüzeyelleşir ve bazı refleksler azalabilir. Bu gibi durumlara özellikle; ölmekte olan kişilerde , Cheyne- Stokes solunumu ile birlikte olan böbrek yetmezliğinde , uyuşturucu madde alarak komaya girenlerde , asfiksik olaylarda ve kollaps durumlarında rastlanmaktadır. Hekim," yalancı ölüm " yanılgısına düşmemek için "ölüm " teşhisi koyarken azami dikkatli olmak zorundadır.
AGONİ (Can çekişme): Solunum, dolaşım ve merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının bozulması ile ölüm arasındaki sürede, organizmanın verdiği yaşam savaşına agoni denir. Her ölümde bu süre farklı uzunluktadır. Agoni süresi birden ölümlerde kısa, kronik hastalıklardan ölenlerde ise uzundur. Uzun süren agoni dönemi, hukuki yönden bazı sorunları da gündeme getirmektedir. Kişiler bu dönemde kendileri ya da çevrelerindekilerin önerileri ile bazı hukuki akitler yapmak isteyebilirler. Bu akitlerin geçerli olabilmesi için hastanın bilinç durumunun hekim tarafından muayene edilip söz konusu edilen hukuki akitleri kendi serbest iradesi ile yapabilecek durumda olup olmadığının saptanması gerekir. Bu saptama yapılmadan düzenlenecek aktin geçerliliği olamaz. Agoni döneminde önce görme, sonra işitme ve hissetme duyuları bozulur. Yine agonide, vücutta irade dışı hareketler oluşur. Kişi bilinçsiz olarak kolunu bacağını oynatır. İrade dışı hareketler içerisinde en karakteristik olanı elde para sayar gibi bir hareketin görülmesidir. Bu harekete “karfoloji” denir.
ÖLÜM BELİRTİLERİ :
Ölüm nedeni ne olursa olsun yaş, cinsiyet ve diğer faktörlere bağımlı olmaksızın her insanın canlılığını yitiren vücudunda bazı ortak değişiklikler meydana gelmektedir. Post-mortem muayenelerde ve otopside saptanan bulguların hangilerinin şahsın ölüm nedeninin bulguları, hangilerinin vücudun canlılığını kaybetmesi ile ilgili olduğunu ayırt etmek için hekim mutlaka ölümden sonra vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların morfolojiye yansımalarını bilmek zorundadır.
Ölümün Belirtileri İki Grupta İncelenir:
A - Ölümün erken belirtileri
B - Ölümün geç belirtileri
A - Ölümün Erken Belirtileri :
Bu dönemde tüm refleksler kaybolur ve çizgili kaslarda primer kas gevşemesi meydana gelir. Derinin esneklik ve ışık geçirgenliği kaybolur. Göz küresinde dehidratasyona bağlı olarak yumuşama ve bulanıklık meydana gelir. Bu dönemdeki değişiklikler;
a) Cesedin su kaybı,
b) Kan ve vücut sıvılarındaki değişiklikler ,
c) Otoliz'dir .
a) Cesedin Su Kaybı: Ölümden sonra ceset buharlaşma yolu ile su kaybeder.Yenidoğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yenidoğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 Gr su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır . Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğundan post-mortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur Erkeklerde sık rastlanan post-mortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömen plağı denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu post-mortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır.
b) Kan ve Vücut Sıvılarındaki Değişiklikler: Kalp durduktan sonra kan, vasküler
sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilleri elamanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde böylece post-mortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabakada parlak -elastik ve çekince uzayan , bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Ante-mortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırt edilmeye çalışılır. Yine tereddüt ediliyorsa kitle formalin solüsyonunda bir süre bekletilir. Post-mortem pıhtı bu solüsyonda erir. Ante-mortem trombüs ise solüsyon içinde sertleşir ve kırılgan bir hal alır.
Ölümden sonra saatler içinde eritrositlerde hemoliz olayının başladığı yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir.
Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir.
Post-mortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan Ph 'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde PH yeniden yükselir.
Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.
Otoliz : Otoliz kelime anlamı olarak hücre ve dokuların kendiliğinden erimesi olarak bilinir. Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücre yapılarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik strüktürleri bozulmaktadır. Sürrenealler, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak bilinmektedir. Bağ dokusu ise otolize karşı dayanıklıdır. Ayrıca, kan hücreleri arasında lökositler, beyinde ise glia hücreleri diğer hücrelere göre otolize daha dayanıklıdır.
B-Ölümün Geç Belirtileri :
a) Ölü Soğuması ( Algor Mortis )
b) Ölü Katılığı ( Rigor Mortis )
c) Ölü Lekeleri ( Livor Mortis )
d) Ölü Çürümesi ( Pütrefaksiyon )
a) Ölü Soğuması ( Algor Mortis ) ; Ölümden sonra cesette ısı oluşumu durmakta, ceset çevre ısısına eşit bir ısıya gelinceye kadar soğumaktadır. İnsan vücudu değişik özelliklerde dokulardan meydana geldiğinden ısı kaybı da tüm vücutta homojen olmamaktadır. Cesedin dış yüzü yani derisi çabuk soğumakta, fakat iç organlar daha geç soğumaktadır. Post-mortem ısı, ya rektal ya da subhepatik yerleştirilen özel termometrelerle ölçülmektedir.
Isısı 5 ila 15 derece olan bir yerde, ceset saatte 1 derece soğuyarak 24 saat sonra bulunduğu yerin ısısıyla aynı dereceye gelir.
Bir cesedin ısı kaybına çeşitli faktörler etkili olmaktadır.
Açık Havada Kalan Cesetlerde Soğumaya Etkili Faktörler ;
*Soğuma süresince cesedin bulunduğu ortamın ısısı ,
*Ortamın nemi ve hava sirkülasyonu ,
*Şahsın vücut yapısı, beslenme durumu,
*Şahsın ölüm nedeni,
*Ölüm anındaki vücut ısısı,
*Cesedin üzerindeki giysiler ya da cesedin sarıldığı cisimlerin özelliği.
Ceset ve ortam ısısı farkı büyük olduğunda soğuma hızlı olmaktadır. Ortamdaki nem ve hava sirkülasyonu soğumayı artırmaktadır. Şişman ve iri vücutlu kişilerin cesetleri, zayıf ve ince yapılı kişilerin cesetlerine oranla daha yavaş ısı kaybetmektedir. Ölüm nedenine bağlı olarak ölüm anındaki vücut ısısı normal kabul edilen sınırlardan aşağıda olabilir, ( masif eksternal kanamalarda, şoklarda olduğu gibi) ya da ölüm anındaki ısı normal sınırların üzerinde olabilir.( Sepsis, bazı enfeksiyonlar, sıcak çarpmalarında olduğu gibi ) Cesedin üzerindeki rahat bol hava alan türde kumaşlardan yapılmış giysiler soğumayı kolaylaştırırken, sıkı ve hava almayan kalın giysiler ısı kaybını yavaşlatır.
Yapılan çalışmalarda cansız vücudun soğuma eğrisinin inorganik cisimlerdeki gibi hiperbol şeklinde olmayıp, sigmoid şekilde olduğu saptanmıştır. Yani ısı kaybının önce bir plato çizdiği, sonra hızlı bir soğuma meydana geldiği, vücut ısısı ortam ısısına yaklaştıkça soğumanın yavaşladığı tespit edilmiştir. Buradan da anlaşıldığı gibi ceset soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle tek ısı saptanmasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanı tayin etmenin sağlıklı olmayacağı sonucuna varılmaktadır. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de gözönünde bulunduracak olursak farklı ortamlarda bulunan cesetler için standart, yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı değildir.
b) Ölü Katılığı ( Rigor Mortis ) ; Ölümden hemen sonara izlenen primer muskuler gevşemeyi volanter ve involanter kaslarda bir sertleşme izlemekte ve bu katılık hali çürümenin başlamasına kadar sürmektedir. Klasik kaynaklar ; ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini , 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır. Ölü katılığının muayenesi; diz ve dirsek gibi büyük eklemlere fleksiyon hareketi , yaptırılmak suretiyle yapılır.
Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu tutmaktadır. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el ve parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Genel bir kural olarak, ölü sertliği çabuk gelişirse kısa sürer. Ancak, kasların aşırı çalışmasına yol açan striknin zehirlenmesi ve tetanoz gibi hastalıklar sonucu ölüm meydana geldiğinde, ölü katılığı ölümden hemen sonra başlar, çok şiddetli olur ve uzun süre devam eder. Ölü katılığı gelişmesi sırasında errektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da tüylerin diken diken olmuş gibi bir görüntü izlenebilir. Buna "cutis anserina" ( kaz derisi ) görünümü adı verilir . Ölü katılığı iris kaslarını tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve eşitsizlik görülür. Bu nedenle post-mortem pupil muayenesi anlamlı değildir. Ölü katılığı kalp kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi görünmektedir. Skrotum, testis, seminal kese, kanallar ve prostatta gelişen ölü katılığı, sperm atımına neden olur.
Ölü katılığının meydana geliş mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Tüm bu çalışmalara göre; ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresinin, kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivisine bağlı olduğu anlaşılmıştır.
Yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı bildirilmektedir. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyona göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez.
Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10 derecenin altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında ölü katılığının normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Ölü katılığı ile Karışan Durumlar :
1)Donma : Ceset donmuş ise normal ısıdaki bir odaya alındığında donma çözülür. Donma durumu öncesinde ölü sertliği meydana gelmemiş ise ölü sertliği oluşmaya başlar. Donmuş cesetlerde sinoviyal sıvının donması nedeniyle eklemler oynatıldığında çıtırtı sesi alınır. Cilt, testis, meme gibi önemli miktarlarda kas içermeyen vücut bölgeleri de donmaya bağlı olarak kaskatıdır.
2)Isı Sertliği: Yangın ortamında bulunan, yüksek derecede ısıya maruz kalan cesetlerde kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak ısı sertliği gelişir. Isı sertliği gelişen bir cesette kas proteinlerinin yapılarının bozulmuş olması nedeniyle bir daha ölü sertliği oluşmaz. Isı sertliğinde ceset "boksör" görünümündedir. Bu özel pozisyon, ekstremitelerde fleksör kasların kitlesinin daha fazla olmasına bağlıdır.
Ölü Katılığının Nadir Görülen Özel Bir Durumu;
Ölü sıkışması( Spazm kadaverik ); Ölümden hemen sonra oluşan ölü katılığıdır. Ölü sıkışmasının ortaya çıkması için oldukça fazla kas çalışması ve aşırı keder gibi duygusal bir ruh hali ve de ölümün aniden olması gerekir. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
c) Ölü Lekeleri ( Livor Mortis ) :Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Bir süre sonra bozulan damar permeabilitesi nedeni ile de kan dokular arasına yayılır. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerde kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırtüstü yatan bir cesette skapuler bölge ve gluteal bölgenin basıya uğrayan kısımlarında ölü lekeleri oluşmaz. İç organlarda oluşan ölü lekelerine “hipostaz” adı verilmektedir.
Ölü lekeleri her ölüde az ya da çok miktarda görülür. Total kan volumünü önemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde ise soluk renktedir. Asıda el ve ayaklarda eldiven ve çorap tarzında koyu mor renkte ölü lekesi oluşur.
Klasik kaynaklara göre optimal koşullarda ölü lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığı belirtilmektedir. Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Kandaki karbondioksit konsantrasyonunun artmasına neden olan durumlarda (kalp yetmezliği, solunum yetmezliği, ası, elle, iple boğma olguları) ölü lekeleri koyu mor renkte olur. Kanın sıvı kısmını azaltan kolerada ölü lekeleri siyaha yakın mor renkte oluşur. Çeşitli zehirlenme durumlarında meydana gelen farklı renkler ise ölüm nedeni hakkında fikir vericidir. Örneğin karbon monoksit zehirlenmesinde kiraz kırmızısı ya da açık kırmızı , donma ve akut siyanür zehirlenmesinde yine açık kırmızı, potasyum klorat zehirlenmesinde ise koyu kahve renkte ölü lekeleri meydana gelmektedir.
Ölü lekelerinin incelenmesiyle ölümden sonra cesedin yerinin değiştirilip değiştirilmediği saptanabilir. Ölümden sonraki ilk 10 saat içinde cesedin yatış ya da duruş pozisyonu değiştirilirse, ölü lekeleri cesedin ilk pozisyonu ile uygun olarak oluştukları yerlerden kalkar ve cesedin yeni konumu ile ilgili kısımlarında yeniden oluşur. Doğal olarak bu durumda cesedin pozisyonunun değişip değişmediğini söylemek mümkün değildir. Ancak, ölümden sonraki 10-15 saat içerisinde ceset çevrilir ya da taşınır ise ölü lekeleri cesedin hem ilk hemde sonraki pozisyonuna uygun olarak farklı bölgelerde oluşabilir. Bu durumda kesin olarak cesedin durumunun değiştirildiği söylenebilir. Örneğin bir cesedin hem önünde hemde arkasında ölü lekeleri görülürse, ölümden sonraki 10-15 saat içinde ölünün durumu değiştirilmiştir denir. Ölü lekelerinin sabit değişmez bir görünüm alması yaklaşık 15-20 saati bulur. Ölümden 15-20 saat geçtikten sonra ölünün pozisyonu ne kadar değiştirilirse değiştirilsin ölü lekelerinin yeri değişmez. Çünkü hemoliz olayı tamamlanmış ve bu nedenle boyanan kanın sıvı kısmı doku aralarına yayılmıştır.
