12. BABANIN VEYA ANNENİN TESPİTİ, DNA ANALİZLERİ
Türk Medeni Kanununda Soy bağının Kurulması:
Madde 282: Çocuk ile ana arasında soy bağı doğumla kurulur.
Çocuk ile baba arasında soy bağı, ana ile evlilik, tanıma veya hakim hükmüyle kurulur.
Soy bağı ayrıca evlat edinme yoluyla da kurulur.
Madde 284: Soy bağına ilişkin davalarda, aşağıdaki kurallar saklı kalmak kaydıyla hukuk usulü muhakemeleri kanunu uygulanır:
1.Hakim maddi olguları resen araştırır ve kanıtları serbestçe takdir eder.
2.Taraflar ve üçüncü kişiler, soy bağının belirlenmesinde zorunlu olan ve
sağlıkları yönünden tehlike yaratmayan araştırma ve incelemelere rıza göstermekle yükümlüdürler. Davalı, hakimin öngördüğü araştırma ve incelemeye rıza göstermezse, hakim, durum ve koşullara göre bundan beklenen sonucu onun aleyhine doğmuş sayabilir.
Madde 285: Evlilik devam ederken veya evliliğin sona ermesinden başlayarak üç yüz gün içinde doğan çocuğun babası kocadır. Bu süre geçtikten sonra doğan çocuğun kocaya bağlanması, ananın evlilik sırasında gebe kaldığının ispatı ile mümkündür.
Benzerlik Muayeneleri:
1. Baş ve Yüz formu
2. Dudak formu
3. Burun formu
4. Kulak formu
5. Gözün iris tabakası
6. Ağız boşluğu
Kan grup ve subgrupları:
Landsteiner 1900’de ABO kan gruplarını ilk kez tanımladığından beri, farklı yollarla kanı belirleyen diğer birçok kan grubu keşfedildi. Rh, M, N, Kelly, Duffy ve Lewis grupları adli kullanıma sahiptir. Son zamanlarda Gm ve Ge sistemeri gibi protein kompleksleri, haptoglobulinler ve PGM (fosto-gluko-mutaz) gibi kan enzim sistemleri kana kimlik kandırmayı tamamiyle artırdı. Adli amaçlı kullanım için bunlar kesinlikle kalıtım kuralarına uymalıdır, diğer bir deyişle bireyin tüm yaşamı boyunca bunlar sabit kalmalıdır (Bazı gruplar yaşamın ilk devresinde sabit değildir).
Son yıllarda, DNA parmak izi kullanımı bu testlerin bazılarının yerine geçmiştir;
fakat halen bu testler pahalıdır ve dünyanın birçok yerinde bunu yapmak mümkün değildir.
Tablo 1
Grup Eritrositlerde Serumda
Aglütinasyon Aglütinasyon
0 Yok Anti-{A,B birlikte
A A Anti-B (beta)
B B Anti-A (alfa)
AB A ve B Yok
Tüm insanların kanları kendi kan hücrelerinin ya birisi ya diğeri ya da her ikisi ile aglütinasyon vermesi sonucu dört ana grup olan O, A, B veya AB’ den bir tanesinin içine girer. Lattes “Her insanın kesin bir kan grubuna dahil oluşu değişmez bir karakteridir ve ne zamanla ne de bulaşıcı hastalıklarla değişemez” demiştir. Kan tıpkı parmak izi gibi değiştirilemez önemli karakterleri taşır.
Kan Gruplarının Kalıtımı
Kan gruplarının asıl kullanımı babalık tayinindedir. Bazı ülkelerde çocuğun babasının belli bir adam olduğunu savunan kadının iddialarını doğrulamak ya da yalanlamak amacı ile geniş alanda kullanılır. Sıklıkla sözde babadan finansal destek talep eden kadına, mahkeme babalıktan dışlama ya da davanın babanın aleyhine güçlendirilmesi için anne, çocuk ve iddia edilen baba(ların)nın kan testi için karar verebilir.
Bernstein kalıtımın Mendel prensipleri üzerinde özenle çalışarak her bir ebeveynden gelen bir genin kalıtımına bağlı olarak iki ana kural formüle etti:
1.Bir kan grubu geni ana-babanın birinde veya diğerinde (ya da her ikisinde)
varolamadıkça çocukta görülemez.
2.Eğer kişi kan grup geni için homozigotsa (örn.AA), bu özellik bu kişinin tüm
çocuklarında (kız veya erkek) görülmelidir.
Her bir grup aglütinojenin (fenotip) bir tanesi, her bir ebeveynden gelmek üzere çift gen taşır. A grubu homozigot (genotip AA) veya heterozigot ( AO) olabilir. Aynı şey B grubu için de geçerlidir. Bu nedenle, heterozigot AxB’nin çaprazlaması, dört genotip üretebilir.
A fenotipi AA veya AO genotip yapısına sahip olabilir ve benzer şekilde B fenotipi BB veya BO gibi genetiksel olarak ayırt edilebilir.
Her bir birey ebeveynlerinden bir gen taşır ve böylece basit bir fenotip yapısı Tablo 2’de karşılaştırılarak genetik olarak özenle hazırlanabilir.
Tablo 2
Ebeveyn çaprazlama Olası çocuklar Mümkün olamayan
gruplar
OxO
OxA
OxB
AxA
AxB
BxB
2.kural sonucundaki
olasılıklar:
OxAB
AxAB
BxAB
ABxAB O
O,A
O,B
O,A
O,A,B,AB
O,B
A,B
A,B,AB
A,B,AB
A,B,AB A,B,AB
B,AB
A,AB
B,AB
—
A,AB
O,AB
O
O
O
Grup testleri önceden söylendiği gibi asla babalığı kanıtlamaz; ancak dışlayabilir. Kan gruplarının ve diğer faktörlerin tüm alanları kullanılarak, yaklaşık olarak %93 ile yanlışlıkla suçlanan erkek dışlanabilir. Ayrım gücündeki bu artışın çoğu Gm, Gc haptoglobulinler ve kırmızı hücre enzim sistemlerinin kullanımıyla ortaya çıkmıştır.
Tablo 3 Tek bir sistemle dışlama şansının yüzdesi
Eritrosit antijenleri
MNSs
Rh
ABO
Duffy
Kidd
Kell
Luthran
Serum proteinleri
Haptoglobulin (Hp)
Gc
C3
Gm
Eritrosit enzimleri
Eritrosit asit fosfataz (EAP)
Glütamat pirüvat transaminaz (GPT)
Glikoksalaz (Glo)
Fosfoglukomutaz (PGM)
Esteraz D (EsD)
Adenilat kinaz (AK)
Adenozin deaminaz (ADA)
6-Fosfoglukonat dehidrogenaz (6-GPD)
Tüm sistemlerin kullanımıyla total birleşim yüzdesi
Lökosit antijenleri
HLA-A
HLA-B
HLA-C
HLA-DR
HLA-DQ
32.1
28.0
17.6
4.8
4.5
3.3
3.3
17.5
14.5
14.2
6.5
21.0
19.0
18.4
14.5
9.0
4.5
4.5
2.5
93.0
95-99
Şüpheli babalar arasında masum olanların ispatlanması için öncelikle basit testler olan ABO, Rh ve MNS bakılmalı, eğer bu testler masumiyeti ispatlamazsa ilave testler olan Kell, Duffy ve Kidd bakılmalıdır. Buraya kadar olan testlerle masumiyeti %63-72 oranına kadar ispatlamak mümkündür.Eğer hala ispatlanamamışsa diğer testlerle bu oranın %95-99’a çıkması mümkün olabilmektedir.
DNA Analizleri
İngiliz genetikçi Dr.Alec Jeffreys ve arkadaşları 1985’de; insan genomik DNA’sı üzerinde, birçok kez tekrarlanan kısa DNA dizileri bulunduğunu, bunların polimorfik özellik taşıdığını ve Mendel kanunlarına uyarak da nesilden nesile aktarıldığını kanıtlayarak birçok disiplin için bir dönüm noktası oluşturmuştur. Süpermarket ambalajları üzerindeki “bar kodlara” lara benzeyen bir görüntü elde edilmesi ve bunun da parmak izi gibi, kişilere özgü olması sebebiyle bu tekniğe “DNA parmak izi” denilmektedir.
Olasılık olarak, iki kişinin aynı DNA parmak izine sahip olma olasılığı, 30 milyarda bir olarak hesaplanmıştır.Bu da dünya nüfusunun yaklaşık 6 katı demektir.Tek yumurta ikizleri dışında, DNA varyasyonları birbirine benzeyen iki kişinin bulunması olanaksız görülmektedir.Ayrıca herhangi bir canlıya ait tüm hücrelerdeki DNA parmak izi de tamamen birbirinin eşidir.
Günümüzde çekirdekli her hücreden DNA saflaştırılarak incelenebildiğinden, kan, idrar, tükürük, semen, vaginal sıvı, menstürasyon kanı, saç/kıl kökü, koryonik villus ve süt gibi, biyolojik örneklerin her birinden DNA tiplemesi yapılabilmektedir.Ancak en tercih edilen materyal kandır.İnceleme için en az 5 ml (tercihen 15 ml) kan alınır. Eğer laboratuar çalışmasında bir gecikme söz konusu ise alınan kan plastik tüpte –20 derecede dondurulmalıdır.
DNA incelemeleri ile babalık tayininde, kan grupları yöntemleriyle olası dışlamadan daha fazla pozitif tespit yapılabilir. Bar-kodlardaki her bir bantın bir yarısı anneden, diğeri babadan gelmelidir. Tayinde kodlama anneden, babadan veya olası babadan yapılır. Çocuğun profilindeki bantlar önce anneninki ile karşılaştırılır. Geriye kalan bantların hepsi olası babadan gelmelidir. Eğer herhangi bir çelişki varsa o adam baba olamaz.
DNA İnceleme Yöntemleri:
1.Ekstraksiyon Aşaması
2.Optik Dansite Ölçümü
3.PCR ile çoğaltım
4.Agaroz Jel Elektroforezi
6 Temmuz 2011 Çarşamba
ADLİ TIP Ders Notları - 11
11. ÇOCUK İSTİSMARI VE ÇOCUK ÖLDÜRME
Çocuk İstismarı
Çocuğun, büyüme ve gelişimini olumsuz yönde etkileyen her türlü davranış, çocuk istismarıdır. Her yaş grubunda gözlenmekle birlikte, ölümle sonuçlanma genelde 3 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir.
Çocuk istismarı 4 ana grupta incelenir:
1. Fiziksel istismar
2. Cinsel istismar
3. Duygusal istismar
4. İhmal
1.Fiziksel istismar; Fiziksel istismar, çocuğun kaza dışı yaralanmasıdır. En yaygın rastlanılan ve belirlenmesi en kolay olan istismar tipidir. En sık görülen şekli de dayaktır. Bir tokattan çeşitli aletler kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fiziksel istismar gerçekleşebilir. Özellikle cilt ve iskelet sistemi etkilenir.
Fiziksel istismar olgularında anamnez ; Olayların büyük çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir. Getirilme sebebi ise çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur kalmasıdır.
Anamnezde , fiziksel istismarı düşündürmesi gereken bulgular şunlardır ;
1.Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme
2.Alınan anamnezin çelişkili olması, kaza hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması
3.Fiziksel bulgulara uymayan anamnez verilmesi
4.Anne babanın şüpheli tutumu
5.Çocuktan alınan farklı öykü
Fizik Muayene bulguları :
1.Vücudun değişik bölgelerinde iyileşme evreleri ( renkleri ) farklı ekimozlar bulunması,
2.Sigara yanıkları,ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar,
3.Gözde ; vitreus kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi lezyonlar,
4.Isırık izleri,
5.Dudaklar ve frenulumda, yırtık ve ekimozlar,
6.Kafatası kırığı ile birlikte olan ya da olmayan subdural hematom,
7.Cezalandırmayı gösteren tipik bulguların olması. (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar, altını ıslatan çocukları cezalandırmayı gösterebilir.)
Radyolojik Bulgular :
1.Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırık görülmesi
2.Kostalarda, paravertebral alanda çoklu kallus formasyonu
3.Metafizyel - spiral kırıklar dahil diafiz kırığı
4.Transvers kırıklar doğrudan vurmanın, spiral kırıklar torsiyonunun (bükmenin) bulgularıdır
En sık ölüm nedeni, kafa yaralanmaları olup aynı zamanda yaralanmaların en sık görüldüğü bölgelerdir. İkinci sırada karın içi organ yaralanmaları ( Karaciğer ve dalak rüptürü ) gelmektedir.
Çocuk fiziksel istismarı ve çocukluk çağı kazaları birbirine karışabilir. Bu nedenle hekim, ayırıcı tanıda dikkatli ve duyarlı olmalı, istismar kuşkusunu göz ardı etmemelidir. İstismar olduğuna karar verilebilen olgularda adli rapor düzenleyerek olay adli makamlara ihbar edilmelidir.
2.Cinsel İstismar; Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Başka bir deyişle, bir çocuğun bir yetişkin tarafından cinsel doyum için kullanılması, cinsel istismardır. Bu durum, seksi konuşma, teşhir ve röntgencilik gibi temas içermeyen istismar türlerinden; cinsel dokunma, oral-genital seks, interfemoral ilişki, seksüel penetrasyon ve cinsel sömürüye kadar uzanan çok geniş bir yelpazedeki tüm davranışları kapsamaktadır.
Çocuğun cinsel istismarı, ceza yasamıza göre bir suçtur. Bu suç, Türk Ceza Yasasının 103. maddesinde “Çocukların cinsel istismarı” başlıklı bir madde halinde tanımlanmıştır.
Buna göre;
a. Onbeş yaşını tamamlamamış çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b. Onbeş yaşını tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
c. Onbeş yaşını tamamlamış, algılama yeteneği gelişmiş ve fakat on sekiz yaşını tamamlamamış çocuklara karşı cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, çocuğun cinsel istismarı olarak değerlendirilmektedir.
Bu suçu işleyenlere uygulanacak cezalar ise; suçu işleyen kişi ve işleme şekli dışında sonuçta mağdurun beden veya ruh sağlığındaki bozulmaya göre, üç yıldan ağırlaştırılmış müebbet hapse kadar değişebilmektedir.
Çocuk cinsel istismarı ile ilgili birçok olguya rastlanmasına rağmen hekimlerin bu olguları saptama ve bildirmede yeterli derecede etkili olamadıkları gözlenmektedir. Bu durumun nedeni olarak ise hekimlerin, tanı koyma ve raporlamadaki bilgi eksikliği ve isteksizliği gösterilmektedir. Oysa ki, bir çocuğun cinsel istismarı özellikle kısa ve uzun dönemli etkileri açısından önemli bir konu olup tıbbi destek gerektirir. Ayrıca, Yeni Ceza Yasamız görevi sırasında bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen durumu yetkili makamlara bildirmeyen sağlık mesleği mensubu hakkında cezai sorumluluk öngörmektedir (TCK Mad.280).
Tüm bu nedenlerle; gerek istismara uğrayan çocuğun yararı, gerekse yasal sorumlulukları gereği hekim, istismara uğradığı iddia edilen çocuktan öncelikle ön yargıdan uzak ve yönlendirici olmayan sorular ile öykü almalı, daha sonra örnek alımı ve görüntüleme işlemlerini de içeren bir fizik muayene yapmalı, ilgili bölümlerin görüşüne başvurmalı, ardından aldığı örneklerin incelemenin yapılacağı laboratuara uygun şekilde ulaşmasını sağlayıcı tedbirleri aldıktan sonra durumu yetkili makamlara rapor ile bildirmelidir.
Çocuk cinsel istismarı her yaş grubunda rastlanmakla birlikte en sık 6-10 yaş arasında görülmektedir.İstismara uğramada erkek/kız oranı 1/3 tür. İstismarcılar % 80 çocuğun tanıdığı biridir. İstismarcıların % 96 'sı erkektir.
Cinsel istismara uğrama öyküsü ile başvuran çocukların genital ve anal bölge muayenelerinde % 60-80 oranında nonspesifik bulguya rastlanılır ya da hiç bir bulguya rastlanılmaz. Olayların ancak % 20-30’unda anüs ve vajende yırtık ve ekimoz şeklinde spesifik bulgulara rastlanmaktadır. Bu nedenle çoğunlukla tek somut bulgu, psikiyatrik muayene sonucunda tanımlanabilen klinik tablo olmaktadır.
Cinsel istismara uğramış çocuklarda, erişkin dönemde psikiyatrik rahatsızlıklar sıklıkla görülmektedir.
3.Duygusal İstismar : İstismar türleri arasında gündelik yaşamda en sık rastlanan türlerden birisi de duygusal istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması bulunmaktadır. Cinsel ya da fiziksel istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda duygusal istismara da maruz kaldığı görülmektedir.