Ölü lekeleri aynı zamanda ceset üzerinden herhangi bir şey alınıp alınmadığını da gösterir. Vücuda bası yapan cisimler ve giysilerin şekil ve izleri ölü lekeleri alanında belirgin bir şekilde görülür. Çünkü ölü lekeleri bası yapan cismin çevresinde oluşur. Ölü muayenesinde bu cisim ceset üzerinde bulunmaz ise ölümden sonra bu cismin cesetten alındığı kesin olarak söylenir.
Bazı durumlarda ölü lekeleri ile ekimozun ayrımını yapmak gerekebilir. Ekimoz canlıda meydana gelen bir etkili eylemin sonucudur . Ölü lekeleri ise ölüde meydana gelen fiziki bir olaydır.Ayrımda şüphelenilen bölge kesilir ve ıslak bir sünger ile silinir. Leke kaybolursa ölü lekesi, kaybolmazsa ekimozdur.
Ölü lekelerinin adli tıptaki önemi:
1) Ölüm zamanını tayinde yardımcıdır.
2) Ölüm sebebi hakkında fikir verir.
3) Ölünün pozisyonunun değiştirilip değiştirilmediği anlamaya yarar.
4) Ölü üzerinden bir şey alınıp alınmadığını gösterir.
d)Ölü Çürümesi ( Pütrefaksiyon ): Cesette mevcut enzim ve mikroorganizmalar ile çevre şartları etkisinde, bazı istisnai durumlar haricinde, her ölüde çürüme meydana gelir.
Klasik kaynaklar 15-20 derecede açık havada optimal koşullarda çürümenin 36-48 saat içinde başladığını yazmaktadır.
Çürüme biribirini takip eden dört evrede incelenir.
I. Evre :
• Karında ilioçekal bölgede cildin yeşil renk aldığı görülür.
• Cilt, duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ nedeniyle kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
• Başta zenci başı görünümü meydana gelir.
*Karın genital bölgeler ve tüm vücut şiş görünümde olup, ciltte kokuşma bülleri gelişir.
• Avuç içi, ayak tabanı ,saç, kıl ve tırnaklar yerlerinden ayrılır.
• Çürüme gazlarının bası etkisine bağlı olarak idrar ve dışkı boşalımı olabilir.Aynı şekilde fetus dışarı atılabilir.
• Karın, göğüs boşluğu ve perikart kesesinde pasif difüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
• Kalp " Torba Kalp" denilen yumuşak gevşek ve deforme bir görünüm kazanır.
• Karaciğer dokusu çürüme gazlarının etkisiyle" bal peteği" ya da " İsviçre peyniri" görünümü denilen gözenekli bir yapı kazanır.
• Tüm iç organlar önceleri otolize bağlı yumuşak bir kıvamdadır daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
Bu dönemin 15-20 derecede optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.
Çürümenin 1. evresi karın boşluğunun açılması ile sona erer.
II .Evre :
• Karın patlayınca karın duvarı ve toraks çöker .
• Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümümde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünür.
• Cesedin dıştan cinsiyeti ayırt edilir durumdadır.
Çürümenin 2. evresinin sonunda karaciğer ayırt edilemez hale gelir.
III . Evre
• Karaciğer ayırt edilemez durumdadır.
• Kaslar ayrılmaya başlar.
Cinsiyetin dıştan ayırt edilememesi 3. evrenin bittiğini gösterir.
IV .Evre
• Cinsiyet dıştan ayırt edilemez.
• Deri yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür hale gelir.
• Eklemler ayrılmaya başlar
• Uterus ve prostat ayırt edilebilir.
Cesedin gömüldüğü ortamın özelliklerine bağlı olmak üzere ortalama 3-5 yıl içinde iskeletleşme tamamlanır. Bununla birlikte iskeletleşmenin ortalama 10 yılda tamamlandığını bildiren kaynaklar da vardır.
Çürümeye etki eden faktörler :
1. Canlı etkenler : Çürümeyi gerçekleştiren en büyük etken, ölüm sırasında vücudun normal florasını oluşturan bakteriler ile varsa patojen bakterilerdir. Ayrıca, açıkta kalmış cesetlerde, dış ortamda bulunan çeşitli hayvan ve böcekler çürümede etkilidir.
2. Fiziksel etkenler : Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu önemlidir. Ortam ısısı, normal canlı vücut ısısına (37.5 C) ne kadar yakınsa çürüme o kadar hızlı olur. Havanın, sıcak, nemli ve hareketsiz olduğu yerlerde çürüme daha hızlıdır. Ceset eğer su içinde ise; ılık, organik maddelerden zengin, tatlı sularda çürüme daha çabuk meydana gelir. Açık havada kalan cesedin genellikle suda kalandan iki kat hızlı sürede ve toprağa gömülenden de dört kat hızlı sürede çürüdüğü söylenmektedir.
3. Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Beslenmemiş yeni doğanlarda çürüme oldukça yavaştır. Çürüme, ihtiyarlarda gençlerden daha süratli seyreder. Şişmanlar zayıflardan daha çabuk çürür. Çocuklar da erişkinlerden daha çabuk çürüme eğilimi gösterirler. Konjestif kalp yetmezliği ölümlerinde olduğu gibi dokuların ödemli olması halinde çürüme hızlı seyreder. Şiddetli kusma ve ishal sonucu ortaya çıkan ölümlerde ise çürüme gecikir.
4. Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıklarında ve özellikle septisemide çürüme çabuk başlar ve hızla ilerler.
Çürümenin durduğu veya yavaşladığı durumlar :
Sabunlaşma ( Saponifikasyon ) : Rutubetli yerlerde ve durgun sularda kalan cesetlerde sabunlaşma görülebilmektedir. Cesetlerde normal olarak bulunan yağlar parçalanarak gliserin ve yağ asitlerine dönüşürler Yağ asitleri asit vasatta kalsiyum, magnezyum, potasyum, sodyum ve amonyak tuzları vasıtasıyla sabunlaşır ve çürüme durur . Sabunlaşan cesetler gri ve ya açık kahverenginde görünürler. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle Adli Tıp açısından önemlidir. Sabunlaşma, cesedin kimliğinin ve varsa yara izlerinin belirlenmesine olanak sağlar.
Mumyalaşma ( Mumifikasyon ) : Mumyalaşma ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce var olan dehidratasyon, meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yıllar alır. Bir kez meydana geldikten sonra yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde, kimlik saptamada veya yaraların tespitinde yararlı ip uçları alınabilir.
Maserasyon ( Salamuralaşma ) : Amniyon kesesi içinde bir süre kalan fetusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir . Amniyon içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir. Deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür.Hemoliz sonucu tüm fetus kirli esmer renk alır iç organlar çamur renk ve görünümünü alır. Vücut boşluklarında kirli esmer renkte bir sıvı birikir, kaslar yumuşar, eklemler gevşer ve iç organlar fülüktüasyon veren kese halini alır.
Postmortem İntervalin Saptanması
Günümüzde bu amaçla tek başına kullanılabilecek sağlıklı bir yöntem yoktur. Ancak, çok sayıdaki ölüm belirtileri birlikte değerlendirilerek yaklaşık bir zaman vermek mümkün olabilmektedir. Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, kesin ölüm zamanını tayin etmeye çalışmaktan çok daha sağlıklı olmaktadır. Söylenen zaman, ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır.
Buraya kadar anlatılan ölü bedenindeki tüm değişimler göz önüne alındığında;
• Eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur,
• Bu bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede yeşil renk ( kokuşma lekesi ) belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat olmuştur,
• Kokuşma nedeniyle yüz zenci başı görünümünü almış tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli 2-3 gün olmuştur,
• Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişinin ölümünün üzerinden en az birkaç hafta geçmiştir denilebilir.
Değerlendirmeler sonucunda bildirilecek ölüm zamanının, faili meçhul bir cinayette ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılabileceği akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
Ölüm, bir kişiye canlılık niteliği kazandıran ve ana hayat fonksiyonları denilen solunum, dolaşım ve sinir sisteminin durması sonucu meydana gelen bir olaydır.
Bugün dünyanın çoğu ülkesinde, solunum ve dolaşım sistemlerinin artifisiyel olarak destek almaksızın çalışamaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının durmasına SOMATİK ÖLÜM denilir. İnsan vücudunda bu üç sistemin fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon ve hücre içi fonksiyonlar bozulmaktadır.Buna da HÜCRESEL ÖLÜM denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı üzere ölüm, irreversibl ve progresif bir olaydır.
ÖLÜMÜN TANISI
Her hekim, ölüm olguları ile karşılaştığında ölüm halini belirlemek ve ölüm raporu ( defin ruhsatı ) düzenlemekle yükümlüdür. Bu nedenle ölüm tanısı koyarken de aşağıda belirtilen muayene yöntemlerini bilmesi ve dikkatlice uygulaması gerekir.
Dolaşım sistemi muayenesi :
Kalp oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli,
Periferik nabızlar kontrol edilmeli,
Olanak elveriyorsa EKG çekilmelidir.
Solunum sistemi muayenesi :
Solunum hareketleri dikkatlice gözlenmeli,
Solunum sesleri dinlenmelidir.
Merkezi sinir sistemi muayenesi :
Nörolojik muayene yapılarak tüm refleksler kontrol edilmeli, özellikle kornea ve
pupilla reflekslerine bakılmalıdır.
YALANCI ÖLÜM : Bazı durumlarda dolaşım çok yavaşlar, solunum oldukça yüzeyelleşir ve bazı refleksler azalabilir. Bu gibi durumlara özellikle; ölmekte olan kişilerde , Cheyne- Stokes solunumu ile birlikte olan böbrek yetmezliğinde , uyuşturucu madde alarak komaya girenlerde , asfiksik olaylarda ve kollaps durumlarında rastlanmaktadır. Hekim," yalancı ölüm " yanılgısına düşmemek için "ölüm " teşhisi koyarken azami dikkatli olmak zorundadır.
AGONİ (Can çekişme): Solunum, dolaşım ve merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının bozulması ile ölüm arasındaki sürede, organizmanın verdiği yaşam savaşına agoni denir. Her ölümde bu süre farklı uzunluktadır. Agoni süresi birden ölümlerde kısa, kronik hastalıklardan ölenlerde ise uzundur. Uzun süren agoni dönemi, hukuki yönden bazı sorunları da gündeme getirmektedir. Kişiler bu dönemde kendileri ya da çevrelerindekilerin önerileri ile bazı hukuki akitler yapmak isteyebilirler. Bu akitlerin geçerli olabilmesi için hastanın bilinç durumunun hekim tarafından muayene edilip söz konusu edilen hukuki akitleri kendi serbest iradesi ile yapabilecek durumda olup olmadığının saptanması gerekir. Bu saptama yapılmadan düzenlenecek aktin geçerliliği olamaz. Agoni döneminde önce görme, sonra işitme ve hissetme duyuları bozulur. Yine agonide, vücutta irade dışı hareketler oluşur. Kişi bilinçsiz olarak kolunu bacağını oynatır. İrade dışı hareketler içerisinde en karakteristik olanı elde para sayar gibi bir hareketin görülmesidir. Bu harekete “karfoloji” denir.
ÖLÜM BELİRTİLERİ :
Ölüm nedeni ne olursa olsun yaş, cinsiyet ve diğer faktörlere bağımlı olmaksızın her insanın canlılığını yitiren vücudunda bazı ortak değişiklikler meydana gelmektedir. Post-mortem muayenelerde ve otopside saptanan bulguların hangilerinin şahsın ölüm nedeninin bulguları, hangilerinin vücudun canlılığını kaybetmesi ile ilgili olduğunu ayırt etmek için hekim mutlaka ölümden sonra vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların morfolojiye yansımalarını bilmek zorundadır.
Ölümün Belirtileri İki Grupta İncelenir:
A - Ölümün erken belirtileri
B - Ölümün geç belirtileri
A - Ölümün Erken Belirtileri :
Bu dönemde tüm refleksler kaybolur ve çizgili kaslarda primer kas gevşemesi meydana gelir. Derinin esneklik ve ışık geçirgenliği kaybolur. Göz küresinde dehidratasyona bağlı olarak yumuşama ve bulanıklık meydana gelir. Bu dönemdeki değişiklikler;
a) Cesedin su kaybı,
b) Kan ve vücut sıvılarındaki değişiklikler ,
c) Otoliz'dir .
a) Cesedin Su Kaybı: Ölümden sonra ceset buharlaşma yolu ile su kaybeder.Yenidoğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yenidoğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 Gr su kaybettiğini bildiren yazarlar vardır . Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğundan post-mortem muayenede dikkati çekecek bulgulara neden olur Erkeklerde sık rastlanan post-mortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup renginin koyulaşarak parşömen plağı denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme olarak kabul edilen bu post-mortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır.
b) Kan ve Vücut Sıvılarındaki Değişiklikler: Kalp durduktan sonra kan, vasküler
sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın şekilleri elamanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde böylece post-mortem pıhtı ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabakada parlak -elastik ve çekince uzayan , bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Ante-mortem trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırt edilmeye çalışılır. Yine tereddüt ediliyorsa kitle formalin solüsyonunda bir süre bekletilir. Post-mortem pıhtı bu solüsyonda erir. Ante-mortem trombüs ise solüsyon içinde sertleşir ve kırılgan bir hal alır.
Ölümden sonra saatler içinde eritrositlerde hemoliz olayının başladığı yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir.
Ölümden sonra kan ve kemik iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir.
Post-mortem dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların üremeye başlaması ile kan Ph 'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde PH yeniden yükselir.
Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.
Otoliz : Otoliz kelime anlamı olarak hücre ve dokuların kendiliğinden erimesi olarak bilinir. Ölümden sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hücre yapılarında parçalanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik strüktürleri bozulmaktadır. Sürrenealler, pankreas ve mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak bilinmektedir. Bağ dokusu ise otolize karşı dayanıklıdır. Ayrıca, kan hücreleri arasında lökositler, beyinde ise glia hücreleri diğer hücrelere göre otolize daha dayanıklıdır.
B-Ölümün Geç Belirtileri :
a) Ölü Soğuması ( Algor Mortis )
b) Ölü Katılığı ( Rigor Mortis )
c) Ölü Lekeleri ( Livor Mortis )
d) Ölü Çürümesi ( Pütrefaksiyon )
a) Ölü Soğuması ( Algor Mortis ) ; Ölümden sonra cesette ısı oluşumu durmakta, ceset çevre ısısına eşit bir ısıya gelinceye kadar soğumaktadır. İnsan vücudu değişik özelliklerde dokulardan meydana geldiğinden ısı kaybı da tüm vücutta homojen olmamaktadır. Cesedin dış yüzü yani derisi çabuk soğumakta, fakat iç organlar daha geç soğumaktadır. Post-mortem ısı, ya rektal ya da subhepatik yerleştirilen özel termometrelerle ölçülmektedir.
Isısı 5 ila 15 derece olan bir yerde, ceset saatte 1 derece soğuyarak 24 saat sonra bulunduğu yerin ısısıyla aynı dereceye gelir.
Bir cesedin ısı kaybına çeşitli faktörler etkili olmaktadır.
Açık Havada Kalan Cesetlerde Soğumaya Etkili Faktörler ;
*Soğuma süresince cesedin bulunduğu ortamın ısısı ,
*Ortamın nemi ve hava sirkülasyonu ,
*Şahsın vücut yapısı, beslenme durumu,
*Şahsın ölüm nedeni,
*Ölüm anındaki vücut ısısı,
*Cesedin üzerindeki giysiler ya da cesedin sarıldığı cisimlerin özelliği.
Ceset ve ortam ısısı farkı büyük olduğunda soğuma hızlı olmaktadır. Ortamdaki nem ve hava sirkülasyonu soğumayı artırmaktadır. Şişman ve iri vücutlu kişilerin cesetleri, zayıf ve ince yapılı kişilerin cesetlerine oranla daha yavaş ısı kaybetmektedir. Ölüm nedenine bağlı olarak ölüm anındaki vücut ısısı normal kabul edilen sınırlardan aşağıda olabilir, ( masif eksternal kanamalarda, şoklarda olduğu gibi) ya da ölüm anındaki ısı normal sınırların üzerinde olabilir.( Sepsis, bazı enfeksiyonlar, sıcak çarpmalarında olduğu gibi ) Cesedin üzerindeki rahat bol hava alan türde kumaşlardan yapılmış giysiler soğumayı kolaylaştırırken, sıkı ve hava almayan kalın giysiler ısı kaybını yavaşlatır.
Yapılan çalışmalarda cansız vücudun soğuma eğrisinin inorganik cisimlerdeki gibi hiperbol şeklinde olmayıp, sigmoid şekilde olduğu saptanmıştır. Yani ısı kaybının önce bir plato çizdiği, sonra hızlı bir soğuma meydana geldiği, vücut ısısı ortam ısısına yaklaştıkça soğumanın yavaşladığı tespit edilmiştir. Buradan da anlaşıldığı gibi ceset soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle tek ısı saptanmasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanı tayin etmenin sağlıklı olmayacağı sonucuna varılmaktadır. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de gözönünde bulunduracak olursak farklı ortamlarda bulunan cesetler için standart, yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı değildir.
b) Ölü Katılığı ( Rigor Mortis ) ; Ölümden hemen sonara izlenen primer muskuler gevşemeyi volanter ve involanter kaslarda bir sertleşme izlemekte ve bu katılık hali çürümenin başlamasına kadar sürmektedir. Klasik kaynaklar ; ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini , 10-12 saatte tüm vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır. Ölü katılığının muayenesi; diz ve dirsek gibi büyük eklemlere fleksiyon hareketi , yaptırılmak suretiyle yapılır.
Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu tutmaktadır. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el ve parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Genel bir kural olarak, ölü sertliği çabuk gelişirse kısa sürer. Ancak, kasların aşırı çalışmasına yol açan striknin zehirlenmesi ve tetanoz gibi hastalıklar sonucu ölüm meydana geldiğinde, ölü katılığı ölümden hemen sonra başlar, çok şiddetli olur ve uzun süre devam eder. Ölü katılığı gelişmesi sırasında errektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da tüylerin diken diken olmuş gibi bir görüntü izlenebilir. Buna "cutis anserina" ( kaz derisi ) görünümü adı verilir . Ölü katılığı iris kaslarını tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve eşitsizlik görülür. Bu nedenle post-mortem pupil muayenesi anlamlı değildir. Ölü katılığı kalp kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi görünmektedir. Skrotum, testis, seminal kese, kanallar ve prostatta gelişen ölü katılığı, sperm atımına neden olur.
Ölü katılığının meydana geliş mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Tüm bu çalışmalara göre; ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve çözülme süresinin, kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivisine bağlı olduğu anlaşılmıştır.
Yalnızca ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı bildirilmektedir. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm vücuda ya da vücudun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü katılığı yeni pozisyona göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında fikir vermez.
Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının gelişmeyi hızlandırdığı, 10 derecenin altında da gelişmediği, ceset daha yüksek ısılı bir ortama alındığında ölü katılığının normal evrelerle meydana geldiği saptanmıştır.
Ölü katılığı ile Karışan Durumlar :
1)Donma : Ceset donmuş ise normal ısıdaki bir odaya alındığında donma çözülür. Donma durumu öncesinde ölü sertliği meydana gelmemiş ise ölü sertliği oluşmaya başlar. Donmuş cesetlerde sinoviyal sıvının donması nedeniyle eklemler oynatıldığında çıtırtı sesi alınır. Cilt, testis, meme gibi önemli miktarlarda kas içermeyen vücut bölgeleri de donmaya bağlı olarak kaskatıdır.
2)Isı Sertliği: Yangın ortamında bulunan, yüksek derecede ısıya maruz kalan cesetlerde kas proteinlerinin koagülasyonuna bağlı olarak ısı sertliği gelişir. Isı sertliği gelişen bir cesette kas proteinlerinin yapılarının bozulmuş olması nedeniyle bir daha ölü sertliği oluşmaz. Isı sertliğinde ceset "boksör" görünümündedir. Bu özel pozisyon, ekstremitelerde fleksör kasların kitlesinin daha fazla olmasına bağlıdır.
Ölü Katılığının Nadir Görülen Özel Bir Durumu;
Ölü sıkışması( Spazm kadaverik ); Ölümden hemen sonra oluşan ölü katılığıdır. Ölü sıkışmasının ortaya çıkması için oldukça fazla kas çalışması ve aşırı keder gibi duygusal bir ruh hali ve de ölümün aniden olması gerekir. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
c) Ölü Lekeleri ( Livor Mortis ) :Vasküler dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru birikmeye başlar. Bir süre sonra bozulan damar permeabilitesi nedeni ile de kan dokular arasına yayılır. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerde kapillerler kanla dolamayacağından bu bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırtüstü yatan bir cesette skapuler bölge ve gluteal bölgenin basıya uğrayan kısımlarında ölü lekeleri oluşmaz. İç organlarda oluşan ölü lekelerine “hipostaz” adı verilmektedir.
Ölü lekeleri her ölüde az ya da çok miktarda görülür. Total kan volumünü önemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde ise soluk renktedir. Asıda el ve ayaklarda eldiven ve çorap tarzında koyu mor renkte ölü lekesi oluşur.
Klasik kaynaklara göre optimal koşullarda ölü lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığı belirtilmektedir. Ölü lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır. Kandaki karbondioksit konsantrasyonunun artmasına neden olan durumlarda (kalp yetmezliği, solunum yetmezliği, ası, elle, iple boğma olguları) ölü lekeleri koyu mor renkte olur. Kanın sıvı kısmını azaltan kolerada ölü lekeleri siyaha yakın mor renkte oluşur. Çeşitli zehirlenme durumlarında meydana gelen farklı renkler ise ölüm nedeni hakkında fikir vericidir. Örneğin karbon monoksit zehirlenmesinde kiraz kırmızısı ya da açık kırmızı , donma ve akut siyanür zehirlenmesinde yine açık kırmızı, potasyum klorat zehirlenmesinde ise koyu kahve renkte ölü lekeleri meydana gelmektedir.
Ölü lekelerinin incelenmesiyle ölümden sonra cesedin yerinin değiştirilip değiştirilmediği saptanabilir. Ölümden sonraki ilk 10 saat içinde cesedin yatış ya da duruş pozisyonu değiştirilirse, ölü lekeleri cesedin ilk pozisyonu ile uygun olarak oluştukları yerlerden kalkar ve cesedin yeni konumu ile ilgili kısımlarında yeniden oluşur. Doğal olarak bu durumda cesedin pozisyonunun değişip değişmediğini söylemek mümkün değildir. Ancak, ölümden sonraki 10-15 saat içerisinde ceset çevrilir ya da taşınır ise ölü lekeleri cesedin hem ilk hemde sonraki pozisyonuna uygun olarak farklı bölgelerde oluşabilir. Bu durumda kesin olarak cesedin durumunun değiştirildiği söylenebilir. Örneğin bir cesedin hem önünde hemde arkasında ölü lekeleri görülürse, ölümden sonraki 10-15 saat içinde ölünün durumu değiştirilmiştir denir. Ölü lekelerinin sabit değişmez bir görünüm alması yaklaşık 15-20 saati bulur. Ölümden 15-20 saat geçtikten sonra ölünün pozisyonu ne kadar değiştirilirse değiştirilsin ölü lekelerinin yeri değişmez. Çünkü hemoliz olayı tamamlanmış ve bu nedenle boyanan kanın sıvı kısmı doku aralarına yayılmıştır.
Ölü lekeleri aynı zamanda ceset üzerinden herhangi bir şey alınıp alınmadığını da gösterir. Vücuda bası yapan cisimler ve giysilerin şekil ve izleri ölü lekeleri alanında belirgin bir şekilde görülür. Çünkü ölü lekeleri bası yapan cismin çevresinde oluşur. Ölü muayenesinde bu cisim ceset üzerinde bulunmaz ise ölümden sonra bu cismin cesetten alındığı kesin olarak söylenir.
Bazı durumlarda ölü lekeleri ile ekimozun ayrımını yapmak gerekebilir. Ekimoz canlıda meydana gelen bir etkili eylemin sonucudur . Ölü lekeleri ise ölüde meydana gelen fiziki bir olaydır.Ayrımda şüphelenilen bölge kesilir ve ıslak bir sünger ile silinir. Leke kaybolursa ölü lekesi, kaybolmazsa ekimozdur.
Ölü lekelerinin adli tıptaki önemi:
1) Ölüm zamanını tayinde yardımcıdır.
2) Ölüm sebebi hakkında fikir verir.
3) Ölünün pozisyonunun değiştirilip değiştirilmediği anlamaya yarar.
4) Ölü üzerinden bir şey alınıp alınmadığını gösterir.
d)Ölü Çürümesi ( Pütrefaksiyon ): Cesette mevcut enzim ve mikroorganizmalar ile çevre şartları etkisinde, bazı istisnai durumlar haricinde, her ölüde çürüme meydana gelir.
Klasik kaynaklar 15-20 derecede açık havada optimal koşullarda çürümenin 36-48 saat içinde başladığını yazmaktadır.
Çürüme biribirini takip eden dört evrede incelenir.
I. Evre :
• Karında ilioçekal bölgede cildin yeşil renk aldığı görülür.
• Cilt, duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ nedeniyle kokuşma haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
• Başta zenci başı görünümü meydana gelir.
*Karın genital bölgeler ve tüm vücut şiş görünümde olup, ciltte kokuşma bülleri gelişir.