4.İhmal: Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğun fiziksel ya da duygusal olarak ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır.
Çocuk Öldürme
Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi
CMK. MADDE 88. - Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Yeni doğan otopsilerinin başlıca amaçları şunlardır ;
a. Zamanında doğup doğmadığı,
b. Canlı doğup doğmadığı,
c. Ölüm nedeni,
d. Çocuğun yaşama yeterliliğinin olup olmadığı,
e. Ölüm zamanının saptanması.
a. Zamanında doğup doğmadığı :
Normal bir gebelik süresinin sonunda ( miadında) olgunlaşmış ( mature) olarak doğmuş bir bebekte saptanan bulgular aranır.
Maturite kriterleri :
Boy : 46 - 58 ort 50 cm
Ağırlık : 3000 gr civarı
Arka fontanel kapanmış, ön fontanel açıktır. Saçlar vardır, el tırnakları iyi gelişmiş, baş parmak tırnakları parmak uçlarını aşmıştır. Erkeklerde testisler skrotuma inmiştir. Baş çevresi 33-34 cm dir.
Kemikleşme noktalarında ( femur alt ucu, kalkaneus ve talus ) kemikleşme başlamıştır.
b. Canlı doğup doğmadığı :
Solunum sisteminin incelenmesi gerekir.
Ölü doğmuş ( soluk almamış ) Canlı doğup - ölmüş ( soluklanmış )
Akciğer : Paravertebral bölgeye Toraks boşluğunu doldurmuş
doğru büzülmüş
Koyu kırmızı renkli Pembe renkli
Kenarları keskin Kenarları künt, yuvarlakça
Karaciğer kıvamında Sünger gibi esnek
Kalp tümüyle açıktır Kalbin üzerini akciğer örter.
Su deneyi-Hidrostatik testler yapılır. Göğüs içi organlar suya bırakılarak suda yüzüp yüzemedikleri kontrol edilir.
Ancak ; Kokuşmuş, donmuş, alkol içinde tutulmuş veya suni solunum yaptırılmış bebeklerin akciğerleri hiç soluk almamış da olsalar su testinde yüzebilirler. En iyi tanı histopatolojik inceleme ile konur.
En Sık Çocuk Öldürme Biçimleri:
• Ağız burun tıkanması
• Boğaza yabancı cisim konulması
• Batıcı aletle öldürmek
• Boğmak ( Elle ya da iple )
• Kafa travması
• Suda boğmak
• Göğüs ve karna bası yapmak
• Diri gömmek
• Havasız yere kapatmak ( dolap, sandık vb..)
• Zehirlenmeler.
Çocukların cinsel istismarı
TCK. MADDE 103. - (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden;
a) Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır.
(2) Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(3) Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(4) Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(5) Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır.
(6) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(7) Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
Çocuk İstismarı
Çocuğun, büyüme ve gelişimini olumsuz yönde etkileyen her türlü davranış, çocuk istismarıdır. Her yaş grubunda gözlenmekle birlikte, ölümle sonuçlanma genelde 3 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir.
Çocuk istismarı 4 ana grupta incelenir:
1. Fiziksel istismar
2. Cinsel istismar
3. Duygusal istismar
4. İhmal
1.Fiziksel istismar; Fiziksel istismar, çocuğun kaza dışı yaralanmasıdır. En yaygın rastlanılan ve belirlenmesi en kolay olan istismar tipidir. En sık görülen şekli de dayaktır. Bir tokattan çeşitli aletler kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fiziksel istismar gerçekleşebilir. Özellikle cilt ve iskelet sistemi etkilenir.
Fiziksel istismar olgularında anamnez ; Olayların büyük çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir. Getirilme sebebi ise çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur kalmasıdır.
Anamnezde , fiziksel istismarı düşündürmesi gereken bulgular şunlardır ;
1.Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme
2.Alınan anamnezin çelişkili olması, kaza hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması
3.Fiziksel bulgulara uymayan anamnez verilmesi
4.Anne babanın şüpheli tutumu
5.Çocuktan alınan farklı öykü
Fizik Muayene bulguları :
1.Vücudun değişik bölgelerinde iyileşme evreleri ( renkleri ) farklı ekimozlar bulunması,
2.Sigara yanıkları,ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar,
3.Gözde ; vitreus kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi lezyonlar,
4.Isırık izleri,
5.Dudaklar ve frenulumda, yırtık ve ekimozlar,
6.Kafatası kırığı ile birlikte olan ya da olmayan subdural hematom,
7.Cezalandırmayı gösteren tipik bulguların olması. (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar, altını ıslatan çocukları cezalandırmayı gösterebilir.)
Radyolojik Bulgular :
1.Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırık görülmesi
2.Kostalarda, paravertebral alanda çoklu kallus formasyonu
3.Metafizyel - spiral kırıklar dahil diafiz kırığı
4.Transvers kırıklar doğrudan vurmanın, spiral kırıklar torsiyonunun (bükmenin) bulgularıdır
En sık ölüm nedeni, kafa yaralanmaları olup aynı zamanda yaralanmaların en sık görüldüğü bölgelerdir. İkinci sırada karın içi organ yaralanmaları ( Karaciğer ve dalak rüptürü ) gelmektedir.
Çocuk fiziksel istismarı ve çocukluk çağı kazaları birbirine karışabilir. Bu nedenle hekim, ayırıcı tanıda dikkatli ve duyarlı olmalı, istismar kuşkusunu göz ardı etmemelidir. İstismar olduğuna karar verilebilen olgularda adli rapor düzenleyerek olay adli makamlara ihbar edilmelidir.
2.Cinsel İstismar; Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Başka bir deyişle, bir çocuğun bir yetişkin tarafından cinsel doyum için kullanılması, cinsel istismardır. Bu durum, seksi konuşma, teşhir ve röntgencilik gibi temas içermeyen istismar türlerinden; cinsel dokunma, oral-genital seks, interfemoral ilişki, seksüel penetrasyon ve cinsel sömürüye kadar uzanan çok geniş bir yelpazedeki tüm davranışları kapsamaktadır.
Çocuğun cinsel istismarı, ceza yasamıza göre bir suçtur. Bu suç, Türk Ceza Yasasının 103. maddesinde “Çocukların cinsel istismarı” başlıklı bir madde halinde tanımlanmıştır.
Buna göre;
a. Onbeş yaşını tamamlamamış çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b. Onbeş yaşını tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
c. Onbeş yaşını tamamlamış, algılama yeteneği gelişmiş ve fakat on sekiz yaşını tamamlamamış çocuklara karşı cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, çocuğun cinsel istismarı olarak değerlendirilmektedir.
Bu suçu işleyenlere uygulanacak cezalar ise; suçu işleyen kişi ve işleme şekli dışında sonuçta mağdurun beden veya ruh sağlığındaki bozulmaya göre, üç yıldan ağırlaştırılmış müebbet hapse kadar değişebilmektedir.
Çocuk cinsel istismarı ile ilgili birçok olguya rastlanmasına rağmen hekimlerin bu olguları saptama ve bildirmede yeterli derecede etkili olamadıkları gözlenmektedir. Bu durumun nedeni olarak ise hekimlerin, tanı koyma ve raporlamadaki bilgi eksikliği ve isteksizliği gösterilmektedir. Oysa ki, bir çocuğun cinsel istismarı özellikle kısa ve uzun dönemli etkileri açısından önemli bir konu olup tıbbi destek gerektirir. Ayrıca, Yeni Ceza Yasamız görevi sırasında bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen durumu yetkili makamlara bildirmeyen sağlık mesleği mensubu hakkında cezai sorumluluk öngörmektedir (TCK Mad.280).
Tüm bu nedenlerle; gerek istismara uğrayan çocuğun yararı, gerekse yasal sorumlulukları gereği hekim, istismara uğradığı iddia edilen çocuktan öncelikle ön yargıdan uzak ve yönlendirici olmayan sorular ile öykü almalı, daha sonra örnek alımı ve görüntüleme işlemlerini de içeren bir fizik muayene yapmalı, ilgili bölümlerin görüşüne başvurmalı, ardından aldığı örneklerin incelemenin yapılacağı laboratuara uygun şekilde ulaşmasını sağlayıcı tedbirleri aldıktan sonra durumu yetkili makamlara rapor ile bildirmelidir.
Çocuk cinsel istismarı her yaş grubunda rastlanmakla birlikte en sık 6-10 yaş arasında görülmektedir.İstismara uğramada erkek/kız oranı 1/3 tür. İstismarcılar % 80 çocuğun tanıdığı biridir. İstismarcıların % 96 'sı erkektir.
Cinsel istismara uğrama öyküsü ile başvuran çocukların genital ve anal bölge muayenelerinde % 60-80 oranında nonspesifik bulguya rastlanılır ya da hiç bir bulguya rastlanılmaz. Olayların ancak % 20-30’unda anüs ve vajende yırtık ve ekimoz şeklinde spesifik bulgulara rastlanmaktadır. Bu nedenle çoğunlukla tek somut bulgu, psikiyatrik muayene sonucunda tanımlanabilen klinik tablo olmaktadır.
Cinsel istismara uğramış çocuklarda, erişkin dönemde psikiyatrik rahatsızlıklar sıklıkla görülmektedir.
3.Duygusal İstismar : İstismar türleri arasında gündelik yaşamda en sık rastlanan türlerden birisi de duygusal istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması bulunmaktadır. Cinsel ya da fiziksel istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda duygusal istismara da maruz kaldığı görülmektedir.
4.İhmal: Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğun fiziksel ya da duygusal olarak ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır.
Çocuk Öldürme
Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi
CMK. MADDE 88. - Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Yeni doğan otopsilerinin başlıca amaçları şunlardır ;
a. Zamanında doğup doğmadığı,
b. Canlı doğup doğmadığı,
c. Ölüm nedeni,
d. Çocuğun yaşama yeterliliğinin olup olmadığı,
e. Ölüm zamanının saptanması.
a. Zamanında doğup doğmadığı :
Normal bir gebelik süresinin sonunda ( miadında) olgunlaşmış ( mature) olarak doğmuş bir bebekte saptanan bulgular aranır.
Maturite kriterleri :
Boy : 46 - 58 ort 50 cm
Ağırlık : 3000 gr civarı
Arka fontanel kapanmış, ön fontanel açıktır. Saçlar vardır, el tırnakları iyi gelişmiş, baş parmak tırnakları parmak uçlarını aşmıştır. Erkeklerde testisler skrotuma inmiştir. Baş çevresi 33-34 cm dir.
Kemikleşme noktalarında ( femur alt ucu, kalkaneus ve talus ) kemikleşme başlamıştır.
b. Canlı doğup doğmadığı :
Solunum sisteminin incelenmesi gerekir.
Ölü doğmuş ( soluk almamış ) Canlı doğup - ölmüş ( soluklanmış )
Akciğer : Paravertebral bölgeye Toraks boşluğunu doldurmuş
doğru büzülmüş
Koyu kırmızı renkli Pembe renkli
Kenarları keskin Kenarları künt, yuvarlakça
Karaciğer kıvamında Sünger gibi esnek
Kalp tümüyle açıktır Kalbin üzerini akciğer örter.
Su deneyi-Hidrostatik testler yapılır. Göğüs içi organlar suya bırakılarak suda yüzüp yüzemedikleri kontrol edilir.
Ancak ; Kokuşmuş, donmuş, alkol içinde tutulmuş veya suni solunum yaptırılmış bebeklerin akciğerleri hiç soluk almamış da olsalar su testinde yüzebilirler. En iyi tanı histopatolojik inceleme ile konur.
En Sık Çocuk Öldürme Biçimleri:
• Ağız burun tıkanması
• Boğaza yabancı cisim konulması
• Batıcı aletle öldürmek
• Boğmak ( Elle ya da iple )
• Kafa travması
• Suda boğmak
• Göğüs ve karna bası yapmak
• Diri gömmek
• Havasız yere kapatmak ( dolap, sandık vb..)
• Zehirlenmeler.
Çocukların cinsel istismarı
TCK. MADDE 103. - (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden;
a) Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır.
(2) Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(3) Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(4) Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(5) Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır.
(6) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(7) Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
ADLİ TIP Ders Notları - 10
10. ASFİKSİLİ ÖLÜMLER
" Asfiksi " Yunanca'da " nabız yokluğu ", " nabzın alınamaması " anlamına gelmektedir.
Bugünkü Adli Tıp terminolojisinde ise " havasızlık " ya da " oksijen azlığı - yokluğu" anlamında kullanılmaktadır.
Asfiksi Sınıflandırması
I.Kanın akciğerde yeterince oksijenlenememesi
a.Havası bozulmuş yerlerde soluma,
b.Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi
c.Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması
d.Solunum hareketlerinin felci
II.Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ( karbonmonoksit zehirlenmesi )
III.Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalması.(şoklar )
Asfiksi Belirtileri:
Genel Belirtiler:
a.Siyanoz
b.Peteşiler
c.Konjesyon
d.Ödem
Asfiksinin Dış Bulguları
a.Ölü lekeleri çok çabuk teşekkül eder, renkleri koyu mordur.
b.Yüzde siyanoz mevcuttur
c.Konjuktiva ve ciltte peteşial kanamalar vardır.
Asfiksinin İç Bulguları
a.Kan koyu renkte ve akıcıdır.
b.İç organların yüzeylerinde ( özellikle kalp ve akciğerlerde ) küçük peteşial kanamalar (tardieu lekeleri ) görülür.
c.İç organlarda ödem ( özellikle beyin ve akciğerde ) mevcuttur.
d.Seröz boşluklarda sıvı birikimi vardır.
Asfiksilerde Ölüm Süresi :
Ölüm, esas olarak beynin anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3 - 5 dakikada gerçekleşir.
Asfiksilerde Ölüm Sebebi :
a.Havasızlık
b.İnhibisyon
c.Medulla spinalis kopması
Asfiksi Komplikasyonları :
a.Amnezi
b.Psişik bozukluklar, epileptik ve koreik hareketler
c.Pnömoni
d.Amfizem
e.Değişik organlarda iskemik hasarlar
ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRMASI
I. Ası
II. Boğma
a.Elle Boğma
b.Bağla Boğma
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
III. Tıkanma-Tıkama
a.Ağız ve Burnun Kapanması
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması
c.Karın - Göğüs Basısı
d.Diri Gömülme
e.Pozisyonel ( Postüral ) asfiksiler
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma
IV.Kimyasal Asfiksiler
a.Karbonmonoksit Zehirlenmesi
b.Siyanür Zehirlenmesi
c.Hidrojensülfür Zehirlenmesi
V.Suda Boğulma
ASI ( Pendaison , Hanging )
Tanımı; Bir ucu sabit bir noktaya, diğer ucu boyuna bağlanmış bir bağın, vücudun kendi ağırlığıyla gerilmesi sonucu, boynun sıkılmasıyla meydana gelen ölüme Ası ismi verilir.
Ası genellikle intihar, nadiren de cinayet veya kaza sonucu olabilir.
Asıda Ölüm Mekanizması:
1.Solunum yollarının kapanması,
2.Boyun damarlarının sıkışması,
3.Boyundaki glomus karoticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest ( vagal inhibisyon, nörolojik mekanizma )
4.Medulla spinalis lezyonları
Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarlarının sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.
Ası Tipleri :
1.Asılanın durumuna göre;
a.Tam ası (Ayaklar yere değmez)
b.Yarım ası (Ayaklar ve vücudun bir kısmı yer ile temas halindedir.)
2.Ası İpinin Durumuna Göre ;
a.Tipik Ası ( İpin düğümü ensededir )
b.Atipik Ası ( Düğüm önde veya boynun yanındadır)
3.Yüzün Rengine Göre ;
a.Beyaz ası ( Yüzün rengi soluk - beyazdır )
b.Mor ası ( Yüzün rengi koyu - mordur )
Ası Vasıtaları ; Her türlü ip, çarşaf, elbise parçası, kemer, atkı, havlu, kordon, tel zincir vb..
Telem( sillon ) : Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Rengi, ölümden sonra erken dönemde soluktur, fakat beklemekle sarıdan, kahverengimsi-siyahımsı renge doğru bir değişim gösterir. Genellikle cilt seviyesinden hafif çöküktür. Çürümeye karşı dirençlidir. %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerine, %5 oranında ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer aldığı bildirilmiştir.
Ası Noktası : Boyun hizasından yüksek her yer ası noktası olabilir. Bu noktanın insan boyundan daha yüksek olması gerekmez. Yerden 30 - 50 cm yukarıda bir noktaya bile ası yapılabilir.
Ası Safhaları :
1.Başlangıç ; Asılmanın başlaması ile bilinç kaybına kadar geçen devredir. Yaklaşık 15 - 20 saniye sürer.
2.Konvülsiyon : Bilinç kaybolduktan sonra irade dışı hareketler olur.Kol ve bacaklarda etrafa çarpma sonucu yaralar meydana gelir. 1 - 2 dak sürer.
3.Yalancı Ölüm Devresi : Asılanın hareketleri durur, aritmi oluşur. İdrar ve dışkı atılımı olur. 1-2 dk sürer.
4.Gerçek Ölüm Devresi : Önce solunum, daha sonra dolaşım durur ve ölüm meydana gelir.
Asıda Ölüm Süresi: Genellikle 5 - 7 dakikadır.
Asıda Dış Belirtiler :
1.Boyunda telem( sillon )
2.Dil dışarı fırlamış, dişler arasında sıkışmıştır.
3.Gözlerde, sklera ve konjüktivada peteşial kanamalar vardır.
4.Yüzün rengi soluk veya mordur.
5.Ölü lekeleri eldiven ve çorap tarzındadır.
6.İdrar, meni ve gaita çıkışı olabilir.
7.Penis ve skrotum konjesyonlu ve şiştir.
Asıda İç Belirtiler
1.Kan koyu renktedir.
2.Teleme uyan bölgelerde cilt altında ekimoz görülür.(Canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur).
3.Hiyoid kemik boynuzu ve troid kıkırdak ucunda kırık saptanabilir.
4.Akciğerler şiş, ödemli ve hemorajiktir. Plevral yüzlerinde "Tardieu lekeleri" görülür. Bunlar, küçük noktavi tarzda peteşial kanamalardır.
5.Telemin iç yüzünün, ışığa tutulup incelendiğinde, parlak ve şeffaf olduğu görülür. Buna “gümüşi hat” belirtisi denilir.
6.Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. Buna “Amussat işareti” denilir.
BOĞMA ( STRANGULASYON )
a.Elle Boğma :
• Mutlaka cinayettir.Kaza yada intihar olamaz.
• Elle boğulan kimsenin boynunda iki yanda parmakların basısı ile oluşan ekimozlar, tırnaklarca oluşturulan sıyrıklar bulunur.( Tırnak yaraları ve tırnak izleri )
• Yüz şiş ve morarmıştır.
• Konjüktivada peteşial kanamalar olabilir.
• Otopside: Boyun kasları arasında kanamalar, ekimozlar, hiyoit kemikte kırık, tiroid kıkırdağında ezilmeler olabilir. İç organlarda asfiksi belirtileri görülür.
• Kurban, patolojik ya da geçici sebeplerle güçsüzdür ya da kurban ile katil arasında belirgin güç farkı vardır.
• Çoğunlukla vücudun başka bölgelerinde de yaralar vardır.
• Katilde de mağdur tarafından oluşturulan lezyonlar bulunabilir.
b.Bağla Boğma
• Boğma izi (telem) boyun eksenine dik, omuzlara paralel olur. Boynu çepeçevre çevreler, halka şeklindedir ve derinliği her yerde aynıdır.
• Genelde cinayettir. İntihar ve kaza da mümkündür.
• Dış muayene ve otopsi bulguları asıdaki gibidir.
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol yada uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır.
TIKAMA – TIKANMA
a.Ağız ve Burun Kapanması :
• En yaygın infantisit ( çocuk öldürme ) yöntemidir.
• Avuç içi, yastık, havlu gibi araçlar kullanılabilir.
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması:
• Çocuklarda sıktır. Bilye, metal para, fasulye, vb..
• Alkol ve uyutucu-uyuşturucu bağımlılarında kusma sırasında yada aspirasyonu olur.
(Cafe-coronary sendromu: Lokantada, ağızda iyice parçalanmamış genellikle büyük bir et lokmasının, larenksin pars laringea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açması, böylelikle n.laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiyak arrest sonucu ölümün meydana geldiği durum)
c.Karın - Göğüs Basısı :
• Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu - siyah renkte olup, kişi siyah bir maske giymiş gibidir. " Masque Echymotique " ( ekimoz maskesi ) denir.
• Genellikle kazadır. İzdihamlar sırasında çok görülür.
d.Diri Gömülme :
• Toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un vb. maddeler ile meydana gelir.
e.Pozisyonel ( Postüral ) Asfiksiler ;
• Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalanlarda karın organları diafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda başın hiperflesiyonu da solunum yollarının ve damarların daralmasına neden olur. (Santa Clause Sendromu: Hırsızlık amacı ile eve bacadan baş aşağı pozisyonda girmeye çalışan kişinin bacada sıkışıp ölmesi durumu)
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma :
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma:
• Normalde oksijen düzeyi % 20 – 21’ dir. % 12 - 16 ciddi tehlike, % 5 e indiğinde ani bilinç kaybı ve hipoksi meydana gelir.
KİMYASAL ASFİKSİLER :
Genellikle gaz şeklindeki maddenin solunmasıyla, oksijenin hücrede kullanımı engellenmektedir.
a.Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: CO; renksiz, kokusuz, tatsız, havadan biraz hafif ve non-irritan özelliklere sahip bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Başlıca CO kaynakları; kömür, LPG, doğalgaz, yangın sonucu oluşan duman, taşıtların egzos dumanı, kireç söndürülmesi ve maden ocaklarındaki patlamalardır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma affinitesi 200 - 300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom C oksidaz ve sitokrom P 450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Ayrıca, myoglobine bağlanarak kas güçsüzlüğü ve halsizlik yapar. Ölümün orijini genellikle kazadır. İntihar ve cinayette mümkündür.
• Kanda % 10 düzeyinde COHb ( Karboksihemoglobin ) ;Baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, kusma , bulantı , uykuya meyil ve halsizlik .
• Kanda % 50 düzeyinde COHb ;Bilinç kaybı ve koma,
• Kanda % 60 - 70 düzeyinde COHb:Ölüm düzeyidir.
Dış Muayene;
• Ölü lekeleri, açık kırmızı, kiraz kırmızısı renktedir.
İç muayene :
• Tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgindir.
• Genel asfiksi bulguları gözlenir.
b.Siyanür Zehirlenmesi ; Hidrojen siyanür (HCN) veya potasyum ve sodyum siyanür tuzları ile oluşur. Etki Mekanizması: Solunum zincirindeki bazı emzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engeller. Olay sıklıkla, kaza orjinli olup, ağaçların, meyvaların dezenfeksiyonu sırasında görülür. Kimya laboratuarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir.Otopside iç organlarda acı badem kokusu duyulabilir.
c.Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi : Doğada sülfür içeren organik maddelerin çürümesi sonucu oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler sırasında da ortaya çıkabilir. Ölüm, hemen her zaman kaza orjinlidir. Hidrojen sülfür; renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır. Özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunmaktadır. Direkt irreversibl sinir doku harabiyetine neden olur. Siyanür gibi sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder. Ölü lekeleri koyu renktedir. Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanmaz.
SUDA BOĞULMA :
Su ya da sıvı içine batarak boğulmalara suda boğulma denir. Suda boğulma için bütün vücudun suya batması şart değildir. Yanlız başın hatta yüzün su içinde bir süre kalması ile suda boğulma olur.
Suya batan bir kimse su aspire edip hava yollarının su ile tıkanması sonucu asfiksiden ölebileceği gibi inhibisyon mekanizması ile de ölebilir.
Suda boğulmada, alveollere kadar giren suyun bir kısmı kana geçer, kan hacmi artar, kalbin iş yükü artar, kan dolaşımı güçleşir, kalp ve solunum yetersizliğinden ölüm ortaya çıkar. Su aspirasyonu sırasında larinks spazmı olursa akciğerlere fazla su gitmez, ölüm havasızlıktan olur.
Dış Belirtiler :
• Ölü lekeleri çabuk gelişir ve yaygındır. Hemolize bağlı olarak açık kırmızı renktedir.
• Ciltte, kaz derisi ve çamaşırcı eli görünümü oluşur.
• Ağız ve burunda mantar köpüğü görünümü oluşur.
• Diğer asfiksi belirtileri görülür.
İç Belirtiler :
• Akciğerler şiştir. Ağırlıkları artar, genişleyerek göğüs boşluğunu doldurur. Üzerlerinde belirgin kaburga izleri vardır. Akciğer kesitlerinde kanlı sıvı akar. Akciğer yüzeylerinde peteşial kanamalar ( Tardieu lekeleri ) bulunur.
• Trakea ve bronşlarda mantar köpüğü oluşur
• Kan suludur, pıhtılaşmaz.
• Mide, bağırsak ve orta kulakta su bulunur.
• Beyin, böbrek ve kemik iliğinde plankton ve diatom aranır.
" Asfiksi " Yunanca'da " nabız yokluğu ", " nabzın alınamaması " anlamına gelmektedir.
Bugünkü Adli Tıp terminolojisinde ise " havasızlık " ya da " oksijen azlığı - yokluğu" anlamında kullanılmaktadır.
Asfiksi Sınıflandırması
I.Kanın akciğerde yeterince oksijenlenememesi
a.Havası bozulmuş yerlerde soluma,
b.Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi
c.Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması
d.Solunum hareketlerinin felci
II.Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ( karbonmonoksit zehirlenmesi )
III.Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalması.(şoklar )
Asfiksi Belirtileri:
Genel Belirtiler:
a.Siyanoz
b.Peteşiler
c.Konjesyon
d.Ödem
Asfiksinin Dış Bulguları
a.Ölü lekeleri çok çabuk teşekkül eder, renkleri koyu mordur.
b.Yüzde siyanoz mevcuttur
c.Konjuktiva ve ciltte peteşial kanamalar vardır.
Asfiksinin İç Bulguları
a.Kan koyu renkte ve akıcıdır.
b.İç organların yüzeylerinde ( özellikle kalp ve akciğerlerde ) küçük peteşial kanamalar (tardieu lekeleri ) görülür.
c.İç organlarda ödem ( özellikle beyin ve akciğerde ) mevcuttur.
d.Seröz boşluklarda sıvı birikimi vardır.
Asfiksilerde Ölüm Süresi :
Ölüm, esas olarak beynin anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3 - 5 dakikada gerçekleşir.
Asfiksilerde Ölüm Sebebi :
a.Havasızlık
b.İnhibisyon
c.Medulla spinalis kopması
Asfiksi Komplikasyonları :
a.Amnezi
b.Psişik bozukluklar, epileptik ve koreik hareketler
c.Pnömoni
d.Amfizem
e.Değişik organlarda iskemik hasarlar
ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRMASI
I. Ası
II. Boğma
a.Elle Boğma
b.Bağla Boğma
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
III. Tıkanma-Tıkama
a.Ağız ve Burnun Kapanması
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması
c.Karın - Göğüs Basısı
d.Diri Gömülme
e.Pozisyonel ( Postüral ) asfiksiler
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma
IV.Kimyasal Asfiksiler
a.Karbonmonoksit Zehirlenmesi
b.Siyanür Zehirlenmesi
c.Hidrojensülfür Zehirlenmesi
V.Suda Boğulma
ASI ( Pendaison , Hanging )
Tanımı; Bir ucu sabit bir noktaya, diğer ucu boyuna bağlanmış bir bağın, vücudun kendi ağırlığıyla gerilmesi sonucu, boynun sıkılmasıyla meydana gelen ölüme Ası ismi verilir.
Ası genellikle intihar, nadiren de cinayet veya kaza sonucu olabilir.
Asıda Ölüm Mekanizması:
1.Solunum yollarının kapanması,
2.Boyun damarlarının sıkışması,
3.Boyundaki glomus karoticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest ( vagal inhibisyon, nörolojik mekanizma )
4.Medulla spinalis lezyonları
Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarlarının sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.
Ası Tipleri :
1.Asılanın durumuna göre;
a.Tam ası (Ayaklar yere değmez)
b.Yarım ası (Ayaklar ve vücudun bir kısmı yer ile temas halindedir.)
2.Ası İpinin Durumuna Göre ;
a.Tipik Ası ( İpin düğümü ensededir )
b.Atipik Ası ( Düğüm önde veya boynun yanındadır)
3.Yüzün Rengine Göre ;
a.Beyaz ası ( Yüzün rengi soluk - beyazdır )
b.Mor ası ( Yüzün rengi koyu - mordur )
Ası Vasıtaları ; Her türlü ip, çarşaf, elbise parçası, kemer, atkı, havlu, kordon, tel zincir vb..
Telem( sillon ) : Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Rengi, ölümden sonra erken dönemde soluktur, fakat beklemekle sarıdan, kahverengimsi-siyahımsı renge doğru bir değişim gösterir. Genellikle cilt seviyesinden hafif çöküktür. Çürümeye karşı dirençlidir. %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerine, %5 oranında ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer aldığı bildirilmiştir.
Ası Noktası : Boyun hizasından yüksek her yer ası noktası olabilir. Bu noktanın insan boyundan daha yüksek olması gerekmez. Yerden 30 - 50 cm yukarıda bir noktaya bile ası yapılabilir.
Ası Safhaları :
1.Başlangıç ; Asılmanın başlaması ile bilinç kaybına kadar geçen devredir. Yaklaşık 15 - 20 saniye sürer.
2.Konvülsiyon : Bilinç kaybolduktan sonra irade dışı hareketler olur.Kol ve bacaklarda etrafa çarpma sonucu yaralar meydana gelir. 1 - 2 dak sürer.
3.Yalancı Ölüm Devresi : Asılanın hareketleri durur, aritmi oluşur. İdrar ve dışkı atılımı olur. 1-2 dk sürer.
4.Gerçek Ölüm Devresi : Önce solunum, daha sonra dolaşım durur ve ölüm meydana gelir.
Asıda Ölüm Süresi: Genellikle 5 - 7 dakikadır.
Asıda Dış Belirtiler :
1.Boyunda telem( sillon )
2.Dil dışarı fırlamış, dişler arasında sıkışmıştır.
3.Gözlerde, sklera ve konjüktivada peteşial kanamalar vardır.
4.Yüzün rengi soluk veya mordur.
5.Ölü lekeleri eldiven ve çorap tarzındadır.
6.İdrar, meni ve gaita çıkışı olabilir.
7.Penis ve skrotum konjesyonlu ve şiştir.
Asıda İç Belirtiler
1.Kan koyu renktedir.
2.Teleme uyan bölgelerde cilt altında ekimoz görülür.(Canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur).
3.Hiyoid kemik boynuzu ve troid kıkırdak ucunda kırık saptanabilir.
4.Akciğerler şiş, ödemli ve hemorajiktir. Plevral yüzlerinde "Tardieu lekeleri" görülür. Bunlar, küçük noktavi tarzda peteşial kanamalardır.
5.Telemin iç yüzünün, ışığa tutulup incelendiğinde, parlak ve şeffaf olduğu görülür. Buna “gümüşi hat” belirtisi denilir.
6.Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. Buna “Amussat işareti” denilir.
BOĞMA ( STRANGULASYON )
a.Elle Boğma :
• Mutlaka cinayettir.Kaza yada intihar olamaz.
• Elle boğulan kimsenin boynunda iki yanda parmakların basısı ile oluşan ekimozlar, tırnaklarca oluşturulan sıyrıklar bulunur.( Tırnak yaraları ve tırnak izleri )
• Yüz şiş ve morarmıştır.
• Konjüktivada peteşial kanamalar olabilir.
• Otopside: Boyun kasları arasında kanamalar, ekimozlar, hiyoit kemikte kırık, tiroid kıkırdağında ezilmeler olabilir. İç organlarda asfiksi belirtileri görülür.
• Kurban, patolojik ya da geçici sebeplerle güçsüzdür ya da kurban ile katil arasında belirgin güç farkı vardır.
• Çoğunlukla vücudun başka bölgelerinde de yaralar vardır.
• Katilde de mağdur tarafından oluşturulan lezyonlar bulunabilir.
b.Bağla Boğma
• Boğma izi (telem) boyun eksenine dik, omuzlara paralel olur. Boynu çepeçevre çevreler, halka şeklindedir ve derinliği her yerde aynıdır.
• Genelde cinayettir. İntihar ve kaza da mümkündür.
• Dış muayene ve otopsi bulguları asıdaki gibidir.
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol yada uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır.
TIKAMA – TIKANMA
a.Ağız ve Burun Kapanması :
• En yaygın infantisit ( çocuk öldürme ) yöntemidir.
• Avuç içi, yastık, havlu gibi araçlar kullanılabilir.
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması:
• Çocuklarda sıktır. Bilye, metal para, fasulye, vb..
• Alkol ve uyutucu-uyuşturucu bağımlılarında kusma sırasında yada aspirasyonu olur.
(Cafe-coronary sendromu: Lokantada, ağızda iyice parçalanmamış genellikle büyük bir et lokmasının, larenksin pars laringea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açması, böylelikle n.laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiyak arrest sonucu ölümün meydana geldiği durum)
c.Karın - Göğüs Basısı :
• Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu - siyah renkte olup, kişi siyah bir maske giymiş gibidir. " Masque Echymotique " ( ekimoz maskesi ) denir.