• Avuç içi, ayak tabanı ,saç, kıl ve tırnaklar yerlerinden ayrılır.
• Çürüme gazlarının bası etkisine bağlı olarak idrar ve dışkı boşalımı olabilir.Aynı şekilde fetus dışarı atılabilir.
• Karın, göğüs boşluğu ve perikart kesesinde pasif difüzyona bağlı pembe boyalı berrak bir sıvı toplanması vardır.
• Kalp " Torba Kalp" denilen yumuşak gevşek ve deforme bir görünüm kazanır.
• Karaciğer dokusu çürüme gazlarının etkisiyle" bal peteği" ya da " İsviçre peyniri" görünümü denilen gözenekli bir yapı kazanır.
• Tüm iç organlar önceleri otolize bağlı yumuşak bir kıvamdadır daha sonra parankimatöz organlarda gaz bülleri oluşur.
Bu dönemin 15-20 derecede optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada tamamlandığı bildirilmektedir.
Çürümenin 1. evresi karın boşluğunun açılması ile sona erer.
II .Evre :
• Karın patlayınca karın duvarı ve toraks çöker .
• Tüm organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümümde bir madde ile dolu kesecikler gibi görünür.
• Cesedin dıştan cinsiyeti ayırt edilir durumdadır.
Çürümenin 2. evresinin sonunda karaciğer ayırt edilemez hale gelir.
III . Evre
• Karaciğer ayırt edilemez durumdadır.
• Kaslar ayrılmaya başlar.
Cinsiyetin dıştan ayırt edilememesi 3. evrenin bittiğini gösterir.
IV .Evre
• Cinsiyet dıştan ayırt edilemez.
• Deri yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür hale gelir.
• Eklemler ayrılmaya başlar
• Uterus ve prostat ayırt edilebilir.
Cesedin gömüldüğü ortamın özelliklerine bağlı olmak üzere ortalama 3-5 yıl içinde iskeletleşme tamamlanır. Bununla birlikte iskeletleşmenin ortalama 10 yılda tamamlandığını bildiren kaynaklar da vardır.
Çürümeye etki eden faktörler :
1. Canlı etkenler : Çürümeyi gerçekleştiren en büyük etken, ölüm sırasında vücudun normal florasını oluşturan bakteriler ile varsa patojen bakterilerdir. Ayrıca, açıkta kalmış cesetlerde, dış ortamda bulunan çeşitli hayvan ve böcekler çürümede etkilidir.
2. Fiziksel etkenler : Cesedin bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu önemlidir. Ortam ısısı, normal canlı vücut ısısına (37.5 C) ne kadar yakınsa çürüme o kadar hızlı olur. Havanın, sıcak, nemli ve hareketsiz olduğu yerlerde çürüme daha hızlıdır. Ceset eğer su içinde ise; ılık, organik maddelerden zengin, tatlı sularda çürüme daha çabuk meydana gelir. Açık havada kalan cesedin genellikle suda kalandan iki kat hızlı sürede ve toprağa gömülenden de dört kat hızlı sürede çürüdüğü söylenmektedir.
3. Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Beslenmemiş yeni doğanlarda çürüme oldukça yavaştır. Çürüme, ihtiyarlarda gençlerden daha süratli seyreder. Şişmanlar zayıflardan daha çabuk çürür. Çocuklar da erişkinlerden daha çabuk çürüme eğilimi gösterirler. Konjestif kalp yetmezliği ölümlerinde olduğu gibi dokuların ödemli olması halinde çürüme hızlı seyreder. Şiddetli kusma ve ishal sonucu ortaya çıkan ölümlerde ise çürüme gecikir.
4. Ölüm nedeni: Akut enfeksiyon hastalıklarında ve özellikle septisemide çürüme çabuk başlar ve hızla ilerler.
Çürümenin durduğu veya yavaşladığı durumlar :
Sabunlaşma ( Saponifikasyon ) : Rutubetli yerlerde ve durgun sularda kalan cesetlerde sabunlaşma görülebilmektedir. Cesetlerde normal olarak bulunan yağlar parçalanarak gliserin ve yağ asitlerine dönüşürler Yağ asitleri asit vasatta kalsiyum, magnezyum, potasyum, sodyum ve amonyak tuzları vasıtasıyla sabunlaşır ve çürüme durur . Sabunlaşan cesetler gri ve ya açık kahverenginde görünürler. Sabunlaşmaya uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle Adli Tıp açısından önemlidir. Sabunlaşma, cesedin kimliğinin ve varsa yara izlerinin belirlenmesine olanak sağlar.
Mumyalaşma ( Mumifikasyon ) : Mumyalaşma ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir olarak meydana gelir. Ölümden önce var olan dehidratasyon, meydana gelişi kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yıllar alır. Bir kez meydana geldikten sonra yıllarca bu özellik kaybolmaz. Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde, kimlik saptamada veya yaraların tespitinde yararlı ip uçları alınabilir.
Maserasyon ( Salamuralaşma ) : Amniyon kesesi içinde bir süre kalan fetusta görülen bir dekompozisyon şeklidir. İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir . Amniyon içinde kalış süresine göre ilk günlerden itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir. Deride içi su dolu büller oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür.Hemoliz sonucu tüm fetus kirli esmer renk alır iç organlar çamur renk ve görünümünü alır. Vücut boşluklarında kirli esmer renkte bir sıvı birikir, kaslar yumuşar, eklemler gevşer ve iç organlar fülüktüasyon veren kese halini alır.
Postmortem İntervalin Saptanması
Günümüzde bu amaçla tek başına kullanılabilecek sağlıklı bir yöntem yoktur. Ancak, çok sayıdaki ölüm belirtileri birlikte değerlendirilerek yaklaşık bir zaman vermek mümkün olabilmektedir. Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, kesin ölüm zamanını tayin etmeye çalışmaktan çok daha sağlıklı olmaktadır. Söylenen zaman, ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır.
Buraya kadar anlatılan ölü bedenindeki tüm değişimler göz önüne alındığında;
• Eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur,
• Bu bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede yeşil renk ( kokuşma lekesi ) belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat olmuştur,
• Kokuşma nedeniyle yüz zenci başı görünümünü almış tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş ise kişi öleli 2-3 gün olmuştur,
• Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise kişinin ölümünün üzerinden en az birkaç hafta geçmiştir denilebilir.
Değerlendirmeler sonucunda bildirilecek ölüm zamanının, faili meçhul bir cinayette ya da miras hukuku yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılabileceği akıldan hiç çıkarılmamalıdır.
ADLİ TIP Ders Notları - 4
4. KİMLİK TESPİTİ
Bir kişinin tanınmasında, tanımlanmasında ve diğer kişilerden ayırdedilmesinde etkin olan özelliklerin bütününe “kimlik” adı verilir. Yaşayan ya da ölü bir kişinin bu özelliklerinin ortaya konulmasına ise kimlik tespiti denir.Kimlik tespiti, Adli Tıbbın en önemli konularından birini oluşturmaktadır. Adli Tıpta incelenmesi gereken canlı ya da ölüde yapılan bütün işlemlere öncelikle kimliğin saptanması ile başlanılır.
Adli Tıp ve Hukuk Uygulamalarında İki Tür Kimlik Tanımı Yapılır :
1. Adli Kimlik : Bir kişiyle ilgili olarak nüfus kayıtlarındaki bilgilerden oluşan kimliktir. Cinsiyet, doğum yeri, yılı, anne, baba ve kardeşlerle ilgili bilgiler başlıca öğeleridir. Bu tür bilgiler; kişiye ait fotoğrafı da içeren bir belge üzerinde gösterilebilir (kimlik belgesi, sürücü belgesi, pasaport v.b.).Adli kimlik, canlının ya da ölünün üstünden çıkan çeşitli belgelerin değerlendirilmesi ile saptanır. Ancak bu tür belgelere her zaman güvenilemez. Çünkü adli kimlik; kimlik saklama, başka birine ait kimlik kullanarak haksız kazanç elde etme ya da gizlenme gibi değişik amaçlarla değiştirilmiş olabilir ya da kişinin üzerinden herhangi bir kimlik belgesi çıkmayabilir.
2. Tıbbi Kimlik : Vücut özelliklerinin tümüyle birlikte değerlendirilmesi sonucu ortaya çıkan kimliktir. Bir başka deyişle kişinin görüntüsünün fotoğraf gibi tanımlanmasıdır. Boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, renk (göz, saç, ten), yüz özellikleri (kulak, burun, ağız, saç, sakal, bıyık, kaş, kirpik,v.b.), dişler (eksik,fazla,protez,renk,dolgu,v.b), ameliyat,ya da yanık/yara skatrisleri, deri lekeleri ve döğmeler, erkek ise sünnet, kadın ise kızlık zarı, doğum bulguları, ekstremite özellikleri (kısalık, fazlalık, eksiklikler gibi) ve anomaliler tıbbi kimliğin tanımlanmasında ayrıntılı olarak incelenmesi gereken fizik özelliklerdir.
Kimlik Tespitinde Kullanılan Yöntemler:
1. Kimlik Belgeleri : Adli kimlik bilgileri ile birlikte çoğu kez kişiye ait fotoğrafı da içeren belgelerdir(Nüfus kağıdı, pasaport, sürücü belgesi gibi). Bunlar, kimliği konusunda bilgi veremeyecek durumdaki kişilerde (koma, amnezi, akıl hastalıkları, dil sorunları vb.) ve ölülerin üzerlerinde bulunduklarında önemlidir. Adli olayların bazılarında bu tür belgelerin sahteleriyle karşılaşılmaktadır.
2. Kimlik Tanıklığı : Canlı yada ölü bir kişinin kimliği konusunda bilgi toplanmasıdır. Bu yöntemdeki en önemli olan unsur doğru bilgileri verecek olan tanıktır.
3. Özel (Kişisel) Eşyalar : Canlı kişilerin belirlenmesinde önemsizdir. Ölülerin üzerindeki giysi, protez ve takılar büyük önem taşır. Özellikle birden fazla kişinin öldüğü kazalarda, yüz ve vücut özellikleri bozulan kişilerin üzerindeki gözlük, işitme cihazı, diş protezleri, kol bacak protezleri ile üzerlerinde isim yazan yüzük ve bilezikler kimlik tespitinde oldukça yararlıdır.
4. Fotoğraf Karşılaştırması : Suçluların belirlenmesi amacıyla kullanıldığında, çoğu kez bankalar ve ticaret merkezlerinde bulunan video sistemlerindeki kayıtların eldeki fotoğraflarla karşılaştırılması ilkesine dayanır.Ayrıca,geliştirilen fotoantropometri ve fotoğrafik video superimpozisyon yöntemleriyle ,iskeletlerin kafatası ile kayıp kişilerin fotoğrafı çakıştırılarak kimlik tespiti yapılabilmektedir.
5. Parmak İzleri : Bu izlerin değişmez oldukları çok eski zamanlardan beri bilinmektedir.Parmak uçlarında “papilla”adı verilen deri kıvrımları üzerinde ter ve yağ bezlerine ait delikler bulunur.Buralardan yapılan salgı sonucu dokunulan yerde parmak izi oluşur.Papillalar anne karnında altıncı aya doğru oluşurlar ve hayatın sonuna kadar değişmeden kalırlar.İlmik,kavis,karışık ve helezon olmak üzere dört grup parmak izi vardır.
6. Fasial Rekonstrüksiyon : İleri derecede çürümüş ya da iskeletleşmiş olan cesetlerde, kafatası ve yüz yumuşak dokularının yeniden oluşturulması ilkesine dayanır. Öncelikle, kafatasından ve varsa diğer kemiklerin yardımıyla yaş ve cinsiyet saptanır. İkinci aşamada eldeki kafatasının kalıpları alınır ve kopyaları hazırlanır. Önceden bilinen ölçülere göre yumuşak doku (gözler, dudaklar, burun vb.) rekonstrüksiyonu yapılır. Ayrıntıları tamamlanarak son biçimi verilen örneğin önden ve yandan fotoğrafları çekilir ve bu fotoğraflar kayıp kişilerin fotoğraflarıyla karşılaştırılır.
7. Adli Antropoloji Çalışmaları : Genellikle ileri derecede çürümüş ya da iskeletleşmiş cesetlerin kimlik tespitinde kullanılan yöntemlerdir.
8. Dişler : “Adli Odontoloji” başlı başına bir bilim dalıdır.Adli odontoloji, özellikle kurbanların dişle ilgili kayıtlarının elde olduğu durumlarda, uçak kazası ve benzeri kitle facialarında, kimlik tespitinin önemli bir bölümüdür. Bu olaylarda yolcu listesine göre kayıtlar çıkartılır ve çene bulguları, çekilen dişler, dolgular, kronlar, çürükler ve diş plakları gibi bilgiler karşılaştırılır. Cinayet ya da kayıplar gibi tek kişiyi ilgilendiren olaylarda da aynı teknik kullanılır. Dişten kimlik tespitinin en büyük avantajı dişlerin vücuttaki en sert ve dirençli doku olması ve tam dekompozisyon durumlarında hatta (ölü yakılması hariç) en ciddi yangınlarda bile bozulmadan kalmasıdır. Dişler ayrıca cinsiyet, ırk ve bazen meslekle ilgili bilgiler de verebilir.