• Genellikle kazadır. İzdihamlar sırasında çok görülür.
d.Diri Gömülme :
• Toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un vb. maddeler ile meydana gelir.
e.Pozisyonel ( Postüral ) Asfiksiler ;
• Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalanlarda karın organları diafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda başın hiperflesiyonu da solunum yollarının ve damarların daralmasına neden olur. (Santa Clause Sendromu: Hırsızlık amacı ile eve bacadan baş aşağı pozisyonda girmeye çalışan kişinin bacada sıkışıp ölmesi durumu)
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma :
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma:
• Normalde oksijen düzeyi % 20 – 21’ dir. % 12 - 16 ciddi tehlike, % 5 e indiğinde ani bilinç kaybı ve hipoksi meydana gelir.
KİMYASAL ASFİKSİLER :
Genellikle gaz şeklindeki maddenin solunmasıyla, oksijenin hücrede kullanımı engellenmektedir.
a.Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: CO; renksiz, kokusuz, tatsız, havadan biraz hafif ve non-irritan özelliklere sahip bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Başlıca CO kaynakları; kömür, LPG, doğalgaz, yangın sonucu oluşan duman, taşıtların egzos dumanı, kireç söndürülmesi ve maden ocaklarındaki patlamalardır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma affinitesi 200 - 300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom C oksidaz ve sitokrom P 450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Ayrıca, myoglobine bağlanarak kas güçsüzlüğü ve halsizlik yapar. Ölümün orijini genellikle kazadır. İntihar ve cinayette mümkündür.
• Kanda % 10 düzeyinde COHb ( Karboksihemoglobin ) ;Baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, kusma , bulantı , uykuya meyil ve halsizlik .
• Kanda % 50 düzeyinde COHb ;Bilinç kaybı ve koma,
• Kanda % 60 - 70 düzeyinde COHb:Ölüm düzeyidir.
Dış Muayene;
• Ölü lekeleri, açık kırmızı, kiraz kırmızısı renktedir.
İç muayene :
• Tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgindir.
• Genel asfiksi bulguları gözlenir.
b.Siyanür Zehirlenmesi ; Hidrojen siyanür (HCN) veya potasyum ve sodyum siyanür tuzları ile oluşur. Etki Mekanizması: Solunum zincirindeki bazı emzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engeller. Olay sıklıkla, kaza orjinli olup, ağaçların, meyvaların dezenfeksiyonu sırasında görülür. Kimya laboratuarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir.Otopside iç organlarda acı badem kokusu duyulabilir.
c.Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi : Doğada sülfür içeren organik maddelerin çürümesi sonucu oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler sırasında da ortaya çıkabilir. Ölüm, hemen her zaman kaza orjinlidir. Hidrojen sülfür; renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır. Özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunmaktadır. Direkt irreversibl sinir doku harabiyetine neden olur. Siyanür gibi sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder. Ölü lekeleri koyu renktedir. Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanmaz.
SUDA BOĞULMA :
Su ya da sıvı içine batarak boğulmalara suda boğulma denir. Suda boğulma için bütün vücudun suya batması şart değildir. Yanlız başın hatta yüzün su içinde bir süre kalması ile suda boğulma olur.
Suya batan bir kimse su aspire edip hava yollarının su ile tıkanması sonucu asfiksiden ölebileceği gibi inhibisyon mekanizması ile de ölebilir.
Suda boğulmada, alveollere kadar giren suyun bir kısmı kana geçer, kan hacmi artar, kalbin iş yükü artar, kan dolaşımı güçleşir, kalp ve solunum yetersizliğinden ölüm ortaya çıkar. Su aspirasyonu sırasında larinks spazmı olursa akciğerlere fazla su gitmez, ölüm havasızlıktan olur.
Dış Belirtiler :
• Ölü lekeleri çabuk gelişir ve yaygındır. Hemolize bağlı olarak açık kırmızı renktedir.
• Ciltte, kaz derisi ve çamaşırcı eli görünümü oluşur.
• Ağız ve burunda mantar köpüğü görünümü oluşur.
• Diğer asfiksi belirtileri görülür.
İç Belirtiler :
• Akciğerler şiştir. Ağırlıkları artar, genişleyerek göğüs boşluğunu doldurur. Üzerlerinde belirgin kaburga izleri vardır. Akciğer kesitlerinde kanlı sıvı akar. Akciğer yüzeylerinde peteşial kanamalar ( Tardieu lekeleri ) bulunur.
• Trakea ve bronşlarda mantar köpüğü oluşur
• Kan suludur, pıhtılaşmaz.
• Mide, bağırsak ve orta kulakta su bulunur.
• Beyin, böbrek ve kemik iliğinde plankton ve diatom aranır.
ADLİ TIP Ders Notları - 9
9. ADLİ RAPOR DÜZENLENMESİ
“Adli Hekimlik” görevi yüklenen bir hekimden, etkili eylem sonucu yaralanan kişilerin muayenelerini yapıp rapor düzenlemeleri, bu tür eylemler sonucu ölenlerin veya ölüm sebebi veya kimliği bilinmeyenlerin otopsi yapılıp yapılmayacağına karar vermeleri, otopsi yapmaları, otopsi sırasında laboratuvar incelemeleri için örnek almaları, cinsel suç mağdurlarının muayenelerini yapmaları, adli psikiyatri alanında suçlu ve mağdurların ruh sağlığı durumlarını değerlendirmeleri ve buna göre ceza sorumluluğu hakkında karar vermeleri, canlı ve ölülerde kimlik tespiti ve yaş tayini raporları düzenlemesi beklenilebilmektedir.
Bir konuda yapılan inceleme ya da soruşturma sonucunu içeren belge rapor olarak tanımlanır. Hekimce düzenlenen tıbbi raporlar “idari” ve “adli” olmak üzere iki bölümde incelenebilir.
1) İdari Raporlar: Sağlık veya hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.
Bunlar;
a.Sağlık raporları: İşe girme, sigorta, ehliyet ve silah alma, evlilik gibi durumlarda düzenlenen idari nitelikteki raporlardır.
b.Hastalık raporları: Tıbbi şikayet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve bunun tedavi ve istirahat gerektirip gerektirmeyeceğini açıklayan raporlardır. Bu tip raporlar kişinin işi nedeni ile bağlı bulunduğu kurumlara yönelik hazırlanan idari nitelikteki raporlardır. Hastalık raporları sonuç olarak istirahat verilmesi, hava değişimi, memuriyet ve iş yerini değiştirme, sakatlık, malülen emeklilik gibi kararları içerir. Bu tür raporlarda belirtilen süreler kişinin tıbben iyileşmesi için geçmesi gereken süreyi ifade eder, hukuki açıdan tazminat davaları konusunda önem taşır ve böylece adli nitelik kazanabilir. Hekimler, Devlet Memurları Kanunu’nun 107. Maddesine göre gerektiğinde 20 güne kadar istirahat raporu vermeye yetkilidir. Daha fazla sürelerde rapor verilmesi gerektiğinde ise hastane sağlık kurulları yetkili kılınmıştır.
2) Adli Raporlar: Adli makamlarca hekimden istenilen ve kişinin tıbbi durumunu tespit ederek sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır.Bu raporların nasıl düzenleneceği ve nelere dikkat edileceği ayrıntıları ile bu bölümde anlatılmaktadır. Ayrıca, son yıllarda Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılan ve adli olgularda kullanılması istenilen rapor formu da notumuzun “Adli Rapor Örnekleri” bölümünde bulunmaktadır. Hekimin çalıştığı birimde mevcut ise adli olgularda özellikle bu formun doldurulması gerekir.
Adli rapor düzenlemesi istenilen hekimin, öncelikle hangi olguları “adli olgu” olarak değerlendirmesi gerektiğini bilmesi gereklidir.
Acil servise veya sağlık ocağına müracaat eden olgulardan:
1. Her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar,
2. Her türlü kesici, kesici – delici, delici, kesici- ezici ve ezici alet yaralanmaları,
3. Trafik kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları,
4. İntoksikasyonlar ( ilaç, intektisit, boğucu gazlar ),
5. Yanıklar ( alev, kızgın cisim, yakıcı- aşındırıcı madde )
6. Elektrik ve yıldırım çarpmaları,
7. Sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi,
8. Mekanik asfiksi olguları(Ası,elle veya iple boğulma,suda boğulma vb.)
9. Her türlü intihar girişimleri,
10. İşkence iddiaları,
11. Tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler (Şüpheli Ölümler)
adli olgu olarak değerlendirilmelidir.
TCK’nun 280.maddesi; bir hekimin görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmemesi veya bu hususta gecikme göstermesi halinde bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağını belirtmektedir. Hekimin, devlet eliyle işletilen sağlık kuruluşlarında görev yapması halinde, kamu görevlisi sıfatını taşıyacağından, bu durumda hapis cezası iki yıla kadar çıkabilmektedir (TCK Md.279).
Hekimin tüm adli olguları gerekli tıbbi yardımı yaptıktan sonra adli makamlara veya emniyet görevlilerine haber verme zorunluluğu yanında, olgu ile ilgili adli rapor düzenleme görevi de vardır. Düzenlenecek bu rapor eylemi yapan kişinin yargılanmasında ana unsurdur ve rapor içeriğine göre adli makamlarca dava açılacaktır.
Adli olguyu ilk gören ve müdahale eden hekim adli tıp uzmanı olmamasına rağmen yasalara göre adli hekimlik görevini de yürütüyor olması nedeniyle adli bir rapor düzenlemek ve bu raporu da kurallarına uygun olarak yazmak zorundadır. Bir adli raporu kurallarına uygun olarak yazabilmek için dikkat edilecek noktalar şunlardır:
-Raporun yazılacağı makam belirtilmelidir. ( Cumhuriyet Savcılığı, Ağır Ceza Mahkemesi, Jandarma Komutanlığı, Polis Karakolu vb. )
-Temiz bir kağıda daktilo ile yoksa okunaklı bir yazı ile hatasız olarak yazılmalıdır. İmza yerinde raporu veren hekimin adı, soyadı, görev ve unvanı yazılarak varsa resmi mühürle mühürlenmelidir.
-Adli muayene ve kayıtlar için ayrı bir kayıt defteri tutulmalıdır.
-Muayeneye gönderilen kişinin kimlik kontrolü yapılmalıdır.
-Etkili eyleme uğranılan gün ve saat belirtilmelidir.
-Yaralının muayene edildiği gün ve saat belirtilmelidir.
-Fizik muayene bulguları yazılmalıdır.
-Etkili eylem sonucu oluşan lezyonların yerleri, büyüklükleri, özellikleri, varsa
yaraların iyileştiğini gösteren bulgular, yaranın içinde bulunan yabancı cisimler belirtilmelidir.
-Etkili eylem sonucu meydana gelen yaralanmanın şahsın hayatını tehlikeye maruz
kıldığını gösteren bulgular belirtilmelidir.
Sonuçlarına göre adli raporlar; geçici ve kesin olmak üzere ikiye ayrılır.
Geçici Rapor Düzenlenmesi Gereken Durumlar:
1.Henüz tanı konmamıştır.
2.Radyolojik, biyokimyasal, vb. laboratuvar inceleme yöntemlerine gerek
duyulmuştur.
3.Travma belirtileri tamamen ortaya çıkmamıştır, olgunun gözlemlenmesi ve takibi
gereklidir. Örneğin, derin ve yer değiştiren ekimozlar başlangıçta görülmediği halde sonraki gün yada saatlerde belirginleşebilir. İlk muayenede haricen herhangi bir travmatik bulgu saptanmayan olgular birkaç gün sonra muayeneye çağrıldığında lezyonların belirginleşmesi söz konusu olabilir.
4.Başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmesi yada konsültasyona gerek
duyulmuştur.
Geçici Raporlarda Mutlaka Belirtilmesi Gereken Bilgiler:
1. Hastahane veya sağlık ocağı protokol numarası
2. Şahsın adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi,
3. Olayın ne olduğu, tarihi ve saati,
4. Muayene tarihi ve saati,
5. Şahsın genel durumu, şuuru, kooperasyonu, orientasyonu,
6. Lezyonların yerleri, özellikleri ve tarifi,
7. Varsa grafi ve laboratuvar sonuçları
8. Zehirlenme olaylarında, kullanılan veya kullanıldığından şüphe edilen maddeninadı ve varsa formülü,
9. Hayati tehlike meydana getirip getirmediği,
10. Tekrar kontrolün gerekip gerekmediği,
11. Muayeneyi yapan ve raporu yazan hekimin kaşesi, imzası,
12. Raporu teslim alan görevlinin adı ve imzası,
Kesin Rapor: Hayati tehlike, çehrede sabit eser, uzuv zaafı ve tatili gibi konularda kesin kanaat bildiren raporlardır.
Türk Ceza Kanunu’nda Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar ile İlgili Maddeler
Kasten yaralama
MADDE 86. - (1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
(3) Kasten yaralama suçunun;
a)Üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı,
b) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,
c) Kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle,
d) Kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,
e) Silâhla, işlenmesi hâlinde, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama
MADDE 87. - (1) Kasten yaralama fiili, mağdurun;
a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına,
b) Konuşmasında sürekli zorluğa,
c) Yüzünde sabit ize,
d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma,
e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde üç yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan az olamaz
(2) Kasten yaralama fiili, mağdurun;
a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,
b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine,
c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına,
d) Yüzünün sürekli değişikliğine,
e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde sekiz yıldan az olamaz.
(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması hâlinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre, bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hâllerde sekiz yıldan oniki yıla kadar, ikinci fıkrasına giren hâllerde ise oniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
TÜRK CEZA KANUNU’NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma: TCK’nun 86. maddesinin 2. fıkrasında yer verilen bu terim ceza itibarı ile en hafif yaralanma grubunu ifade etmek için kullanılmıştır. Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde yaralanma, hekimler tarafından farklı algılanabilecek, kişisel değerlendirme farklılıkları yaratabilecek bir durum gibi gözükmektedir. Adli yönden, hangi travmatik değişimlerin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ya da giderilemeyecek olduğu konusunda tüm hekimler tarafından kullanılabilecek bir listeye ihtiyaç vardır.
Başkasının vücuduna acı veren/ sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanma: TCK’nun 86. maddesinin 1. fıkrasında yer almakta olup ön görülen ceza itibarı ile orta derece yaralanma grubunu tanımlamaktadır. “kişinin sağlığını ya da algılama yeteneğini bozacak derecedeki yaralanma” tanımı, travmanın ruhsal etkilerini de kapsamaktadır. Kişilerin uğradığı travma sonrası oluşan ruhsal sağlık zararı da TCK kapsamında tanımlanmıştır.
Yaşamı tehlikeye sokacak derecede yaralanma: Travma anında veya travmadan sonra kişinin hayatının mutlak suretle tehlikede oluşu ve ölüm riskinin varlığıdır. Yaşamı tehlikeye sokan bir durum kendiliğinden, tıbbi veya cerrahi tedavi ile ortadan kalkabilir.Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun ne kadar süre devam ettiğinin önemi yoktur. Travma ile yaşamı tehlikeye sokan durum arasında nedensellik bağının bulunması gerekir.
Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun varlığından söz edebilmek için hekimin klinik bulgular yanında her türlü tanı yöntemine başvurması gerekir. Bu karar hiçbir şekilde etiyolojiye göre verilmemelidir. Karar gerekçeli olmalı, yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerini saptamadan karar verilmemelidir. Bunun için yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerinin ilk muayenede belirlenemediği durumlarda hasta bir süre gözlem altında tutulmalı, gerekçeli konsültasyonlar yaptırılmalı ve tanı için bütün ileri tetkik yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu kriterlerin birinin tespiti halinde yaşamını tehlikeye sokan bir durum geçirmiştir veya geçirmemiştir şeklinde rapor düzenlenmelidir.
Yaşamı Tehlikeye Sokan Bir Duruma Yol Açan Yaralanmalar:
- Kafatası kırıkları
- Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon
- Klinik bulgu veren beyin ödemi ve başlangıç Glasgow Koma Skoru’nun 8 ve altında olduğu bilinç kapalılığı
- İlk üç servikal vertebra kırığı
- Vertebral kolonda hangi seviyede olursa olsun medulla spinalis hasarı (kontüzyon/laserasyon) ile medulla spinalis hasarının eşlik ettiği kırık-çıkık-disk yaralanması ve herniler
- İç organ yaralanmaları
- Büyük damar yaralanmaları
- Büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik tabloya yol açan yaygın ekimoz, hematom ve laserasyonlar
- İç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar
- 2. derece yanık (% 20’ten fazla)
- 3. derece yanıklar (% 10’dan fazla)
- Kuduz hayvan ısırığı
- Elektrik çarpması (Giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini gösteren klinik bulguların varlığı)
- Ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler
Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi:
İşlev zayıflaması TCK’nun 87. maddesinin 1.fıkrasında yer almaktadır. Yaralanmadan sonra bu durumun varlığının kabul edilebilmesi için, duyu veya organlardan birinin işlevindeki zayıflamanın sürekli olması gerekmektedir. İşlev yitimi TCK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasında yer almaktadır. Kişideki görme, işitme, koklama, tatma ve dokunma duyuları ile organlar ve ekstremitelerde (el, ön kol, kol, omuz, ayak, bacak, kalça) oluşan anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluk, her bir duyu, organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapı veya fonksiyonuna göre değerlendirilmelidir. Protez takılması durumunda da anatomik kayıp değerlendirilecektir.