9. Eritrosit Antijenleri ve DNA Çalışmaları : Burada incelenen materyal tam bir iskelet, bir kemik parçası, kan lekesi, vücut sıvılarına ait lekeler, saç ya da vücut kılları olabilir. DNA düzeyinde genetik incelemeler Adli Hemogenetik Merkezleri’nde yapılmaktadır. Analizlerde; yalnız kan, kan lekesi, sperm, idrar, tükürükten değil, kıl, diş ve kemiklerden de DNA elde edilmektedir. Bu biçimde suçluların kimliği , olay yerlerinden toplanan biyolojik kalıntılardan ya da cinsel saldırıya uğramış bir kadının vajinal ya da anal bölgesinden alınan örneklerden veya tırnağın altında kalmış doku parçalarından DNA elde edilerek saptanmaktadır. DNA profili elde etmek üzere olay yerinden, mağdur ya da mağdurlardan ayrıca sanık ya da sanıklardan biyolojik örnekler alınır. Bu örneklerden DNA ayrıştırılır, saflaştırılır ve DNA molekülü üzerindeki bazı bölgeler binlerce kez çoğaltıldıktan sonra görünürleştirilir. Ortaya çıkan bantlar bilgisayar aracılığı ile değerlendirilir. Bir başka deyişle, eğer kuşkulunun tek yumurta ikizi yok ise, yeryüzünde aynı DNA profiline sahip ikinci bir kişi bulunamayacağından, olayın faili, kuşkulu kişidir.
Kimliği Bilinmeyen Cesetlerin Kimliklerinin Saptanmasına Yönelik Çalışmalar:
*Kısa süre önce ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze cesetlerde,
*Çeşitli kazalar ve doğal afetler yada yangın gibi toplu büyük yaralanmalarda,
*Kişinin tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara uğradığı durumlarda,
*İleri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı özelliklerinin ayırt edilemeyeceği durumlarda,
*Cesedin iskelet halini aldığı durumlarda, kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun saptanmasına yönelik çabalardır.
Kimliklendirmede Dikkat Edilecek Noktalar :
1. Giysilerin incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not edilmeli ve savcıya teslim edilmelidir.
2. Yüzün tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir.
3. Parmak izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır.
4. Vücut yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile tanımlanmalıdır.
5. Boy uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun kemikleri ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli noktalarından yapılan ölçümler ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap edilmeye çalışılmaktadır.
6. Yaklaşık yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen gelişme durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir.
7. Cinsiyet; sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası ve pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir.
8. Kişiye özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler, amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir.
9. Hastalıklarına ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler, abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler için örnek alınmalıdır.
10. Serolojik incelemeler; cesedin kimliklendirilebilmesi için kan ve vücut sıvılarından örnekler alınarak serolojik incelemelerle kan grupları, eritrosit enzimleri, doku tiplendirilmesi ve DNA analizlerinin yapılması sağlanmaya çalışılmalıdır.
11. Her koşuldaki cesedin kimliğinin saptanmasının konuyu yeterince bilmeyenlerce basit gibi görünmesine karşın Adli Bilimlerin tüm dallarının bilgisi ile çözümlenmesi gerekecek kadar komplike bir konu olduğu hatırdan çıkarılmamalı, bu konuya özen gösterilmelidir.
Bir kişinin tanınmasında, tanımlanmasında ve diğer kişilerden ayırdedilmesinde etkin olan özelliklerin bütününe “kimlik” adı verilir. Yaşayan ya da ölü bir kişinin bu özelliklerinin ortaya konulmasına ise kimlik tespiti denir.Kimlik tespiti, Adli Tıbbın en önemli konularından birini oluşturmaktadır. Adli Tıpta incelenmesi gereken canlı ya da ölüde yapılan bütün işlemlere öncelikle kimliğin saptanması ile başlanılır.
Adli Tıp ve Hukuk Uygulamalarında İki Tür Kimlik Tanımı Yapılır :
1. Adli Kimlik : Bir kişiyle ilgili olarak nüfus kayıtlarındaki bilgilerden oluşan kimliktir. Cinsiyet, doğum yeri, yılı, anne, baba ve kardeşlerle ilgili bilgiler başlıca öğeleridir. Bu tür bilgiler; kişiye ait fotoğrafı da içeren bir belge üzerinde gösterilebilir (kimlik belgesi, sürücü belgesi, pasaport v.b.).Adli kimlik, canlının ya da ölünün üstünden çıkan çeşitli belgelerin değerlendirilmesi ile saptanır. Ancak bu tür belgelere her zaman güvenilemez. Çünkü adli kimlik; kimlik saklama, başka birine ait kimlik kullanarak haksız kazanç elde etme ya da gizlenme gibi değişik amaçlarla değiştirilmiş olabilir ya da kişinin üzerinden herhangi bir kimlik belgesi çıkmayabilir.
2. Tıbbi Kimlik : Vücut özelliklerinin tümüyle birlikte değerlendirilmesi sonucu ortaya çıkan kimliktir. Bir başka deyişle kişinin görüntüsünün fotoğraf gibi tanımlanmasıdır. Boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, renk (göz, saç, ten), yüz özellikleri (kulak, burun, ağız, saç, sakal, bıyık, kaş, kirpik,v.b.), dişler (eksik,fazla,protez,renk,dolgu,v.b), ameliyat,ya da yanık/yara skatrisleri, deri lekeleri ve döğmeler, erkek ise sünnet, kadın ise kızlık zarı, doğum bulguları, ekstremite özellikleri (kısalık, fazlalık, eksiklikler gibi) ve anomaliler tıbbi kimliğin tanımlanmasında ayrıntılı olarak incelenmesi gereken fizik özelliklerdir.
Kimlik Tespitinde Kullanılan Yöntemler:
1. Kimlik Belgeleri : Adli kimlik bilgileri ile birlikte çoğu kez kişiye ait fotoğrafı da içeren belgelerdir(Nüfus kağıdı, pasaport, sürücü belgesi gibi). Bunlar, kimliği konusunda bilgi veremeyecek durumdaki kişilerde (koma, amnezi, akıl hastalıkları, dil sorunları vb.) ve ölülerin üzerlerinde bulunduklarında önemlidir. Adli olayların bazılarında bu tür belgelerin sahteleriyle karşılaşılmaktadır.
2. Kimlik Tanıklığı : Canlı yada ölü bir kişinin kimliği konusunda bilgi toplanmasıdır. Bu yöntemdeki en önemli olan unsur doğru bilgileri verecek olan tanıktır.
3. Özel (Kişisel) Eşyalar : Canlı kişilerin belirlenmesinde önemsizdir. Ölülerin üzerindeki giysi, protez ve takılar büyük önem taşır. Özellikle birden fazla kişinin öldüğü kazalarda, yüz ve vücut özellikleri bozulan kişilerin üzerindeki gözlük, işitme cihazı, diş protezleri, kol bacak protezleri ile üzerlerinde isim yazan yüzük ve bilezikler kimlik tespitinde oldukça yararlıdır.
4. Fotoğraf Karşılaştırması : Suçluların belirlenmesi amacıyla kullanıldığında, çoğu kez bankalar ve ticaret merkezlerinde bulunan video sistemlerindeki kayıtların eldeki fotoğraflarla karşılaştırılması ilkesine dayanır.Ayrıca,geliştirilen fotoantropometri ve fotoğrafik video superimpozisyon yöntemleriyle ,iskeletlerin kafatası ile kayıp kişilerin fotoğrafı çakıştırılarak kimlik tespiti yapılabilmektedir.
5. Parmak İzleri : Bu izlerin değişmez oldukları çok eski zamanlardan beri bilinmektedir.Parmak uçlarında “papilla”adı verilen deri kıvrımları üzerinde ter ve yağ bezlerine ait delikler bulunur.Buralardan yapılan salgı sonucu dokunulan yerde parmak izi oluşur.Papillalar anne karnında altıncı aya doğru oluşurlar ve hayatın sonuna kadar değişmeden kalırlar.İlmik,kavis,karışık ve helezon olmak üzere dört grup parmak izi vardır.
6. Fasial Rekonstrüksiyon : İleri derecede çürümüş ya da iskeletleşmiş olan cesetlerde, kafatası ve yüz yumuşak dokularının yeniden oluşturulması ilkesine dayanır. Öncelikle, kafatasından ve varsa diğer kemiklerin yardımıyla yaş ve cinsiyet saptanır. İkinci aşamada eldeki kafatasının kalıpları alınır ve kopyaları hazırlanır. Önceden bilinen ölçülere göre yumuşak doku (gözler, dudaklar, burun vb.) rekonstrüksiyonu yapılır. Ayrıntıları tamamlanarak son biçimi verilen örneğin önden ve yandan fotoğrafları çekilir ve bu fotoğraflar kayıp kişilerin fotoğraflarıyla karşılaştırılır.
7. Adli Antropoloji Çalışmaları : Genellikle ileri derecede çürümüş ya da iskeletleşmiş cesetlerin kimlik tespitinde kullanılan yöntemlerdir.
8. Dişler : “Adli Odontoloji” başlı başına bir bilim dalıdır.Adli odontoloji, özellikle kurbanların dişle ilgili kayıtlarının elde olduğu durumlarda, uçak kazası ve benzeri kitle facialarında, kimlik tespitinin önemli bir bölümüdür. Bu olaylarda yolcu listesine göre kayıtlar çıkartılır ve çene bulguları, çekilen dişler, dolgular, kronlar, çürükler ve diş plakları gibi bilgiler karşılaştırılır. Cinayet ya da kayıplar gibi tek kişiyi ilgilendiren olaylarda da aynı teknik kullanılır. Dişten kimlik tespitinin en büyük avantajı dişlerin vücuttaki en sert ve dirençli doku olması ve tam dekompozisyon durumlarında hatta (ölü yakılması hariç) en ciddi yangınlarda bile bozulmadan kalmasıdır. Dişler ayrıca cinsiyet, ırk ve bazen meslekle ilgili bilgiler de verebilir.
9. Eritrosit Antijenleri ve DNA Çalışmaları : Burada incelenen materyal tam bir iskelet, bir kemik parçası, kan lekesi, vücut sıvılarına ait lekeler, saç ya da vücut kılları olabilir. DNA düzeyinde genetik incelemeler Adli Hemogenetik Merkezleri’nde yapılmaktadır. Analizlerde; yalnız kan, kan lekesi, sperm, idrar, tükürükten değil, kıl, diş ve kemiklerden de DNA elde edilmektedir. Bu biçimde suçluların kimliği , olay yerlerinden toplanan biyolojik kalıntılardan ya da cinsel saldırıya uğramış bir kadının vajinal ya da anal bölgesinden alınan örneklerden veya tırnağın altında kalmış doku parçalarından DNA elde edilerek saptanmaktadır. DNA profili elde etmek üzere olay yerinden, mağdur ya da mağdurlardan ayrıca sanık ya da sanıklardan biyolojik örnekler alınır. Bu örneklerden DNA ayrıştırılır, saflaştırılır ve DNA molekülü üzerindeki bazı bölgeler binlerce kez çoğaltıldıktan sonra görünürleştirilir. Ortaya çıkan bantlar bilgisayar aracılığı ile değerlendirilir. Bir başka deyişle, eğer kuşkulunun tek yumurta ikizi yok ise, yeryüzünde aynı DNA profiline sahip ikinci bir kişi bulunamayacağından, olayın faili, kuşkulu kişidir.
Kimliği Bilinmeyen Cesetlerin Kimliklerinin Saptanmasına Yönelik Çalışmalar:
*Kısa süre önce ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze cesetlerde,
*Çeşitli kazalar ve doğal afetler yada yangın gibi toplu büyük yaralanmalarda,
*Kişinin tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara uğradığı durumlarda,
*İleri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı özelliklerinin ayırt edilemeyeceği durumlarda,
*Cesedin iskelet halini aldığı durumlarda, kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun saptanmasına yönelik çabalardır.
Kimliklendirmede Dikkat Edilecek Noktalar :
1. Giysilerin incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not edilmeli ve savcıya teslim edilmelidir.
2. Yüzün tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir.
3. Parmak izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır.
4. Vücut yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile tanımlanmalıdır.
5. Boy uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun kemikleri ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli noktalarından yapılan ölçümler ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap edilmeye çalışılmaktadır.
6. Yaklaşık yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen gelişme durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir.
7. Cinsiyet; sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası ve pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir.
8. Kişiye özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler, amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir.
9. Hastalıklarına ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler, abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler için örnek alınmalıdır.
10. Serolojik incelemeler; cesedin kimliklendirilebilmesi için kan ve vücut sıvılarından örnekler alınarak serolojik incelemelerle kan grupları, eritrosit enzimleri, doku tiplendirilmesi ve DNA analizlerinin yapılması sağlanmaya çalışılmalıdır.