Vücutta çift olarak bulunan organlardan birinin işlevini tamamen yitirmesi halinde, diğer organ fonksiyon görmeye devam edebilir. Bu durumda, organın işlevinin zayıflaması değil, işlevin yitirilmesi söz konusudur. Çünkü, kanun metninde duyu ve organlardan birinin işlevinden söz edilmektedir.
Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre % 10-50 arasındaysa “işlevin sürekli zayıflaması”; % 50’nin üstünde ise “işlevin yitirilmesi” olarak değerlendirilmelidir.
Yüzünde sabit ize - yüzünün sürekli değişikliğine neden olma:
Oluşan yara az ya da çok iz bırakır, ancak her iz yüzde sabit iz niteliğinde değerlendirilmez. Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise ‘’yüzde sabit iz’’den bahsedilir. İzin, sabit iz olup olmadığının değerlendirilmesi açısından iyileşme sürecinin tamamlanmış olması gerekir. Bu nedenle, adli tıp uygulamalarında, bu konudaki değerlendirme yaralanmadan en az altı ay sonra yapılmaktadır. Hekim gerek görürse bu süre uzayabilir.
Eğer, yüz sınırları içinde oluşan yaralanmanın bıraktığı iz, o kişiyi önceden tanıyanların onu tanımasında duraksamaya yol açacak şekilde yüzün doğal görünümünü bozmuş ise bu durumda “yüzde sürekli değişiklik”ten bahsedilir. Buna örnek olarak ağır yanıklar ya da yüze kezzap atılması gibi kimyasal yanıklar verilebilir.
Yüz sınırlarına gelince TCK’nun gerekçesinde, yüz deyiminin, kişinin boyun ve kulakları dahil başın ön kısmını ifade ettiği belirtilmektedir.TCK’ya göre ‘’yüz’’ sınırları tanımlanacak olursa, kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil ), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölge anlaşılmalıdır.
Konuşmada sürekli zorluk / konuşma yeteneğinin kaybı: Konuşma fonksiyonunu etkileyen kafa içi değişimler ile dil ve ses telleri gibi konuşmaya yardımcı yapılarda yaralanma olması durumunda değerlendirilir. Konuşmada sürekli zorluk, TCK’nın 87. maddesinin 1.fıkrasında, konuşma yeteneğinin kaybı da 2. fıkrasında yer almaktadır.
Gebe bir kadında, çocuğunun vaktinden önce doğmasına / çocuğun düşmesine neden olma: çocuğun vaktinden önce doğmasına neden olma, yeni TCK’nın 87. maddesinin 1.fıkrasında, çocuğun düşmesine neden olma ise 2. fıkrasında yer almaktadır. Burada, erken doğum ya da düşük durumunun travma ile ilişkisinin kurulması esas olacaktır.
Kişinin iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa/ bitkisel hayata girmesine neden olma: TCK’da 87.maddenin 2. fıkrasında yer alan ve cezayı arttıran hallerden biridir. Travma sonrası gelişen ve iyileşme olanağı bulunmayan akli arızaları da içermektedir.
Çocuk yapma yeteneğinin kaybolması: Uterus, ovaryumlar ve testisler gibi üremeye yardımcı organları içine alan yaralanma durumlarında değerlendirilir.
Yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması: TCK’nun 87. maddesinin 3. fıkrasında yer alan bir kavramdır. Kırığın kişinin hayat fonksiyonlarındaki etkisine
görecezaöngörülmektedir.
“Adli Hekimlik” görevi yüklenen bir hekimden, etkili eylem sonucu yaralanan kişilerin muayenelerini yapıp rapor düzenlemeleri, bu tür eylemler sonucu ölenlerin veya ölüm sebebi veya kimliği bilinmeyenlerin otopsi yapılıp yapılmayacağına karar vermeleri, otopsi yapmaları, otopsi sırasında laboratuvar incelemeleri için örnek almaları, cinsel suç mağdurlarının muayenelerini yapmaları, adli psikiyatri alanında suçlu ve mağdurların ruh sağlığı durumlarını değerlendirmeleri ve buna göre ceza sorumluluğu hakkında karar vermeleri, canlı ve ölülerde kimlik tespiti ve yaş tayini raporları düzenlemesi beklenilebilmektedir.
Bir konuda yapılan inceleme ya da soruşturma sonucunu içeren belge rapor olarak tanımlanır. Hekimce düzenlenen tıbbi raporlar “idari” ve “adli” olmak üzere iki bölümde incelenebilir.
1) İdari Raporlar: Sağlık veya hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.
Bunlar;
a.Sağlık raporları: İşe girme, sigorta, ehliyet ve silah alma, evlilik gibi durumlarda düzenlenen idari nitelikteki raporlardır.
b.Hastalık raporları: Tıbbi şikayet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve bunun tedavi ve istirahat gerektirip gerektirmeyeceğini açıklayan raporlardır. Bu tip raporlar kişinin işi nedeni ile bağlı bulunduğu kurumlara yönelik hazırlanan idari nitelikteki raporlardır. Hastalık raporları sonuç olarak istirahat verilmesi, hava değişimi, memuriyet ve iş yerini değiştirme, sakatlık, malülen emeklilik gibi kararları içerir. Bu tür raporlarda belirtilen süreler kişinin tıbben iyileşmesi için geçmesi gereken süreyi ifade eder, hukuki açıdan tazminat davaları konusunda önem taşır ve böylece adli nitelik kazanabilir. Hekimler, Devlet Memurları Kanunu’nun 107. Maddesine göre gerektiğinde 20 güne kadar istirahat raporu vermeye yetkilidir. Daha fazla sürelerde rapor verilmesi gerektiğinde ise hastane sağlık kurulları yetkili kılınmıştır.
2) Adli Raporlar: Adli makamlarca hekimden istenilen ve kişinin tıbbi durumunu tespit ederek sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır.Bu raporların nasıl düzenleneceği ve nelere dikkat edileceği ayrıntıları ile bu bölümde anlatılmaktadır. Ayrıca, son yıllarda Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılan ve adli olgularda kullanılması istenilen rapor formu da notumuzun “Adli Rapor Örnekleri” bölümünde bulunmaktadır. Hekimin çalıştığı birimde mevcut ise adli olgularda özellikle bu formun doldurulması gerekir.
Adli rapor düzenlemesi istenilen hekimin, öncelikle hangi olguları “adli olgu” olarak değerlendirmesi gerektiğini bilmesi gereklidir.
Acil servise veya sağlık ocağına müracaat eden olgulardan:
1. Her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar,
2. Her türlü kesici, kesici – delici, delici, kesici- ezici ve ezici alet yaralanmaları,
3. Trafik kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları,
4. İntoksikasyonlar ( ilaç, intektisit, boğucu gazlar ),
5. Yanıklar ( alev, kızgın cisim, yakıcı- aşındırıcı madde )
6. Elektrik ve yıldırım çarpmaları,
7. Sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi,
8. Mekanik asfiksi olguları(Ası,elle veya iple boğulma,suda boğulma vb.)
9. Her türlü intihar girişimleri,
10. İşkence iddiaları,
11. Tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler (Şüpheli Ölümler)
adli olgu olarak değerlendirilmelidir.
TCK’nun 280.maddesi; bir hekimin görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmemesi veya bu hususta gecikme göstermesi halinde bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağını belirtmektedir. Hekimin, devlet eliyle işletilen sağlık kuruluşlarında görev yapması halinde, kamu görevlisi sıfatını taşıyacağından, bu durumda hapis cezası iki yıla kadar çıkabilmektedir (TCK Md.279).
Hekimin tüm adli olguları gerekli tıbbi yardımı yaptıktan sonra adli makamlara veya emniyet görevlilerine haber verme zorunluluğu yanında, olgu ile ilgili adli rapor düzenleme görevi de vardır. Düzenlenecek bu rapor eylemi yapan kişinin yargılanmasında ana unsurdur ve rapor içeriğine göre adli makamlarca dava açılacaktır.
Adli olguyu ilk gören ve müdahale eden hekim adli tıp uzmanı olmamasına rağmen yasalara göre adli hekimlik görevini de yürütüyor olması nedeniyle adli bir rapor düzenlemek ve bu raporu da kurallarına uygun olarak yazmak zorundadır. Bir adli raporu kurallarına uygun olarak yazabilmek için dikkat edilecek noktalar şunlardır:
-Raporun yazılacağı makam belirtilmelidir. ( Cumhuriyet Savcılığı, Ağır Ceza Mahkemesi, Jandarma Komutanlığı, Polis Karakolu vb. )
-Temiz bir kağıda daktilo ile yoksa okunaklı bir yazı ile hatasız olarak yazılmalıdır. İmza yerinde raporu veren hekimin adı, soyadı, görev ve unvanı yazılarak varsa resmi mühürle mühürlenmelidir.
-Adli muayene ve kayıtlar için ayrı bir kayıt defteri tutulmalıdır.
-Muayeneye gönderilen kişinin kimlik kontrolü yapılmalıdır.
-Etkili eyleme uğranılan gün ve saat belirtilmelidir.
-Yaralının muayene edildiği gün ve saat belirtilmelidir.
-Fizik muayene bulguları yazılmalıdır.
-Etkili eylem sonucu oluşan lezyonların yerleri, büyüklükleri, özellikleri, varsa
yaraların iyileştiğini gösteren bulgular, yaranın içinde bulunan yabancı cisimler belirtilmelidir.
-Etkili eylem sonucu meydana gelen yaralanmanın şahsın hayatını tehlikeye maruz
kıldığını gösteren bulgular belirtilmelidir.
Sonuçlarına göre adli raporlar; geçici ve kesin olmak üzere ikiye ayrılır.
Geçici Rapor Düzenlenmesi Gereken Durumlar:
1.Henüz tanı konmamıştır.
2.Radyolojik, biyokimyasal, vb. laboratuvar inceleme yöntemlerine gerek
duyulmuştur.
3.Travma belirtileri tamamen ortaya çıkmamıştır, olgunun gözlemlenmesi ve takibi
gereklidir. Örneğin, derin ve yer değiştiren ekimozlar başlangıçta görülmediği halde sonraki gün yada saatlerde belirginleşebilir. İlk muayenede haricen herhangi bir travmatik bulgu saptanmayan olgular birkaç gün sonra muayeneye çağrıldığında lezyonların belirginleşmesi söz konusu olabilir.
4.Başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmesi yada konsültasyona gerek
duyulmuştur.
Geçici Raporlarda Mutlaka Belirtilmesi Gereken Bilgiler:
1. Hastahane veya sağlık ocağı protokol numarası
2. Şahsın adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi,
3. Olayın ne olduğu, tarihi ve saati,
4. Muayene tarihi ve saati,
5. Şahsın genel durumu, şuuru, kooperasyonu, orientasyonu,
6. Lezyonların yerleri, özellikleri ve tarifi,
7. Varsa grafi ve laboratuvar sonuçları
8. Zehirlenme olaylarında, kullanılan veya kullanıldığından şüphe edilen maddeninadı ve varsa formülü,
9. Hayati tehlike meydana getirip getirmediği,
10. Tekrar kontrolün gerekip gerekmediği,
11. Muayeneyi yapan ve raporu yazan hekimin kaşesi, imzası,
12. Raporu teslim alan görevlinin adı ve imzası,
Kesin Rapor: Hayati tehlike, çehrede sabit eser, uzuv zaafı ve tatili gibi konularda kesin kanaat bildiren raporlardır.
Türk Ceza Kanunu’nda Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar ile İlgili Maddeler
Kasten yaralama
MADDE 86. - (1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
(3) Kasten yaralama suçunun;
a)Üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı,
b) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,
c) Kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle,
d) Kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,
e) Silâhla, işlenmesi hâlinde, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama
MADDE 87. - (1) Kasten yaralama fiili, mağdurun;
a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına,
b) Konuşmasında sürekli zorluğa,
c) Yüzünde sabit ize,
d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma,
e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde üç yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan az olamaz
(2) Kasten yaralama fiili, mağdurun;
a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,
b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine,
c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına,
d) Yüzünün sürekli değişikliğine,
e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde sekiz yıldan az olamaz.
(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması hâlinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre, bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hâllerde sekiz yıldan oniki yıla kadar, ikinci fıkrasına giren hâllerde ise oniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
TÜRK CEZA KANUNU’NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma: TCK’nun 86. maddesinin 2. fıkrasında yer verilen bu terim ceza itibarı ile en hafif yaralanma grubunu ifade etmek için kullanılmıştır. Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde yaralanma, hekimler tarafından farklı algılanabilecek, kişisel değerlendirme farklılıkları yaratabilecek bir durum gibi gözükmektedir. Adli yönden, hangi travmatik değişimlerin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ya da giderilemeyecek olduğu konusunda tüm hekimler tarafından kullanılabilecek bir listeye ihtiyaç vardır.
Başkasının vücuduna acı veren/ sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanma: TCK’nun 86. maddesinin 1. fıkrasında yer almakta olup ön görülen ceza itibarı ile orta derece yaralanma grubunu tanımlamaktadır. “kişinin sağlığını ya da algılama yeteneğini bozacak derecedeki yaralanma” tanımı, travmanın ruhsal etkilerini de kapsamaktadır. Kişilerin uğradığı travma sonrası oluşan ruhsal sağlık zararı da TCK kapsamında tanımlanmıştır.
Yaşamı tehlikeye sokacak derecede yaralanma: Travma anında veya travmadan sonra kişinin hayatının mutlak suretle tehlikede oluşu ve ölüm riskinin varlığıdır. Yaşamı tehlikeye sokan bir durum kendiliğinden, tıbbi veya cerrahi tedavi ile ortadan kalkabilir.Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun ne kadar süre devam ettiğinin önemi yoktur. Travma ile yaşamı tehlikeye sokan durum arasında nedensellik bağının bulunması gerekir.
Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun varlığından söz edebilmek için hekimin klinik bulgular yanında her türlü tanı yöntemine başvurması gerekir. Bu karar hiçbir şekilde etiyolojiye göre verilmemelidir. Karar gerekçeli olmalı, yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerini saptamadan karar verilmemelidir. Bunun için yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerinin ilk muayenede belirlenemediği durumlarda hasta bir süre gözlem altında tutulmalı, gerekçeli konsültasyonlar yaptırılmalı ve tanı için bütün ileri tetkik yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu kriterlerin birinin tespiti halinde yaşamını tehlikeye sokan bir durum geçirmiştir veya geçirmemiştir şeklinde rapor düzenlenmelidir.
Yaşamı Tehlikeye Sokan Bir Duruma Yol Açan Yaralanmalar:
- Kafatası kırıkları
- Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon
- Klinik bulgu veren beyin ödemi ve başlangıç Glasgow Koma Skoru’nun 8 ve altında olduğu bilinç kapalılığı
- İlk üç servikal vertebra kırığı
- Vertebral kolonda hangi seviyede olursa olsun medulla spinalis hasarı (kontüzyon/laserasyon) ile medulla spinalis hasarının eşlik ettiği kırık-çıkık-disk yaralanması ve herniler
- İç organ yaralanmaları
- Büyük damar yaralanmaları
- Büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik tabloya yol açan yaygın ekimoz, hematom ve laserasyonlar
- İç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar
- 2. derece yanık (% 20’ten fazla)
- 3. derece yanıklar (% 10’dan fazla)
- Kuduz hayvan ısırığı
- Elektrik çarpması (Giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini gösteren klinik bulguların varlığı)
- Ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler
Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi:
İşlev zayıflaması TCK’nun 87. maddesinin 1.fıkrasında yer almaktadır. Yaralanmadan sonra bu durumun varlığının kabul edilebilmesi için, duyu veya organlardan birinin işlevindeki zayıflamanın sürekli olması gerekmektedir. İşlev yitimi TCK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasında yer almaktadır. Kişideki görme, işitme, koklama, tatma ve dokunma duyuları ile organlar ve ekstremitelerde (el, ön kol, kol, omuz, ayak, bacak, kalça) oluşan anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluk, her bir duyu, organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapı veya fonksiyonuna göre değerlendirilmelidir. Protez takılması durumunda da anatomik kayıp değerlendirilecektir.
Vücutta çift olarak bulunan organlardan birinin işlevini tamamen yitirmesi halinde, diğer organ fonksiyon görmeye devam edebilir. Bu durumda, organın işlevinin zayıflaması değil, işlevin yitirilmesi söz konusudur. Çünkü, kanun metninde duyu ve organlardan birinin işlevinden söz edilmektedir.
Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre % 10-50 arasındaysa “işlevin sürekli zayıflaması”; % 50’nin üstünde ise “işlevin yitirilmesi” olarak değerlendirilmelidir.
Yüzünde sabit ize - yüzünün sürekli değişikliğine neden olma:
Oluşan yara az ya da çok iz bırakır, ancak her iz yüzde sabit iz niteliğinde değerlendirilmez. Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise ‘’yüzde sabit iz’’den bahsedilir. İzin, sabit iz olup olmadığının değerlendirilmesi açısından iyileşme sürecinin tamamlanmış olması gerekir. Bu nedenle, adli tıp uygulamalarında, bu konudaki değerlendirme yaralanmadan en az altı ay sonra yapılmaktadır. Hekim gerek görürse bu süre uzayabilir.
Eğer, yüz sınırları içinde oluşan yaralanmanın bıraktığı iz, o kişiyi önceden tanıyanların onu tanımasında duraksamaya yol açacak şekilde yüzün doğal görünümünü bozmuş ise bu durumda “yüzde sürekli değişiklik”ten bahsedilir. Buna örnek olarak ağır yanıklar ya da yüze kezzap atılması gibi kimyasal yanıklar verilebilir.
Yüz sınırlarına gelince TCK’nun gerekçesinde, yüz deyiminin, kişinin boyun ve kulakları dahil başın ön kısmını ifade ettiği belirtilmektedir.TCK’ya göre ‘’yüz’’ sınırları tanımlanacak olursa, kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil ), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölge anlaşılmalıdır.
Konuşmada sürekli zorluk / konuşma yeteneğinin kaybı: Konuşma fonksiyonunu etkileyen kafa içi değişimler ile dil ve ses telleri gibi konuşmaya yardımcı yapılarda yaralanma olması durumunda değerlendirilir. Konuşmada sürekli zorluk, TCK’nın 87. maddesinin 1.fıkrasında, konuşma yeteneğinin kaybı da 2. fıkrasında yer almaktadır.
Gebe bir kadında, çocuğunun vaktinden önce doğmasına / çocuğun düşmesine neden olma: çocuğun vaktinden önce doğmasına neden olma, yeni TCK’nın 87. maddesinin 1.fıkrasında, çocuğun düşmesine neden olma ise 2. fıkrasında yer almaktadır. Burada, erken doğum ya da düşük durumunun travma ile ilişkisinin kurulması esas olacaktır.
Kişinin iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa/ bitkisel hayata girmesine neden olma: TCK’da 87.maddenin 2. fıkrasında yer alan ve cezayı arttıran hallerden biridir. Travma sonrası gelişen ve iyileşme olanağı bulunmayan akli arızaları da içermektedir.
Çocuk yapma yeteneğinin kaybolması: Uterus, ovaryumlar ve testisler gibi üremeye yardımcı organları içine alan yaralanma durumlarında değerlendirilir.
Yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması: TCK’nun 87. maddesinin 3. fıkrasında yer alan bir kavramdır. Kırığın kişinin hayat fonksiyonlarındaki etkisine
görecezaöngörülmektedir.
ADLİ TIP Ders Notları - 8
8.YARALAR
Vücutta dış etki ile oluşan, dokunun yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır.Adli rapor düzenlemekle yükümlü her hekimin yara özelliklerini çok iyi bilmesi,bunları raporuna doğru ve eksiksiz bir biçimde kaydetmesi zaruridir.
Yaranın Tanımlanması:
Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek ve saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir.
a.Yara lokalizasyonu :Yaranın bulunduğu bölge hekim olmayanlar tarafından da anlaşılabilecek şekilde tanımlanmalı, sabit ve bilinen anatomik noktalara cm cinsinden uzaklığı belirtilmelidir.
b.Yara boyu ya da boyutları : Yaranın cilt üzerindeki büyüklüğü, uzunluğu, genişliği, kapladığı alan metrik sisteme göre belirtilmelidir.
c.Yara dudakları :Cildin açılmış yerinde yara içine bakan cilt kısımlarıdır. Yaranın sınırlarının düzgün olup olmadığı, dudaklarında çentik bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.
d.Yara açıları : Kesici - delici alet yaralarında yaranın her iki ucundaki sonlanma noktasının dar yada geniş açı olup olmadığı belirtilmelidir.
e.Yara yönü : Yara belirli bir yönde seyrediyorsa belirtilmelidir.
f.Yara kuyruğu : Yaranın sonlanma bölgesidir.
g.Yara derinliği ve trajesi : Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dudaklarda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir.
h.Yara oluş zamanı :
i.Yaraların birbirleri ile ilişkisi :
j.Yaranın ağırlık derecesi :Yaranın yaşamı tehdit edip etmediği, ölüme etkisinin olup olmadığı belirtilmelidir. Birden fazla yara varsa her bir yara için bu durum belirtilmelidir.
Yaraların Sınıflandırılması
A.Mekanik etki ile oluşanlar:
1. Ezici alet yaraları ( Künt cisim yaraları )
2. Kesici alet yaraları
3. Kesici - delici alet yaraları,
4. Delici alet yaraları
5. Kesici - ezici alet yaraları
6. Ateşli silah yaraları
B.Fiziksel nitelikte olanlar :
1. Yanık yaraları
2. Donma yaraları
3. Elektrik yaraları
4. Işınların oluşturduğu yaralar
C.Kimyasal madde yaraları
1. Asit yaraları
2. Baz yaraları
3. Diğer kimyasal yaralar
D.Biyolojik kökenli yaralar:
1. Böcek, örümcek, yılan, akrep vb sokmaları
2. Vahşi hayvan ısırıkları
A)Mekanik etki ile oluşanlar:
1) Ezici Alet Yaraları : ( Künt Cisim Yaraları - Raddi Yaralar )
Ağırlıkları ile iş gören künt cisimlere ezici aletler, meydana getirdikleri yaralara ise ezici alet yaraları denir. Örnek : Taş, sopa, tekme, yumruk vb..
Yara karakteri :
1. Doku ezilmiş, patlamış ve kopmuştur.
2. Yara dudakları düzensiz, tırtıklı ve girintili çıkıntılıdır.
3. Yaranın çevresinde dar veya geniş bir sıyrıkla beraber ekimoz vardır.
4. Yara dudakları ayrılarak bakıldığı zaman içinde kopmadan kalmış damar ve sinir liflerinden oluşan doku köprüleri görülür.
Cildin direkt kemik dokusuyla temasta olduğu ve gergin bulunduğu bölgelere, örneğin kafa, diz, dirsekler,el ve ayak sırtı, bacak ön yüzü gibi yerlere ezici alet darbesi isabet ederse iki sert cisim arasında kalan cilt patlar ve yara kesici alet yarasına benzer. Böyle yaralarda yaranın iyi bir muayenesi ile çevresinde bulunan ekimoz ve yara dudaklarının düzensizliği ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Ezici Alet Yaraları :
a.Sıyrık ( abrazyon - erozyon ) : En hafif ezici alet yarasıdır. Travma sonucu cildin en üst tabakası sıyrılır ve dermis açıkta kalır. Canlıda sıyrılan bu bölgenin üstü dermis damarlarından çıkan serum ve hücrelerle dolarak kabuk oluşur, kabuğun altı nemli ve iltihaplı yaradır.
Adli Tıptaki Önemi :
• Travmanın isabet ettiği noktayı gösterir .
• Travmanın şiddet ve genişliğini gösterir. Travma şiddetliyse sıyrık yanında ekimoz, ezik ve kopmalarda oluşur.
• Travmanın ne ile yapıldığını gösterir. Tırnak ile çizgi, yarımay şeklinde, hayvan pençesi ile birbirine paralel belirli mesafeli toplu sıyrıklar halinde, ısırmada oval ya da daire şeklinde bir ekimoz alanı ile ortada diş adedine göre sıyrık bulunur.
• Travmanın zamanını gösterir.Kabuklu ve iltihaplı sıyrık darbenin birkaç gün önce yapıldığını, parşömenleşme ise ölüm anında ya da çok kısa bir zaman önce yapıldığını gösterir.
• Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterir.
b.Ekimoz (Çürük , Bere): Travma ile cilt altındaki kapillerlerin yırtılarak kanın doku arasına yayılıp pıhtılaşması ile oluşur.Ekimozun büyüklüğü, küçüklüğü, devam müddeti, derinliği tatbik edilen travmanın şiddetine, aletle vurulan bölgeye, yırtılan damar adedine, kanın pıhtılaşması kabiliyetine göre değişir.Şiddetli darbelerde ekimozlar büyük olur.Pıhtılaşma mekanizmasının bozuk olduğu hastalıklarda (Örnek : Hemofili) hafif travmalarda bile geniş ekimozlar oluşabilir.
Ekimozların Sınıflandırılması
1.Görünüşüne göre :
Yüzeyel
Derin : Travmadan birkaç gün sonra görünür hale gelebilir.( Örneğin : karın, kafa ve gluteus travmaları) Renkleri sarı ve fıstıkidir.
2.Vücuttaki yerine göre :
Sabit : Travmanın uygulandığı bölgede
Göçmen: Dokunun durumu ve yer çekimine göre travmanın uygulandığı yerden başka bir yerde
3.Rengine Göre :
a. Kırmızı yeni
b. Mavi, Mor ( Menekşe ) 3-6 günlük
c.Fıstıki yeşil 7–12 günlük
d.Limon sarısı 12-18 günlük
4.Şekline Göre
a.Şekilsiz
b.Şekilli :Uygulanan aletin şekline uygun olarak
Ör: Keser sırtı ile kare şeklinde
Parmakla oval veya yuvarlak
Tokatla çınar yaprağı şeklinde
Sopa, demir, jop ile ray şeklinde ekimozlar gelişir.
Adli Tıptaki Önemi
• Travmanın isabet ettiği yeri gösterir.
• Travmanın canlı iken yapıldığını gösterir.
• Aletin şekli hakkında bilgi verir.
• Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir.
• Travmanın uygulandığı zamanını gösterir .
c.Hematom :Travma ile yırtılan damarlardan çıkan kanın dokuyu şişirerek içinde kan toplanması sonucu oluşur.
d.Ezik (Kontüzyon) : Ezici cismin vücuda çarpması ile cildi parçalamadan altındaki dokuları ezip parçalamasıdır.
e.Laserasyon : (Yırtık) Ezici cismin etkisi ile doku bütünlüğünün bozulmasıdır.
2) Kesici Alet Yaraları
Keskin olan yüzün cilde sürülmesi ile dokuyu kesen aletlere kesici aletler ve bunların meydana getirdiği yaralara kesici alet yaraları denir.
Jilet, ustura, cam parçası, teneke, testere ve bıçak gibi aletlerle meydana getirilir.
Bu aletler isabet ettikleri yerlerde cilt, cilt altı dokusu, kas, damar ve sinirleri keserler. Kemiği kesemez ancak periostta çizik ve çentikler meydana getirirler.
Yara Karakterleri :Yaranın boyu, derinliğinden fazladır. Genellikle bir kuyrukla sonlanır. Yaranın en derin yeri hemen hemen orta kısmıdır.
Kesici Aletlerle Oluşan Yaralar :
Boğazlama: Boyun bölgesinin kesilmesidir. İntiharlarda tereddüt çizgileri görülür. Cinayet, intihar veya kaza şeklinde meydana gelebilir.
Enseleme : Ensenin kesilmesidir.
Damar açma: Örnek: radial damarların kesilmesi,
Boğazlamada öüm nedenleri:
1.Bu bölgedeki büyük arter ve venlerin kesilmesi sonucu oluşan dış kanama
2.Trakea kesilmişse açığa çıkan kanın trakeayı doldurması nedeniyle asfiksi
3.Açılan ven ağızlarından hava girmesi ile oluşan hava embolisi
3) Kesici - Delici Alet Yaraları
Sivri uçları ile delen, keskin yüzleri ile kesen aletlere kesici - delici aletler denir.Bıçak, sustalı çakı, kama, kasatura, kılıç, makas gibi aletlerdir.
Kesici - delici aletler vücut boşluklarına rahatlıkla girebilirler. Temporal kemiğin skuamöz parçasından, orbita tavanından ve bebeklerde fontanellerden kafatası boşluğuna dahi girebilir.
Yaranın Özellikleri
1.Yaranın ciltteki boyu cilt altındaki derinliğinden azdır.
2.Yara dudakları düzgündür.
3.Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir.
Aletin elle tutulan kısmına kabza, işi gören maden kısmına ise namlu denir.Namlusunun bir yüzü keskin diğer yüzü keskin olmayan bir aletle su damlası ( mum alevi, düğme iliği ) şeklinde bir yara oluşurken, namlusunun her iki yüzü keskin olan aletle iğ ( mekik ) şeklinde yara oluşur.
4) Delici Alet Yaraları
Sivri uçları ile cildi ve adale liflerini ayırarak doku içine giren aletlerin meydana getirdiği yaralardır.
Örnek : Şiş, iğne, tığ, tornavida, çivi vb…
Yaranın Özelliği : Yaranın boyu derinliğinden azdır. Yaranın şekli kullanılan alete göre değişiklik gösterir.Özellikle yeni doğanlarda delici aletin kalbe, fontanellerden beyne batırılması yoluyla cinayetler işlenebilir.
5) Kesici - Ezici Alet Yaraları
Ağırlıkları ve keskin yüzleri ile isabet ettiği bölgede yumuşak dokuları kesip alttaki kemik dokusunu parçalayan aletlerin meydana getirdiği yaralardır.
Örnek : Balta, keser, satır, kılıç vb
Yaranın özelliği :
Yara dudaklarında ezik ve ekimozlar, alttaki kemik dokusunda kırılma ve parçalanma vardır. Yara yandan bakıldığında üçgen şeklindedir. En derin yeri tepesidir.
6) Ateşli Silah Yaralanmaları
Tabancadan atılan mermi çekirdeği ya da av tüfeğinden atılan saçmaların etkisiyle meydana gelen yaralara Ateşli Silah Yaraları ismi verilir.
Ateşli Silahlar :
1.Kısa namlulu silahlar: Örneğin; tabancalar
2.Uzun namlulu silahlar : Örneğin; av tüfekleri
Mermi : Kovan - Barut - Mermi çekirdeği olmak üzere üç kısımdan oluşur.
a.Kovan : Barutun ve mermi çekirdeğinin bir kısmını içine alan küçük boru şeklindeki yapıdır.
b.Barut : Dumanlı ve dumansız olmak üzere iki değişik tipi vardır.
c.Mermi çekirdeği : Doku ve organlara girip harabiyet yapan kısımdır.
Ateşli silah mermi çekirdeği, vücuda isabet ettiğinde ciltte bir giriş deliği oluşturarak vücuda girer. Vücutta traje adı verilen bir yol izledikten sonra ya vücut içinde kalır ya da ciltte bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk eder.
Giriş Deliği :
Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde büyük bir sıklıkla tek bir giriş deliği oluşturur. Ancak vurulanın pozisyonuna göre birden fazla giriş deliği de saptanabilir. Örneğin koldan giriş-çıkış yapıp vücuda ikinci bir giriş de yapabilir. Olay yerinde tek bir mermi kovanının bulunduğu, ancak vücutta iki adet giriş deliği bulunan vakalarda özellikle şahsın yaralanma anındaki pozisyonu önem kazanır. Duvarın önünde duran bir kişide mermi önden girip arkadan çıktıktan sonra duvardan sekerek sırta ikinci bir giriş yapabilir. Bazen mermi çekirdekleri vücuda girmeden sadece teğet bir temas ile ciltte lineer sıyrık ve laserasyonlar oluşturabilir.
Mermi çekirdeğinin vücuda giriş açısına göre, giriş deliği farklı şekillerde olabilir. Vücuda dik açı ile girmişse, giriş deliği yuvarlak, oblik olarak dar açıyla girmişse giriş deliği oval olur. Ancak hemen altında kemik doku bulunan saçlı deri gibi bölgelerdeki bitişik atışlarda oluşan giriş deliği atipik, yırtık şeklinde ve yıldızvari görünümdedir. Yine mermi çekirdeğinin giriş açısına bağlı olarakta kemikte anahtar deliği fenomeni görülebilir.