11. Her koşuldaki cesedin kimliğinin saptanmasının konuyu yeterince bilmeyenlerce basit gibi görünmesine karşın Adli Bilimlerin tüm dallarının bilgisi ile çözümlenmesi gerekecek kadar komplike bir konu olduğu hatırdan çıkarılmamalı, bu konuya özen gösterilmelidir.
ADLİ TIP Ders Notları - 3
3. DOĞAL SEBEPLİ ANİ, BEKLENMEDİK VE ŞÜPHELİ ÖLÜMLER
Bilinen bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır.
Ani ölüm : Var olan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir zamanda ölmesidir.
Beklenmedik ölüm : Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir.
Şüpheli ölüm : Bilinen bir hastalığı olmayan yada bilinen hastalığı öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır.
Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Bu tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;
1.Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,
2.Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
3.Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
4.Entoksikasyonlardır.
Böylesine geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;
1.Dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,
2.Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,
3.Dikkatli Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.
Bu tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:
I) Natürel nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside hayatın devamına kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)
b.Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın devamına da izin verebilecek ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler hastalık v.b.).
II) Natürel olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı herniasyon v.b).
b.Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan lezyonların saptandığı olgular (M.Spinalis kesileri v.b).
III) Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular saptanmayan olgular.
b.Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.
Ani, beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Çünkü kesin ölüm nedeninin saptanması olayın orijini ve diğer özelliklerini de etkileyecektir. Bu tür ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır. Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside diseksiyon sırasında makroskobik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek mutlaka zeminde var olabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir. Aniden ölen bir kişinin beyninde makroskobik ve mikroskobik olarak kortikal atrofi saptanmasının yorumu anamnezden elde edilen bilgilere göre farklılık gösterecektir. Kafa travması sonrası uzun süreli bilinç kaybını takiben sekellerle yaşayan bir kişi ile psikiyatrik tedavisi sırasında uzun yıllardır kortikal atrofi yaptığı bilinen bir ilaçla tedavi olan kişinin bulgusunun yorumu farklı olacaktır. Sol ventrikül myokardında geniş alanlarda eski myokard enfarktüsü tamir dokuları saptanan koroner arteriosklerotik hastalığı olan bir kişinin postmortem toksikolojik incelemelerinde tarım koruma ilacı olarak kullanılan bir kimyasalın da ayırt edilmiş olması olayın türünü çok değiştirecektir. Aynı kişi bir gün önce meyva ağaçlarına sırt çantası ile ilaç sıkan bir çiftçi ise bulgunun anlamı farklı olacak, bu kişi büyük bir şehirde bir firmada yönetici olarak çalışıyor ise anlamı farklı olacaktır.
Tüm aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması, var olan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.
Ölüm nedenleri hakkında yapılan pek çok çalışmada klinik olarak öngörülen ölüm sebebi ile otopsi ile ortaya konan ölüm sebepleri arasında % 25-60 farklılık olduğu saptanmıştır. Bu durum klinik verilerin çok iyi değerlendirildiği hastahane ölümleri için de geçerlidir. Bu yüzden tüm şüpheli ölümlere otopsi yapılmalıdır.
DOĞAL SEBEPLİ ANİ, BEKLENMEDİK VE ŞÜPHELİ ÖLÜM NEDENLERİ
DOLAŞIM SİSTEMİ HASTALIKLARI :
• Dünya Sağlık Örgütü'nün istatistiklerine göre, dünyadaki tüm ölüm olaylarında kalp-damar hastalıkları ilk sırayı almaktadır.
• Doğal sebeplerle ortaya çıkan ölüm çok hızlı ise veya çok ani ise sebebi büyük oranda kardiyovaskülerdir.
A. Koroner Arter Hastalığı ;
1.Koroner yetmezlik
2.Atherom Komplikasyonları
3.Koroner Trombozis
4.Myokard Enfaktüsü
5.Myokard Rüptürü
6.Myokardial Fibrozis
B. Hipertansif Kalp Hastalığı
C. Aort Stenozu
D. Senil Myokard Dejenerasyonu
E. Primer Myokard Hastalıkları
F. Damar Hastalıkları;
1.Aortun Atheromatöz Anevrizmaları
2.Dissekan Aort Anevrizması
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Beyin Tümörleri ve Beyin Abseleri
B. Beyin Kanamaları
C. Beyin Embolileri
D. Beyin Trombozu
E. Menenjial Kanamalar
F. Epilepsi
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Bronşial Astım
B. Glottis Ödemi
C. Larinks Tümörleri
D. Bronkopnömoni
E. Pulmoner Ödem
F. Pulmoner Embolizm
SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Özefagus Varisleri
B. Mide ve Duodenum Ülserleri
C. İleus
D. Peritonit
E. Karaciğer Abseleri (Kist Hidatik Rüptürü)
F. Akut Hemorajik Pankreatitler
G. Dalak Rüptürü
GEBELİKLE İLGİLİ ANİ ÖLÜMLER
A. Dış Gebelik Rüptürü
B. Plasentanın Yerleşme Anomalisi (Plasenta Previa)
C. Plasentanın Yapışma Anomalileri (Plasenta İnkreta, Akreta, Perkreta)
D. Uterus Rüptürü
E. Uterus Atonisi
F. Eklampsi
G. Kriminal Abortus
Dolaşım Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler :
Atheroskleroz insidansında coğrafik farklılıklar olsa da çoğu (ABÖ) ani-beklenmedik ölüm kardiyovasküler sistemdeki bir lezyona bağlıdır ve ABÖ esas sebebi kalbin kendisindedir. En sık görülen lezyonlar aşağıda sıralanmıştır.
A-Koroner Arter Hastalığı :
Koroner arter ağacının atheroma ile stenozisi çok yaygındır. Bunun tehlikesi azalan kan akımın farklı mekanizmalarla ani ölüme sebep olmasıdır.
1.Koroner Yetmezlik Bu durum özellikle egzersiz ve adrenalin cevabı uyaran kızgınlık ve emosyon gibi ani stress hallerinde ortaya çıkabilir. İskemi myokard infarktüsü oluşturacak ciddiyette olmayabilir ancak ritm anormalliği riski artabilir.
2.Atherom Komplikasyonları:.
3.Koroner Thrombosis:
4.Myokard Enfarktüsü (MI): Koroner arterde ciddi stenoz ya da tam tıkanma olduğunda, eğer kollateral dolaşım yetersiz ise MI oluşur. Her trombüs ya da tam tıkanma eğer kalp kası başka yollardan kanlanmasına devam ediyorsa infakt oluşturmaz. Fakat ana yollardan biri % 70 ve daha fazla tıkanmışsa infarkt sıklıkla oluşur.
Eğer enfakt büyük ise kardiak fonksiyonları pompa görevini yapamadığından azaltır. Ölü kaslar kasılamayacağından ya da iskemik kaslar elektrik uyarımına cevap vermediğinden bu durum oluşur.Ani ölüm yapan infakt otopside gözle görülmez. Koroner tıkanıklık ve MI’dan en erken 8 saat sonra gözle görülen değişiklikler saptanabilir. Infaktüs bölgesi hafif şiş, yumuşak ve çevresi hiperemiktir. MI’dan 12-24 saat sonra ölüm oluşmuşsa infaktüs bölgesi hafif şiş, soluk sarımtırak renkte çevresi hiperemik bir halka şeklinde sınırlıdır. Infarktüsten sonra 3-4 hafta yaşayanlarda enfarkt alanı pembe-sarı bir granülasyon dokusu gösterir. Krizden 2-3 ay sonra infarktüs yerinde kollagen liflerin çoğalması ile beyaz sedefsi renkte bir skatris dokusu meydana gelir.
5.Myokard Rüptürü: Infarkt oluşumundan en erken 2-3 gün sonra nekrotik dokunun yumuşamasıyla ortaya çıkar.
6.Myokardial Fibrozis: Myokard enfarktüsü iyileşirken myokard lifleri çoğalamayacağından fibroz gelişir. Endokardda, ventrikül duvarında veya semptumdaki geniş plaklar kalp fonksiyonlarını veya iletim sistemini bozabilir. Sol ventrikülün serbest duvarındaki geniş fibrostik alan daha sonra yumuşayarak sistolik basıncın etkisiyle kardiak anevrizma oluşturur ve perikarda fıtıklaşır ve pıhtı ile dolar.
B-Hipertansif Kalp Hastalığı :
Bu durum sol ventrikül hipertrofisine bağlı olarak ani ölüm yapabilir. HT’ da kalp artan basıncın yükünü karşılamak için daha fazla çalışır, üst sınırı 360 gr. olan kalp 600 gr. üzerine çıkacak kadar hipertrofiye olur. Artan kas hacmi nedeniyle koronerler sağlıklı olsa bile kalp beslenmesinde yetmezlik gelişir. Atherom oluşumu sıklıkla HT’la ilişkilidir bu da kan akımını azaltır.
C-Aort Stenozu:
HT. benzer. Kalp ağırlığı 700-1000 gr. çıkabilir. Sebep sıklıkla aort kapağının kalsifik stenozudur. Klasik olarak 60 yaş üzeri erkeklerde gözlenir. HT dan farklı olarak bu hastalarda koroner ostialarda dar kapak sebebiyle perfüzyon basıncının düşük olmasıdır. Bu tür hastalarda ani ölüm sıktır.
D-Senil Myokard Dejenerasyonu:
Pek çok hayvan türlerinde başka hastalık olmadığında ömrü myokardın durumunu belirler.
Senil kalp küçüktür, yüzeyel venler kıvrımlı ve myokard yumuşak ve kahverengidir (lipofuksin birikimi). Pek çok yaşlı ani ölümünde koroner arterler sağlıklı ve iskemi bulgusu yokken klinisyenlerce yanlış olarak koroner hastalık tanısı konur.
E-Primer Myokard Hastalıkları :
Dejeneratif durumlardan daha az sıklıktadır. Virüs, influenza ve difteri gibi pek çok infeksiyonda myokardit ortaya çıkabilir.
Kardiyomyopatiler de büyük bir kalp belirli histolojik anormallikler gösterir. Hypertrofik ve konjestif tipleri vardır. Ani beklenmedik ölümle ilişkili olabilir.
F-Damar Hastalıkları :
Damarlarda ani ölümle ilişkili en yaygın lezyon anevrizmalardır.
Aortun Atheromatöz Anevrizması : Aort duvarının atheroskleroza bağlı olarak harabiyete uğraması sonucu geniş anevrizmalar ortaya çıkabilir. Hemen her bölümde olabilir ancak en sık abdominal segmenttedir. Vakalar genelde yaşlı ve daha sık olarak erkektir. Damar duvarı elastik dokuların destrüksiyonu sonucu incelir ve iç kısmı ülseredir, sıklıkla kalsifiye ve içi kısmen eski trombüsle doludur. Bir çok anevrizma salim kalır ve otopside rastlantısal olarak bulunur, bir kısmı ise yaş ve tansiyon yüksekse rüptüre olur. Vaktinde yakalanırsa tedavi cerrahidir fakat pek çoğu yardım edilene kadar ölür. Retroperitoneal alanlara özellikle böbrek çevresine masif kanama olur, bu bazen retroperitondan rüptüre olur ve hemoperikardium oluşur.
Dissekan Aort Anevrizması : Aort duvarında medionekroz sonucu, duvarın santral tabakalarında biriken kan; damarı rüptüre edebilir, sıklıkla atheromatöz femoral dallarda, en çok da çıkışta perikardial sak’a yırtılır, sonuçta hemoperikardium ve kardiak tamponad oluşturarak ölüme yol açabilir. Aort dissekan anevrizması ağrısının olası en kötü ağrı olduğu söylenir.
Merkezi Sinir Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler :
Beyin tümörleri ve beyin apseleri : Kafa içinde yer kaplayan tümör, kist ve apse gibi oluşumlar yavaş yavaş oluştuklarından ön belirtiler gösterirler. Baş ağrısı, bulantı, kusma ve görme bozuklukları bu hastalıkların tanısına yardım eder. Bazen açık bir belirti vermez ve önemsiz bir nedenle beklenmedik bir ölüme yol açabilirler.
Beyin Kanamaları : Arterioskleroz, hipertansiyon, anevrizmalar, hemorajik diatez ve enfeksiyon hastalıkları etkisiyle meydana gelir. Damarlarda tıkanmalar, tümör ve beyin apseleri de kanama yapabilir. Beyin kanamaları yaşlılarda arterioskleroz, hipertansiyon gençlerde ise anevrizmaların yırtılması sonucunda meydana gelmektedir. Beyin kanamaları ansızın ölüm ve çabuk ölümlere yol açabileceği gibi afazi ve felçler yaparak tanı olanağı sağlanır ise ani ölümler konusu dışında kalır.
Beyin Embolileri : Dolaşıma karışan trombüsler, hava ve yağ embolileri beyin damarlarını tıkayabilir. Embolinin yerine ve tıkanan damarın çapına göre ansızın, çabuk ölüm olabilir.