Ateşli silahın namlusundan mermi çekirdeğinin dışında alev, sıcak gazlar, duman ile yanmış ve yanmamış barut artıkları da çıkar. Mermi vücuda girerken ısı ve sürtünmenin etkisiyle ciltte bir sıyrık oluşur. Bu sıyrık bölgesi koyu kahverengi renk alır. İşte bu lezyona kontüzyon halkası veya vurma izi halkası denir. Bu halka giriş deliğinin hemen etrafındadır. Silmekle kaybolmaz.
Kontüzyon halkası ile giriş deliği arasında, mermi üzerindeki yağ, pas ve kirin bulaşmasıyla bir iz daha oluşur. Buna da silinti şeridi halkası adı verilir.
Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda giriş deliğinin etrafında, namlu ağzının şekline uyar tarzda bir iz daha oluşabilir ki buna stampa izi denir.
Traje: Mermi çekirdeğinin vücutta izlediği yoldur. Sadece yumuşak doku harabiyetinin oluştuğu yaralanmalarda giriş ve çıkış deliklerini birleştiren bir hat şeklindedir. Ancak vücut içinde kemik gibi sert yapılara çarparak yön değiştiren mermilerin trajesi düzensiz olur. Bitişik atış ve yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda trajenin başlangıç kısmında karbonmonoksit bulunur. Karbonmonoksit bulunan dokuya çinko klorür damlatıldığında kırmızı bir renk oluşur. Trajede organ ve dokulardaki lezyonların etrafında ekimoz vardır. Bu ekimoz yaralanmanın canlı iken meydana geldiğini gösterir. Ölüde oluşturulan ateşli silah yaralanmalarında traje etrafında ekimoz oluşmaz.
Çıkış Deliği :
Vücuda isabet eden mermi çekirdekleri ya vücutta kalırlar ya da bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk ederler. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin lokalizasyonları radyografilerle, daha da iyisi skopi ile tespit edilmelidir. Çıkış deliğinin etrafında kontüzyon halkası, alev yanığı, duman isi yoktur. Çıkış deliği klasik olarak yara dudakları dışa doğru olan bir yırtık şeklindedir.
Atış Mesafesi Tayini
Ateşli silah atış mesafeleri bitişik, yakın ve uzak olmak üzere başlıca üç grupta incelenir.
Bitişik Atış : Cilt ile namlu arasındaki mesafenin 0 - 3 cm olduğu atışlardır.Saçlı deri gibi cildin kemik ile direk temasta olduğu bölgelerde silah ateşlendiğinde,merminin ciltte oluşturduğu delikten içeri doğru alev, gaz, is ve barut taneleri girer. Gazın etkisi ile cilt dışarı doğru kabarır, alev bölgeyi yakar, is siyaha boyar, koyu renkli yanık biçiminde bir lezyon oluşur. Buna "Hoffman’ın maden boşluğu" belirtisi denir ve sadece bitişik atışlarda görülür.
Yakın Atış : Alev, duman isi ve yanmamış barut tanelerinin deride tespit edilebildiği atışlardır. Bunların giriş deliği etrafında meydana getirdiği ize ise tatuaj adı verilir. Yakın atış mesafesi; kısa namlulu silahlar için 3-(30-45) cm, uzun namlulu silahlar için ise 3-(75-100) cm. dir.
Uzak Atış : Giriş deliği etrafında tatuajın meydana gelemeyeceği mesafeden yapılan atışlardır. Uzak atıştaki giriş deliği bazen kesici - delici alet yarası ile karışabilmektedir.
Av Tüfeği Yaralanmaları
Av tüfeği fişeği namludan çıktıktan sonra içindeki saçmalar etrafa doğru yayılır. Bu yayılma atış mesafesine ve namlunun uç tarafındaki daralmaya bağlıdır.
Yaklaşık 1 metreye kadar olan atışlarda genellikle geniş ve tek bir merkezi giriş deliği bulunur.
Bir metrenin üzerindeki mesafelerden yapılan atışlarda ana giriş deliğinin etrafında ikincil mini giriş delikleri bulunur.
Saçma tanelerinin etkisiyle oluşan bu küçük girişlerin sayısı 2 mt üzerindeki atışlarda gittikçe fazlalaşır.
5 metreden sonra merkezi giriş deliği kaybolur ve yerini saçma tanelerinin çok sayıda giriş deliklerine bırakır.
Ateşli silah yaralanmalarının irdelenmesi bir ekip işidir. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin balistik inceleme yapılmak üzere mutlaka çıkartılması ve savcılığa teslimi gerekir. Ayrıca şahsın elbiselerinin, el sırtındaki ve giriş deliği etrafındaki cildin ve silahın namlusunun kriminolojik tetkikleri istenmelidir. Özellikle giriş deliği etrafındaki ve ellerdeki barut artıklarının kriminolojik incelenmesi çok önemlidir. İnceleme, yara ve eller yıkanmadan yapılmalıdır. Eğer kriminolog yoksa otopsiyi yapan hekim bu bölgelerden ıslak bir bezle sürüntü almalı daha da iyisi giriş deliği etrafındaki cildi keserek hiçbir fiksatöre koymadan incelemeye göndermelidir.
Patlamaya Bağlı Yaralar
Bir patlama olayında yaralanmayı meydana getiren bir çok farklı faktör vardır. Bu faktörler şunlardır:
a.Kişi patlama noktasına çok yakın ise meydana gelen basınç değişiklikleri nedeniyle parçalanabilir.
b.Patlayıcıdan etrafa yayılan parçaların çarpmasıyla yaralanma oluşabilir.
c.Patlama anında ortaya çıkan ısı nedeniyle yanıklar meydana gelebilir.
d.Patlama esnasında patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde çevreye yayılan ve şok dalgası adı verilen basınç dalgasına bağlı olarak yaralanma olabilir.
e.Kişi patlama anında yıkılan bina kısımlarının altında kalarak yaralanabilir.
f.Patlama esnasında etrafa uçuşan çevredeki eşyaların çarpmasıylada yaralanma oluşabilir.
g.Tüm bunların dışında patlama sonucunda ortaya çıkan gazların ve dumanın etkisiyle zehirlenme meydana gelebilir.
Patlamanın etkisiyle vücudun tamamen parçalandığı durumlarda araştırmaların 100 metreyi aşan bir alanda yapılması gerekir. Toplanan parçalar ait oldukları vücut kısımlarına göre sınıflandırılır. Vücudun tamamen parçalandığı durumlarda kimlik tespiti açısından en değerli tetkik DNA tiplemesi yapılmasıdır. Bombadan etrafa yayılan parçaların ne şekilde lezyonlar oluşturacağı, kişinin patlama noktasından uzaklığı patlayıcının özelliğiyle yakından ilgilidir. Tüm vücutta ağır hasar oluşturacağı gibi vücudun bir bölümünde parçalanma, ekstremitelerde amputasyon meydana getirebilir.
Meydana gelen yaralanmanın lokalizasyonu, kişinin patlama esnasındaki pozisyonu hakkında çok önemli fikirler verebilir. Örneğin sadece bir eldeki amputasyon; kişinin bombayı elinde tuttuğunu, eller ve uyluk-pelvis-batın bölgesindeki hasar; kişinin bombayı elleri ile karın hizasında taşıdığını, bacaklardaki parçalanma; kişinin yerdeki bombanın yanında durduğunu gösterebilir.
Bir bomba patladığında etrafa yayılan gazların ısısı 2000 dereceyi geçebilir. Bu yüksek ısı vücutta flaş yanıklarına neden olabilir. Bu yanıkların özelliği etkilenen cilt alanını homojen bir şekilde kaplamasıdır. Patlama esnasında elbiseler alev alırsa bilinen alev yanıkları meydana gelir.
Patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde etrafa yayılan ısı dalgası yaklaşık olarak sesin havadaki hızı kadar bir süratle gider. Buna maruz kalan kişi patlama noktasına yakınsa savrulur, uzakta ise yere düşebilir. Ancak dalganın etkisi vücuttaki yayılımına bağlı olup çeşitli organlar farklı şekillerde etkilenebilir. Şok dalgasının etkisiyle meydana gelen diğer durumlar ise kulak zarında yırtılma, orta ve iç kulakta kanama, kişinin elbiselerinin üzerinden soyulmasıdır.
Patlamaya bağlı ölüm olgularında otopside patlayıcı maddeye ait parçalar da bulunabilir. Bu yüzden bu tip olaylarda mutlaka otopsi yapılması gerekir.
B) Fiziksel nitelikte olanlar :
1)Yanık Yaraları:
Yanıklar, sıcak sıvılar ve alev etkisi ile meydana gelen yaralardır. Ayrıca asitler, bazlar, bazı kimyasal maddeler ve elektrik akımı nedeni ile de yanık meydana gelebilir. Hafif derecede hiperemiden, karbonizasyon (kömürleşme) aşamasına kadar giden yanık derecelendirmeleri yapılmaktadır.
Kömürleşme tam olduğu zaman; cesedin hacim ve ağırlığı oldukça azalır. Ceset, fleksör kasların hakimiyeti nedeni ile “boksör pozisyonunu” alır. Kemiklerde yüksek ısı nedeni ile kendi kendine kırıklar meydana gelebilir. Vücutta, varsa sağlam cilt kısımları ile yanık alanı arasında kırmızı bir hat görülmesi yanmanın canlı iken meydana geldiğinin belirtisidir. Ancak, cesetten alınan kanda karbonmonoksit saptanması yanmanın canlı iken meydana geldiğinin önemli bir göstergesidir.
2)Donma Yaraları:
Vücut ısısının 35 derecenin altına düşmesi “sistemik hipotermi” olarak tanımlanmaktadır.Bu durum, vücudun ısı kaybının ısı yapımını aştığı zaman meydana gelir. Hipotermi sonucu ölümün en sık nedeni ısı derecesi düşük olan bir ortama kazara maruz kalmadır. Bu şekilde ölenlerde ölü lekelerinin açık kırmızı renkte olduğu görülmekte olup otopsilerinde özel bir bulguya rastlanmamaktadır.
Hipoterminin üç dönemi bulunduğu kabul edilmiştir.
1.Rektum ısısı 37-32 derece olduğunda: Üşüme hissi ve titreme söz konusudur.
2.Rektum ısısı 32-24 derece olduğunda: Depresyon hali, kan basıncı ve nabızda düşme olur.
3.Rektum ısısı 24 derecenin altında olduğunda: Isıyı düzenleyen merkezlerin fonksiyonu durur, vücut ilerleyici bir şekilde soğur ve ölüm meydana gelir.
Saklan ve Öl Sendromu (hide-and-die syndrome): Yaşlı, yalnız yaşayan ve yetersiz ısınma koşullarında bulunan kişilerin bazen mantığa aykırı şekilde soğuk havada üzerindekileri çıkarmış, çıplak vazyette bulundukları görülmüştür. Bu durum beyindeki ısı kontrol mekanizmalarının çeşitli nedenlerle bozulmasına bağlanmaktadır. Bu tip durumlar sıklıkla saldırı ve cinayetle karışabilir.
3) Elektrik Akımı Yaraları:
Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir.
Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:
1.Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,
2.Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki
yoludur.
Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr.- ve sn/1000 fr. akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır.
Elektrik akımı yaraları, elektrik ile temas edilen yerde deri ve deri altında saptanır. Yara gri-beyaz renkte, kanamasız, parşömen görünümündedir. Yanık derin ise ciltte kenarları kalkık, ortası çukur tipik bir krater görünümü mevcuttur. Kraterin tabanı genellikle soluk veya koyu kahverengindedir. Çökük olan bu alanın etrafında kabarık bir kenar bulunur. Yara, ağrısız, sert ve kurudur. Üzeri kabuk ile örtülmez ve iltihap gelişmez. İyi olma süreleri diğer yanıklara nazaran daha uzundur.
Elektrik akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonları yada santral sinir sisteminde meydana getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskobik ve mikroskobik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları (sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.
Otopsi Bulguları: Dokular fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır. Bu bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte olabilir. Bazen ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta görülebilir.
Elektrik çarpması şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı koymak her zaman mümkün olamamaktadır.
Yıldırım Çarpması:
Yıldırım çarpmasında vücutta koyu kırmızı taban üstünde ağaç dalı şeklinde yanıklar, yaralar ve ekimozlar oluşur. Kişinin üzerindeki giysilerde bulunan madeni eşyalar ciltte yanığa sebep olur. Ayrıca giysiler parçalanıp kişinin üzerinden sıyrılır ve uzaklarda bulunabilir.
Açlık ve Susuzluk:
Erişkin bir kişi aç ve susuz olarak 8-10 gün kadar yaşayabilir. Yalnız su içmek suretiyle 60-70 gün yaşamak mümkündür. Ancak bu süreler yaşa, cinsiyete, ortama ve kişinin sağlık durumuna göre değişebilir. Çok genç ve yaşlı kimseler açlıktan en fazla etkilenirler. Kadınlar erkeklere nazaran vücutlarında daha fazla yağ bulunması nedeni ile açlığa daha iyi dayanabilirler. Şişman kimseler, zayıflara nazaran açlığa daha dayanıklıdır. Vücut ağırlığının %40’ının kaybı genelde ölümle sonuçlanır.
Otopside: Yağ dokusunun tamamen eridiği, kasların atrofiye uğradığı, beyin hariç tüm iç organlarda küçülme, ince bağırsak ve mide duvarında incelme olduğu gözlenir.
Açlık ve susuzlukla ölüm genelde kaza şeklinde meydana gelir. Ancak açlık grevi yapanlarda ve bazı akıl hastalarında bu şekilde ölümlere rastlanmaktadır. Ayrıca kasten aç bırakarak öldürme, küçük çocuklara uygulanan bir çocuk öldürme yöntemidir.
Temaruz Yaraları:
Kişiler, karşı tarafa ceza verdirmek veya cezasını arttırmak amacıyla, kendi kendilerine veya başkalarının yardımı ile vücutlarında yaralar meydana getirebilirler. Kendi kendine yapılan yalancı yaralar, elin yetişebileceği yerlerde bulunur iken başkalarına yaptırılan yaralar vücudun her yerinde bulunabilir.
Yara İyileşmesi Ve Yara Yaşının Saptanması
Bir pratisyen hekimin, yaradaki çıplak gözle görülen görünümlere dayanarak yaranın oluşması ile muayene edilme zamanı arasında geçen süreyi tahmin etmesi gerekir.Yaralanma olayından sonra ilk olarak yaraya karşı vasküler ve hücresel bir reaksiyon olan enflamasyon gelişir.Yabancı mikroorganizma ve maddelerin yok edilmesine yönelik bu aşamada eritrosit, trombosit özelliklede lökositler aktif rol alırlar. Enflamasyonun sonlarına doğru fibroblastların gelmesiyle başlayan bağ dokusu sentezi yeterli miktarda kollajen yapımıyla sonlanır. Daha sonra da kollajen liflerin organize yapıya dönüştüğü ve yıllarca sürebilen nedbe olgunlaşması ve yeniden yapılanma meydana gelir.
Yara yaşı saptanmasında kullanılan ortalama ölçütler şunlardır;
• 12 saatlik bir süre geçtikten sonra yaranın kenarları kırmızı ve şiştir.
• 24 saat kadar sonra küçük bir yara kabuk bağlayabilir.
• Eğer yara enfekte olursa yaklaşık 36 saatlik bir süreden sonra iltihap görülebilir.
• 24 saat sonra başlayan epitelizasyon küçük ve temiz bir yarada 4 - 5 günde tamamlanır.
• Makroskopik bulgular yeterli olmuyorsa, yaranın yaşının saptanması için histopatolojik, histokimyasal ve biyokimyasal yöntemler kullanılır.
Yaranın ölümden önce ( ante - mortem ) veya ölümden sonra( post - mortem ) olup olmadığının saptanması;
Yara kenarları :
1.Kızarık ve şiş,
2.Kanamalı,
3.Kabuklanma var ise
4.İltihap mevcut ise
5.Epitelizasyon var ise
6.Yaranın etrafında ekimoz var ise bu yaranın ölümden önce meydana geldiğini söylemek mümkündür.
Vücutta dış etki ile oluşan, dokunun yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır.Adli rapor düzenlemekle yükümlü her hekimin yara özelliklerini çok iyi bilmesi,bunları raporuna doğru ve eksiksiz bir biçimde kaydetmesi zaruridir.