Beyin Trombozu : Damarlarda, arterioskleroz, sifiliz, diabet, enfeksiyon hastalıkları ve toksik etkilerle trombozlar oluşur. Anemi, gebelik, doğum ve lober pnomoni gibi hemostazın hızlandığı durumlarda tromboz daha çabuk oluşur. Beyin trombozları yavaş meydana gelir. Damarlarda tıkanma meydana gelmeden önce ön belirtiler görülür. Bazen büyük bir damarın tıkanması sonucu ansızın ölüm ve çabuk ölüm meydana gelebilir.
Epilepsi : Seyrek gelen, atipik geçen nöbetler nedeni ile epilepsi hastası olduğu bilinmeyen bir kimsenin ani ölümü de adli tıbba konu oluşturur. Status epilepticus sırasında kasların ve özellikle diyafragmanın kontraksiyonu uzun sürerse asfiksiden ölüm olur.
Solunum Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler
Glottis Ödemi : Vokal kordların çevresinde, enfeksiyon yada allerjik nedenlerle oluşan ödemler asfiksili ölüme yol açar. Glottis ödemi aniden meydana gelirse ansızın ölüm ve çabuk ölüm yapabilir.
Larinks Tümörleri : Ses kısıklığı, yutkunma güçlüğü ve ağrı gibi belirtilerle uzun sürersede bazen ani bir tıkanma ile beklenmedik bir anda ölüme neden olur.
Bronkopnomoni : Yüksek ateş, göğüs ağrıları, solunum zorluğu ve öksürük gibi belirtiler verirse de bazen hafif seyreder ve aşikar belirtiler göstermez. Kalp ve dolaşım yetmezliği oluşur. Solunum zorluğu ve kollaps sonucunda hasta ölür.
Akciğer Ödemi : Kalp ve böbrek hastalıkları, enfeksiyonlar, allerjik hastalıkların gidişi sırasında akciğer ödemi oluşarak kısa bir süre sonra ölüme neden olabilir. Öksürük, nefes darlığı, siyanoz gibi belirtilerle tanısı kolay ise de çabuk ilerleyen ve kısa zaman içinde öldüren akciğer ödemleri de tanımlanmıştır.
Akciğer Embolisi : Trombüs, yağ ve hava embolileri akciğer damarlarını tıkayabilir. Arterin tıkanması kısa zamanda ölümle sonuçlanır. Otopside akciğerdeki enfarktüs bölgesi koni biçiminde ve kesitlerde üçgen şeklinde, soluk yada pembe renktedir. Damarların diseksiyonu ile damarı tıkayan trombüs ortaya çıkarılır.
Sindirim Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler
Özefagus varisleri, mide-duodenum ülserleri, mide kanseri, bağırsaklarda ülser yapan tifo, dizanteri, tüberküloz gibi hastalıklar gizli kalmışsa beklenmedik bir zamanda ülserlerin perforasyonu sonucu kanamalar, peritonit ve ansızın ölümler meydana gelebilir. Karın içinde oluşan iltihaplar, kanamalar, travmatik lezyonlar, ameliyatlardan sonra oluşan yapışıklıklar uzun süre hiçbir belirti vermeden kalabilir. Beklenmedik bir anda bağırsak torsiyonları, strangulasyon, invajinasyon sonucunda ani ölümler oluşur. Apendiks perforasyonu sonucu beklenmedik bir anda ölüm meydana gelebilir. Karaciğer sirozu, apseleri, kistik hastalıkları, akut hemorajik pankreatit ani ölüm nedeni olabilir. Hastalık sonucunda büyümüş olan bir dalak kendiliğinden yada şiddetli olmayan bir travma sonucunda perfore olarak ölüm meydana getirebilir.
Gebelikle İlgili Ani Ölümler
Ektopik gebelik rüptürü
Plasenta yerleşme anomalileri : Plasenta previa, plasenta dekolmanı kanama sonucu ani ölüme neden olabilirler.
Plasenta yapışma anomalileri : Plasenta villuslarının uterus duvarına normalden fazla invaze olması sonucunda plasenta inkreata, akreata, perkreata durumları meydana gelir. Bu tür plasentalar doğumdan sonra kolay ayrılmazlar. Plasentanın kısmen ayrılması ve içerde bir parçanın kalması sonucu fazla kanama ve ölüm meydana gelebilir.
Uterus rüptürü : Doğum kanalının darlığı, makrozomi, sefalopelvik uyumsuzluk gibi durumlarda doğum travayı sırasında uterus yırtılabilir. Zamanında müdahale edilmediğinde kanama sonucu ölüm meydana gelir.
Eklampsi : Eklampsi krizi sırasında hastada konvülzyonlar, koma ve ölüm meydana gelebilir.
Akut Nörojenik Kardiovasküler Yetmezlik Sendromu :
Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile sirkülasyonu arttırdığı, myokardın kontraktibilite ve irritabilitesini arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta kardiak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda gösterilmiştir.
Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası, periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun yavaşlamasına, myokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına, vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün değildir. Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan değildir. Ayrıca masum bir tanıda değildir. Yukarıda sayılan stimulusları uygulayan kişinin öldürme kasdi olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını, hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır. Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.
İleri teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.
Anaflaktik Ölümler
Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır.
Anaflaktik ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması gereklidir.
Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen, şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir.
Anaflaksi iddiası olan ölümlerde ;
1.İyi bir anamnez ve öykü alınmalı,
2.Varsa kullanılan madde örneklenmeli,
3.Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse sağıtımda bulunan hekim ya da hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir.
4.Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir.
5.İç muayenede, sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı,
6.Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (bkz. otopsi tekniği) örnekler alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir.
7.Otopsi raporu sonucu ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır.
Anaflaktik ölüm olduğu iddiası ya da şüphesi olan olgularda, yukarıda sıralananların bir sentezi ile tanı konulabilinir. Ancak, allerjen spektrumunun çok geniş olması, özellikle gelişen sekonder fenomenlerin ayırdedilemediği hallerde ve tanı için gerekli koşullardan herhangi birisinin eksikliğinde tanıya ulaşmak da olası olmamaktadır. Anaflaktik ölümlerde tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan kaçınmalıdır.
Anestetik Ölümler
Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi, operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir. Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler.
Anestezik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.
1.Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar,
2.Mekanik hata ve yetersizlikler,
3.Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.
Operasyon sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist yada anestezi ekibi olacaktır. Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi pratisyen hekimlerce yapılamaz. Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır.
1.Cerrahi girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış rıza belgesi alınmışmıdır?
2.Cerrahi girişim endikasyonu kriterleri nelerdir.
3.Hastaya cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuar araştırmaları ve bulguları.
4.Cerrahi girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.
5.Cerrahi girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.
6.Uygulanan anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.
7.Cerrahi girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
8.Anestezi tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
9.Olası acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.
10.Resüsitasyon için yapılanlar.
Otopsi Bulguları:
Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.
Bilinen bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır.
Ani ölüm : Var olan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir zamanda ölmesidir.
Beklenmedik ölüm : Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir.
Şüpheli ölüm : Bilinen bir hastalığı olmayan yada bilinen hastalığı öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır.
Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Bu tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;
1.Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,
2.Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
3.Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
4.Entoksikasyonlardır.
Böylesine geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;
1.Dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,
2.Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,
3.Dikkatli Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.
Bu tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:
I) Natürel nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside hayatın devamına kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)
b.Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın devamına da izin verebilecek ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler hastalık v.b.).
II) Natürel olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı herniasyon v.b).
b.Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan lezyonların saptandığı olgular (M.Spinalis kesileri v.b).
III) Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular saptanmayan olgular.
b.Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.
Ani, beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Çünkü kesin ölüm nedeninin saptanması olayın orijini ve diğer özelliklerini de etkileyecektir. Bu tür ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır. Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside diseksiyon sırasında makroskobik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek mutlaka zeminde var olabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir. Aniden ölen bir kişinin beyninde makroskobik ve mikroskobik olarak kortikal atrofi saptanmasının yorumu anamnezden elde edilen bilgilere göre farklılık gösterecektir. Kafa travması sonrası uzun süreli bilinç kaybını takiben sekellerle yaşayan bir kişi ile psikiyatrik tedavisi sırasında uzun yıllardır kortikal atrofi yaptığı bilinen bir ilaçla tedavi olan kişinin bulgusunun yorumu farklı olacaktır. Sol ventrikül myokardında geniş alanlarda eski myokard enfarktüsü tamir dokuları saptanan koroner arteriosklerotik hastalığı olan bir kişinin postmortem toksikolojik incelemelerinde tarım koruma ilacı olarak kullanılan bir kimyasalın da ayırt edilmiş olması olayın türünü çok değiştirecektir. Aynı kişi bir gün önce meyva ağaçlarına sırt çantası ile ilaç sıkan bir çiftçi ise bulgunun anlamı farklı olacak, bu kişi büyük bir şehirde bir firmada yönetici olarak çalışıyor ise anlamı farklı olacaktır.
Tüm aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması, var olan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.
Ölüm nedenleri hakkında yapılan pek çok çalışmada klinik olarak öngörülen ölüm sebebi ile otopsi ile ortaya konan ölüm sebepleri arasında % 25-60 farklılık olduğu saptanmıştır. Bu durum klinik verilerin çok iyi değerlendirildiği hastahane ölümleri için de geçerlidir. Bu yüzden tüm şüpheli ölümlere otopsi yapılmalıdır.
DOĞAL SEBEPLİ ANİ, BEKLENMEDİK VE ŞÜPHELİ ÖLÜM NEDENLERİ
DOLAŞIM SİSTEMİ HASTALIKLARI :
• Dünya Sağlık Örgütü'nün istatistiklerine göre, dünyadaki tüm ölüm olaylarında kalp-damar hastalıkları ilk sırayı almaktadır.
• Doğal sebeplerle ortaya çıkan ölüm çok hızlı ise veya çok ani ise sebebi büyük oranda kardiyovaskülerdir.
A. Koroner Arter Hastalığı ;
1.Koroner yetmezlik
2.Atherom Komplikasyonları
3.Koroner Trombozis
4.Myokard Enfaktüsü
5.Myokard Rüptürü
6.Myokardial Fibrozis
B. Hipertansif Kalp Hastalığı
C. Aort Stenozu
D. Senil Myokard Dejenerasyonu
E. Primer Myokard Hastalıkları
F. Damar Hastalıkları;
1.Aortun Atheromatöz Anevrizmaları
2.Dissekan Aort Anevrizması
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Beyin Tümörleri ve Beyin Abseleri
B. Beyin Kanamaları
C. Beyin Embolileri
D. Beyin Trombozu
E. Menenjial Kanamalar
F. Epilepsi
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Bronşial Astım
B. Glottis Ödemi
C. Larinks Tümörleri
D. Bronkopnömoni
E. Pulmoner Ödem
F. Pulmoner Embolizm
SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Özefagus Varisleri
B. Mide ve Duodenum Ülserleri
C. İleus
D. Peritonit
E. Karaciğer Abseleri (Kist Hidatik Rüptürü)
F. Akut Hemorajik Pankreatitler
G. Dalak Rüptürü
GEBELİKLE İLGİLİ ANİ ÖLÜMLER
A. Dış Gebelik Rüptürü
B. Plasentanın Yerleşme Anomalisi (Plasenta Previa)
C. Plasentanın Yapışma Anomalileri (Plasenta İnkreta, Akreta, Perkreta)
D. Uterus Rüptürü
E. Uterus Atonisi
F. Eklampsi
G. Kriminal Abortus
Dolaşım Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler :
Atheroskleroz insidansında coğrafik farklılıklar olsa da çoğu (ABÖ) ani-beklenmedik ölüm kardiyovasküler sistemdeki bir lezyona bağlıdır ve ABÖ esas sebebi kalbin kendisindedir. En sık görülen lezyonlar aşağıda sıralanmıştır.
A-Koroner Arter Hastalığı :
Koroner arter ağacının atheroma ile stenozisi çok yaygındır. Bunun tehlikesi azalan kan akımın farklı mekanizmalarla ani ölüme sebep olmasıdır.
1.Koroner Yetmezlik Bu durum özellikle egzersiz ve adrenalin cevabı uyaran kızgınlık ve emosyon gibi ani stress hallerinde ortaya çıkabilir. İskemi myokard infarktüsü oluşturacak ciddiyette olmayabilir ancak ritm anormalliği riski artabilir.
2.Atherom Komplikasyonları:.
3.Koroner Thrombosis:
4.Myokard Enfarktüsü (MI): Koroner arterde ciddi stenoz ya da tam tıkanma olduğunda, eğer kollateral dolaşım yetersiz ise MI oluşur. Her trombüs ya da tam tıkanma eğer kalp kası başka yollardan kanlanmasına devam ediyorsa infakt oluşturmaz. Fakat ana yollardan biri % 70 ve daha fazla tıkanmışsa infarkt sıklıkla oluşur.
Eğer enfakt büyük ise kardiak fonksiyonları pompa görevini yapamadığından azaltır. Ölü kaslar kasılamayacağından ya da iskemik kaslar elektrik uyarımına cevap vermediğinden bu durum oluşur.Ani ölüm yapan infakt otopside gözle görülmez. Koroner tıkanıklık ve MI’dan en erken 8 saat sonra gözle görülen değişiklikler saptanabilir. Infaktüs bölgesi hafif şiş, yumuşak ve çevresi hiperemiktir. MI’dan 12-24 saat sonra ölüm oluşmuşsa infaktüs bölgesi hafif şiş, soluk sarımtırak renkte çevresi hiperemik bir halka şeklinde sınırlıdır. Infarktüsten sonra 3-4 hafta yaşayanlarda enfarkt alanı pembe-sarı bir granülasyon dokusu gösterir. Krizden 2-3 ay sonra infarktüs yerinde kollagen liflerin çoğalması ile beyaz sedefsi renkte bir skatris dokusu meydana gelir.
5.Myokard Rüptürü: Infarkt oluşumundan en erken 2-3 gün sonra nekrotik dokunun yumuşamasıyla ortaya çıkar.
6.Myokardial Fibrozis: Myokard enfarktüsü iyileşirken myokard lifleri çoğalamayacağından fibroz gelişir. Endokardda, ventrikül duvarında veya semptumdaki geniş plaklar kalp fonksiyonlarını veya iletim sistemini bozabilir. Sol ventrikülün serbest duvarındaki geniş fibrostik alan daha sonra yumuşayarak sistolik basıncın etkisiyle kardiak anevrizma oluşturur ve perikarda fıtıklaşır ve pıhtı ile dolar.
B-Hipertansif Kalp Hastalığı :
Bu durum sol ventrikül hipertrofisine bağlı olarak ani ölüm yapabilir. HT’ da kalp artan basıncın yükünü karşılamak için daha fazla çalışır, üst sınırı 360 gr. olan kalp 600 gr. üzerine çıkacak kadar hipertrofiye olur. Artan kas hacmi nedeniyle koronerler sağlıklı olsa bile kalp beslenmesinde yetmezlik gelişir. Atherom oluşumu sıklıkla HT’la ilişkilidir bu da kan akımını azaltır.
C-Aort Stenozu:
HT. benzer. Kalp ağırlığı 700-1000 gr. çıkabilir. Sebep sıklıkla aort kapağının kalsifik stenozudur. Klasik olarak 60 yaş üzeri erkeklerde gözlenir. HT dan farklı olarak bu hastalarda koroner ostialarda dar kapak sebebiyle perfüzyon basıncının düşük olmasıdır. Bu tür hastalarda ani ölüm sıktır.
D-Senil Myokard Dejenerasyonu:
Pek çok hayvan türlerinde başka hastalık olmadığında ömrü myokardın durumunu belirler.
Senil kalp küçüktür, yüzeyel venler kıvrımlı ve myokard yumuşak ve kahverengidir (lipofuksin birikimi). Pek çok yaşlı ani ölümünde koroner arterler sağlıklı ve iskemi bulgusu yokken klinisyenlerce yanlış olarak koroner hastalık tanısı konur.
E-Primer Myokard Hastalıkları :
Dejeneratif durumlardan daha az sıklıktadır. Virüs, influenza ve difteri gibi pek çok infeksiyonda myokardit ortaya çıkabilir.
Kardiyomyopatiler de büyük bir kalp belirli histolojik anormallikler gösterir. Hypertrofik ve konjestif tipleri vardır. Ani beklenmedik ölümle ilişkili olabilir.
F-Damar Hastalıkları :
Damarlarda ani ölümle ilişkili en yaygın lezyon anevrizmalardır.
Aortun Atheromatöz Anevrizması : Aort duvarının atheroskleroza bağlı olarak harabiyete uğraması sonucu geniş anevrizmalar ortaya çıkabilir. Hemen her bölümde olabilir ancak en sık abdominal segmenttedir. Vakalar genelde yaşlı ve daha sık olarak erkektir. Damar duvarı elastik dokuların destrüksiyonu sonucu incelir ve iç kısmı ülseredir, sıklıkla kalsifiye ve içi kısmen eski trombüsle doludur. Bir çok anevrizma salim kalır ve otopside rastlantısal olarak bulunur, bir kısmı ise yaş ve tansiyon yüksekse rüptüre olur. Vaktinde yakalanırsa tedavi cerrahidir fakat pek çoğu yardım edilene kadar ölür. Retroperitoneal alanlara özellikle böbrek çevresine masif kanama olur, bu bazen retroperitondan rüptüre olur ve hemoperikardium oluşur.
Dissekan Aort Anevrizması : Aort duvarında medionekroz sonucu, duvarın santral tabakalarında biriken kan; damarı rüptüre edebilir, sıklıkla atheromatöz femoral dallarda, en çok da çıkışta perikardial sak’a yırtılır, sonuçta hemoperikardium ve kardiak tamponad oluşturarak ölüme yol açabilir. Aort dissekan anevrizması ağrısının olası en kötü ağrı olduğu söylenir.
Merkezi Sinir Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler :
Beyin tümörleri ve beyin apseleri : Kafa içinde yer kaplayan tümör, kist ve apse gibi oluşumlar yavaş yavaş oluştuklarından ön belirtiler gösterirler. Baş ağrısı, bulantı, kusma ve görme bozuklukları bu hastalıkların tanısına yardım eder. Bazen açık bir belirti vermez ve önemsiz bir nedenle beklenmedik bir ölüme yol açabilirler.
Beyin Kanamaları : Arterioskleroz, hipertansiyon, anevrizmalar, hemorajik diatez ve enfeksiyon hastalıkları etkisiyle meydana gelir. Damarlarda tıkanmalar, tümör ve beyin apseleri de kanama yapabilir. Beyin kanamaları yaşlılarda arterioskleroz, hipertansiyon gençlerde ise anevrizmaların yırtılması sonucunda meydana gelmektedir. Beyin kanamaları ansızın ölüm ve çabuk ölümlere yol açabileceği gibi afazi ve felçler yaparak tanı olanağı sağlanır ise ani ölümler konusu dışında kalır.
Beyin Embolileri : Dolaşıma karışan trombüsler, hava ve yağ embolileri beyin damarlarını tıkayabilir. Embolinin yerine ve tıkanan damarın çapına göre ansızın, çabuk ölüm olabilir.
Beyin Trombozu : Damarlarda, arterioskleroz, sifiliz, diabet, enfeksiyon hastalıkları ve toksik etkilerle trombozlar oluşur. Anemi, gebelik, doğum ve lober pnomoni gibi hemostazın hızlandığı durumlarda tromboz daha çabuk oluşur. Beyin trombozları yavaş meydana gelir. Damarlarda tıkanma meydana gelmeden önce ön belirtiler görülür. Bazen büyük bir damarın tıkanması sonucu ansızın ölüm ve çabuk ölüm meydana gelebilir.
Epilepsi : Seyrek gelen, atipik geçen nöbetler nedeni ile epilepsi hastası olduğu bilinmeyen bir kimsenin ani ölümü de adli tıbba konu oluşturur. Status epilepticus sırasında kasların ve özellikle diyafragmanın kontraksiyonu uzun sürerse asfiksiden ölüm olur.
Solunum Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler
Glottis Ödemi : Vokal kordların çevresinde, enfeksiyon yada allerjik nedenlerle oluşan ödemler asfiksili ölüme yol açar. Glottis ödemi aniden meydana gelirse ansızın ölüm ve çabuk ölüm yapabilir.
Larinks Tümörleri : Ses kısıklığı, yutkunma güçlüğü ve ağrı gibi belirtilerle uzun sürersede bazen ani bir tıkanma ile beklenmedik bir anda ölüme neden olur.
Bronkopnomoni : Yüksek ateş, göğüs ağrıları, solunum zorluğu ve öksürük gibi belirtiler verirse de bazen hafif seyreder ve aşikar belirtiler göstermez. Kalp ve dolaşım yetmezliği oluşur. Solunum zorluğu ve kollaps sonucunda hasta ölür.
Akciğer Ödemi : Kalp ve böbrek hastalıkları, enfeksiyonlar, allerjik hastalıkların gidişi sırasında akciğer ödemi oluşarak kısa bir süre sonra ölüme neden olabilir. Öksürük, nefes darlığı, siyanoz gibi belirtilerle tanısı kolay ise de çabuk ilerleyen ve kısa zaman içinde öldüren akciğer ödemleri de tanımlanmıştır.
Akciğer Embolisi : Trombüs, yağ ve hava embolileri akciğer damarlarını tıkayabilir. Arterin tıkanması kısa zamanda ölümle sonuçlanır. Otopside akciğerdeki enfarktüs bölgesi koni biçiminde ve kesitlerde üçgen şeklinde, soluk yada pembe renktedir. Damarların diseksiyonu ile damarı tıkayan trombüs ortaya çıkarılır.
Sindirim Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler
Özefagus varisleri, mide-duodenum ülserleri, mide kanseri, bağırsaklarda ülser yapan tifo, dizanteri, tüberküloz gibi hastalıklar gizli kalmışsa beklenmedik bir zamanda ülserlerin perforasyonu sonucu kanamalar, peritonit ve ansızın ölümler meydana gelebilir. Karın içinde oluşan iltihaplar, kanamalar, travmatik lezyonlar, ameliyatlardan sonra oluşan yapışıklıklar uzun süre hiçbir belirti vermeden kalabilir. Beklenmedik bir anda bağırsak torsiyonları, strangulasyon, invajinasyon sonucunda ani ölümler oluşur. Apendiks perforasyonu sonucu beklenmedik bir anda ölüm meydana gelebilir. Karaciğer sirozu, apseleri, kistik hastalıkları, akut hemorajik pankreatit ani ölüm nedeni olabilir. Hastalık sonucunda büyümüş olan bir dalak kendiliğinden yada şiddetli olmayan bir travma sonucunda perfore olarak ölüm meydana getirebilir.
Gebelikle İlgili Ani Ölümler
Ektopik gebelik rüptürü
Plasenta yerleşme anomalileri : Plasenta previa, plasenta dekolmanı kanama sonucu ani ölüme neden olabilirler.
Plasenta yapışma anomalileri : Plasenta villuslarının uterus duvarına normalden fazla invaze olması sonucunda plasenta inkreata, akreata, perkreata durumları meydana gelir. Bu tür plasentalar doğumdan sonra kolay ayrılmazlar. Plasentanın kısmen ayrılması ve içerde bir parçanın kalması sonucu fazla kanama ve ölüm meydana gelebilir.
Uterus rüptürü : Doğum kanalının darlığı, makrozomi, sefalopelvik uyumsuzluk gibi durumlarda doğum travayı sırasında uterus yırtılabilir. Zamanında müdahale edilmediğinde kanama sonucu ölüm meydana gelir.
Eklampsi : Eklampsi krizi sırasında hastada konvülzyonlar, koma ve ölüm meydana gelebilir.
Akut Nörojenik Kardiovasküler Yetmezlik Sendromu :
Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile sirkülasyonu arttırdığı, myokardın kontraktibilite ve irritabilitesini arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta kardiak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda gösterilmiştir.
Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası, periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun yavaşlamasına, myokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına, vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün değildir. Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan değildir. Ayrıca masum bir tanıda değildir. Yukarıda sayılan stimulusları uygulayan kişinin öldürme kasdi olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını, hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır. Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.
İleri teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.
Anaflaktik Ölümler
Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır.
Anaflaktik ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması gereklidir.
Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen, şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir.
Anaflaksi iddiası olan ölümlerde ;
1.İyi bir anamnez ve öykü alınmalı,
2.Varsa kullanılan madde örneklenmeli,
3.Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse sağıtımda bulunan hekim ya da hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir.
4.Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir.
5.İç muayenede, sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı,
6.Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (bkz. otopsi tekniği) örnekler alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir.
7.Otopsi raporu sonucu ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır.
Anaflaktik ölüm olduğu iddiası ya da şüphesi olan olgularda, yukarıda sıralananların bir sentezi ile tanı konulabilinir. Ancak, allerjen spektrumunun çok geniş olması, özellikle gelişen sekonder fenomenlerin ayırdedilemediği hallerde ve tanı için gerekli koşullardan herhangi birisinin eksikliğinde tanıya ulaşmak da olası olmamaktadır. Anaflaktik ölümlerde tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan kaçınmalıdır.
Anestetik Ölümler
Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi, operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir. Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler.
Anestezik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.
1.Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar,
2.Mekanik hata ve yetersizlikler,
3.Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.
Operasyon sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist yada anestezi ekibi olacaktır. Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi pratisyen hekimlerce yapılamaz. Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır.
1.Cerrahi girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış rıza belgesi alınmışmıdır?
2.Cerrahi girişim endikasyonu kriterleri nelerdir.
3.Hastaya cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuar araştırmaları ve bulguları.
4.Cerrahi girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.
5.Cerrahi girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.
6.Uygulanan anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.
7.Cerrahi girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
8.Anestezi tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
9.Olası acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.
10.Resüsitasyon için yapılanlar.
Otopsi Bulguları:
Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)