Yaranın Tanımlanması:
Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek ve saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir.
a.Yara lokalizasyonu :Yaranın bulunduğu bölge hekim olmayanlar tarafından da anlaşılabilecek şekilde tanımlanmalı, sabit ve bilinen anatomik noktalara cm cinsinden uzaklığı belirtilmelidir.
b.Yara boyu ya da boyutları : Yaranın cilt üzerindeki büyüklüğü, uzunluğu, genişliği, kapladığı alan metrik sisteme göre belirtilmelidir.
c.Yara dudakları :Cildin açılmış yerinde yara içine bakan cilt kısımlarıdır. Yaranın sınırlarının düzgün olup olmadığı, dudaklarında çentik bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.
d.Yara açıları : Kesici - delici alet yaralarında yaranın her iki ucundaki sonlanma noktasının dar yada geniş açı olup olmadığı belirtilmelidir.
e.Yara yönü : Yara belirli bir yönde seyrediyorsa belirtilmelidir.
f.Yara kuyruğu : Yaranın sonlanma bölgesidir.
g.Yara derinliği ve trajesi : Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dudaklarda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir.
h.Yara oluş zamanı :
i.Yaraların birbirleri ile ilişkisi :
j.Yaranın ağırlık derecesi :Yaranın yaşamı tehdit edip etmediği, ölüme etkisinin olup olmadığı belirtilmelidir. Birden fazla yara varsa her bir yara için bu durum belirtilmelidir.
Yaraların Sınıflandırılması
A.Mekanik etki ile oluşanlar:
1. Ezici alet yaraları ( Künt cisim yaraları )
2. Kesici alet yaraları
3. Kesici - delici alet yaraları,
4. Delici alet yaraları
5. Kesici - ezici alet yaraları
6. Ateşli silah yaraları
B.Fiziksel nitelikte olanlar :
1. Yanık yaraları
2. Donma yaraları
3. Elektrik yaraları
4. Işınların oluşturduğu yaralar
C.Kimyasal madde yaraları
1. Asit yaraları
2. Baz yaraları
3. Diğer kimyasal yaralar
D.Biyolojik kökenli yaralar:
1. Böcek, örümcek, yılan, akrep vb sokmaları
2. Vahşi hayvan ısırıkları
A)Mekanik etki ile oluşanlar:
1) Ezici Alet Yaraları : ( Künt Cisim Yaraları - Raddi Yaralar )
Ağırlıkları ile iş gören künt cisimlere ezici aletler, meydana getirdikleri yaralara ise ezici alet yaraları denir. Örnek : Taş, sopa, tekme, yumruk vb..
Yara karakteri :
1. Doku ezilmiş, patlamış ve kopmuştur.
2. Yara dudakları düzensiz, tırtıklı ve girintili çıkıntılıdır.
3. Yaranın çevresinde dar veya geniş bir sıyrıkla beraber ekimoz vardır.
4. Yara dudakları ayrılarak bakıldığı zaman içinde kopmadan kalmış damar ve sinir liflerinden oluşan doku köprüleri görülür.
Cildin direkt kemik dokusuyla temasta olduğu ve gergin bulunduğu bölgelere, örneğin kafa, diz, dirsekler,el ve ayak sırtı, bacak ön yüzü gibi yerlere ezici alet darbesi isabet ederse iki sert cisim arasında kalan cilt patlar ve yara kesici alet yarasına benzer. Böyle yaralarda yaranın iyi bir muayenesi ile çevresinde bulunan ekimoz ve yara dudaklarının düzensizliği ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Ezici Alet Yaraları :
a.Sıyrık ( abrazyon - erozyon ) : En hafif ezici alet yarasıdır. Travma sonucu cildin en üst tabakası sıyrılır ve dermis açıkta kalır. Canlıda sıyrılan bu bölgenin üstü dermis damarlarından çıkan serum ve hücrelerle dolarak kabuk oluşur, kabuğun altı nemli ve iltihaplı yaradır.
Adli Tıptaki Önemi :
• Travmanın isabet ettiği noktayı gösterir .
• Travmanın şiddet ve genişliğini gösterir. Travma şiddetliyse sıyrık yanında ekimoz, ezik ve kopmalarda oluşur.
• Travmanın ne ile yapıldığını gösterir. Tırnak ile çizgi, yarımay şeklinde, hayvan pençesi ile birbirine paralel belirli mesafeli toplu sıyrıklar halinde, ısırmada oval ya da daire şeklinde bir ekimoz alanı ile ortada diş adedine göre sıyrık bulunur.
• Travmanın zamanını gösterir.Kabuklu ve iltihaplı sıyrık darbenin birkaç gün önce yapıldığını, parşömenleşme ise ölüm anında ya da çok kısa bir zaman önce yapıldığını gösterir.
• Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterir.
b.Ekimoz (Çürük , Bere): Travma ile cilt altındaki kapillerlerin yırtılarak kanın doku arasına yayılıp pıhtılaşması ile oluşur.Ekimozun büyüklüğü, küçüklüğü, devam müddeti, derinliği tatbik edilen travmanın şiddetine, aletle vurulan bölgeye, yırtılan damar adedine, kanın pıhtılaşması kabiliyetine göre değişir.Şiddetli darbelerde ekimozlar büyük olur.Pıhtılaşma mekanizmasının bozuk olduğu hastalıklarda (Örnek : Hemofili) hafif travmalarda bile geniş ekimozlar oluşabilir.
Ekimozların Sınıflandırılması
1.Görünüşüne göre :
Yüzeyel
Derin : Travmadan birkaç gün sonra görünür hale gelebilir.( Örneğin : karın, kafa ve gluteus travmaları) Renkleri sarı ve fıstıkidir.
2.Vücuttaki yerine göre :
Sabit : Travmanın uygulandığı bölgede
Göçmen: Dokunun durumu ve yer çekimine göre travmanın uygulandığı yerden başka bir yerde
3.Rengine Göre :
a. Kırmızı yeni
b. Mavi, Mor ( Menekşe ) 3-6 günlük
c.Fıstıki yeşil 7–12 günlük
d.Limon sarısı 12-18 günlük
4.Şekline Göre
a.Şekilsiz
b.Şekilli :Uygulanan aletin şekline uygun olarak
Ör: Keser sırtı ile kare şeklinde
Parmakla oval veya yuvarlak
Tokatla çınar yaprağı şeklinde
Sopa, demir, jop ile ray şeklinde ekimozlar gelişir.
Adli Tıptaki Önemi
• Travmanın isabet ettiği yeri gösterir.
• Travmanın canlı iken yapıldığını gösterir.
• Aletin şekli hakkında bilgi verir.
• Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir.
• Travmanın uygulandığı zamanını gösterir .
c.Hematom :Travma ile yırtılan damarlardan çıkan kanın dokuyu şişirerek içinde kan toplanması sonucu oluşur.
d.Ezik (Kontüzyon) : Ezici cismin vücuda çarpması ile cildi parçalamadan altındaki dokuları ezip parçalamasıdır.
e.Laserasyon : (Yırtık) Ezici cismin etkisi ile doku bütünlüğünün bozulmasıdır.
2) Kesici Alet Yaraları
Keskin olan yüzün cilde sürülmesi ile dokuyu kesen aletlere kesici aletler ve bunların meydana getirdiği yaralara kesici alet yaraları denir.
Jilet, ustura, cam parçası, teneke, testere ve bıçak gibi aletlerle meydana getirilir.
Bu aletler isabet ettikleri yerlerde cilt, cilt altı dokusu, kas, damar ve sinirleri keserler. Kemiği kesemez ancak periostta çizik ve çentikler meydana getirirler.
Yara Karakterleri :Yaranın boyu, derinliğinden fazladır. Genellikle bir kuyrukla sonlanır. Yaranın en derin yeri hemen hemen orta kısmıdır.
Kesici Aletlerle Oluşan Yaralar :
Boğazlama: Boyun bölgesinin kesilmesidir. İntiharlarda tereddüt çizgileri görülür. Cinayet, intihar veya kaza şeklinde meydana gelebilir.
Enseleme : Ensenin kesilmesidir.
Damar açma: Örnek: radial damarların kesilmesi,
Boğazlamada öüm nedenleri:
1.Bu bölgedeki büyük arter ve venlerin kesilmesi sonucu oluşan dış kanama
2.Trakea kesilmişse açığa çıkan kanın trakeayı doldurması nedeniyle asfiksi
3.Açılan ven ağızlarından hava girmesi ile oluşan hava embolisi
3) Kesici - Delici Alet Yaraları
Sivri uçları ile delen, keskin yüzleri ile kesen aletlere kesici - delici aletler denir.Bıçak, sustalı çakı, kama, kasatura, kılıç, makas gibi aletlerdir.
Kesici - delici aletler vücut boşluklarına rahatlıkla girebilirler. Temporal kemiğin skuamöz parçasından, orbita tavanından ve bebeklerde fontanellerden kafatası boşluğuna dahi girebilir.
Yaranın Özellikleri
1.Yaranın ciltteki boyu cilt altındaki derinliğinden azdır.
2.Yara dudakları düzgündür.
3.Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir.
Aletin elle tutulan kısmına kabza, işi gören maden kısmına ise namlu denir.Namlusunun bir yüzü keskin diğer yüzü keskin olmayan bir aletle su damlası ( mum alevi, düğme iliği ) şeklinde bir yara oluşurken, namlusunun her iki yüzü keskin olan aletle iğ ( mekik ) şeklinde yara oluşur.
4) Delici Alet Yaraları
Sivri uçları ile cildi ve adale liflerini ayırarak doku içine giren aletlerin meydana getirdiği yaralardır.
Örnek : Şiş, iğne, tığ, tornavida, çivi vb…
Yaranın Özelliği : Yaranın boyu derinliğinden azdır. Yaranın şekli kullanılan alete göre değişiklik gösterir.Özellikle yeni doğanlarda delici aletin kalbe, fontanellerden beyne batırılması yoluyla cinayetler işlenebilir.
5) Kesici - Ezici Alet Yaraları
Ağırlıkları ve keskin yüzleri ile isabet ettiği bölgede yumuşak dokuları kesip alttaki kemik dokusunu parçalayan aletlerin meydana getirdiği yaralardır.
Örnek : Balta, keser, satır, kılıç vb
Yaranın özelliği :
Yara dudaklarında ezik ve ekimozlar, alttaki kemik dokusunda kırılma ve parçalanma vardır. Yara yandan bakıldığında üçgen şeklindedir. En derin yeri tepesidir.
6) Ateşli Silah Yaralanmaları
Tabancadan atılan mermi çekirdeği ya da av tüfeğinden atılan saçmaların etkisiyle meydana gelen yaralara Ateşli Silah Yaraları ismi verilir.
Ateşli Silahlar :
1.Kısa namlulu silahlar: Örneğin; tabancalar
2.Uzun namlulu silahlar : Örneğin; av tüfekleri
Mermi : Kovan - Barut - Mermi çekirdeği olmak üzere üç kısımdan oluşur.
a.Kovan : Barutun ve mermi çekirdeğinin bir kısmını içine alan küçük boru şeklindeki yapıdır.
b.Barut : Dumanlı ve dumansız olmak üzere iki değişik tipi vardır.
c.Mermi çekirdeği : Doku ve organlara girip harabiyet yapan kısımdır.
Ateşli silah mermi çekirdeği, vücuda isabet ettiğinde ciltte bir giriş deliği oluşturarak vücuda girer. Vücutta traje adı verilen bir yol izledikten sonra ya vücut içinde kalır ya da ciltte bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk eder.
Giriş Deliği :
Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde büyük bir sıklıkla tek bir giriş deliği oluşturur. Ancak vurulanın pozisyonuna göre birden fazla giriş deliği de saptanabilir. Örneğin koldan giriş-çıkış yapıp vücuda ikinci bir giriş de yapabilir. Olay yerinde tek bir mermi kovanının bulunduğu, ancak vücutta iki adet giriş deliği bulunan vakalarda özellikle şahsın yaralanma anındaki pozisyonu önem kazanır. Duvarın önünde duran bir kişide mermi önden girip arkadan çıktıktan sonra duvardan sekerek sırta ikinci bir giriş yapabilir. Bazen mermi çekirdekleri vücuda girmeden sadece teğet bir temas ile ciltte lineer sıyrık ve laserasyonlar oluşturabilir.
Mermi çekirdeğinin vücuda giriş açısına göre, giriş deliği farklı şekillerde olabilir. Vücuda dik açı ile girmişse, giriş deliği yuvarlak, oblik olarak dar açıyla girmişse giriş deliği oval olur. Ancak hemen altında kemik doku bulunan saçlı deri gibi bölgelerdeki bitişik atışlarda oluşan giriş deliği atipik, yırtık şeklinde ve yıldızvari görünümdedir. Yine mermi çekirdeğinin giriş açısına bağlı olarakta kemikte anahtar deliği fenomeni görülebilir.
Ateşli silahın namlusundan mermi çekirdeğinin dışında alev, sıcak gazlar, duman ile yanmış ve yanmamış barut artıkları da çıkar. Mermi vücuda girerken ısı ve sürtünmenin etkisiyle ciltte bir sıyrık oluşur. Bu sıyrık bölgesi koyu kahverengi renk alır. İşte bu lezyona kontüzyon halkası veya vurma izi halkası denir. Bu halka giriş deliğinin hemen etrafındadır. Silmekle kaybolmaz.
Kontüzyon halkası ile giriş deliği arasında, mermi üzerindeki yağ, pas ve kirin bulaşmasıyla bir iz daha oluşur. Buna da silinti şeridi halkası adı verilir.
Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda giriş deliğinin etrafında, namlu ağzının şekline uyar tarzda bir iz daha oluşabilir ki buna stampa izi denir.
Traje: Mermi çekirdeğinin vücutta izlediği yoldur. Sadece yumuşak doku harabiyetinin oluştuğu yaralanmalarda giriş ve çıkış deliklerini birleştiren bir hat şeklindedir. Ancak vücut içinde kemik gibi sert yapılara çarparak yön değiştiren mermilerin trajesi düzensiz olur. Bitişik atış ve yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda trajenin başlangıç kısmında karbonmonoksit bulunur. Karbonmonoksit bulunan dokuya çinko klorür damlatıldığında kırmızı bir renk oluşur. Trajede organ ve dokulardaki lezyonların etrafında ekimoz vardır. Bu ekimoz yaralanmanın canlı iken meydana geldiğini gösterir. Ölüde oluşturulan ateşli silah yaralanmalarında traje etrafında ekimoz oluşmaz.
Çıkış Deliği :
Vücuda isabet eden mermi çekirdekleri ya vücutta kalırlar ya da bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk ederler. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin lokalizasyonları radyografilerle, daha da iyisi skopi ile tespit edilmelidir. Çıkış deliğinin etrafında kontüzyon halkası, alev yanığı, duman isi yoktur. Çıkış deliği klasik olarak yara dudakları dışa doğru olan bir yırtık şeklindedir.
Atış Mesafesi Tayini
Ateşli silah atış mesafeleri bitişik, yakın ve uzak olmak üzere başlıca üç grupta incelenir.
Bitişik Atış : Cilt ile namlu arasındaki mesafenin 0 - 3 cm olduğu atışlardır.Saçlı deri gibi cildin kemik ile direk temasta olduğu bölgelerde silah ateşlendiğinde,merminin ciltte oluşturduğu delikten içeri doğru alev, gaz, is ve barut taneleri girer. Gazın etkisi ile cilt dışarı doğru kabarır, alev bölgeyi yakar, is siyaha boyar, koyu renkli yanık biçiminde bir lezyon oluşur. Buna "Hoffman’ın maden boşluğu" belirtisi denir ve sadece bitişik atışlarda görülür.
Yakın Atış : Alev, duman isi ve yanmamış barut tanelerinin deride tespit edilebildiği atışlardır. Bunların giriş deliği etrafında meydana getirdiği ize ise tatuaj adı verilir. Yakın atış mesafesi; kısa namlulu silahlar için 3-(30-45) cm, uzun namlulu silahlar için ise 3-(75-100) cm. dir.
Uzak Atış : Giriş deliği etrafında tatuajın meydana gelemeyeceği mesafeden yapılan atışlardır. Uzak atıştaki giriş deliği bazen kesici - delici alet yarası ile karışabilmektedir.
Av Tüfeği Yaralanmaları
Av tüfeği fişeği namludan çıktıktan sonra içindeki saçmalar etrafa doğru yayılır. Bu yayılma atış mesafesine ve namlunun uç tarafındaki daralmaya bağlıdır.
Yaklaşık 1 metreye kadar olan atışlarda genellikle geniş ve tek bir merkezi giriş deliği bulunur.
Bir metrenin üzerindeki mesafelerden yapılan atışlarda ana giriş deliğinin etrafında ikincil mini giriş delikleri bulunur.
Saçma tanelerinin etkisiyle oluşan bu küçük girişlerin sayısı 2 mt üzerindeki atışlarda gittikçe fazlalaşır.
5 metreden sonra merkezi giriş deliği kaybolur ve yerini saçma tanelerinin çok sayıda giriş deliklerine bırakır.
Ateşli silah yaralanmalarının irdelenmesi bir ekip işidir. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin balistik inceleme yapılmak üzere mutlaka çıkartılması ve savcılığa teslimi gerekir. Ayrıca şahsın elbiselerinin, el sırtındaki ve giriş deliği etrafındaki cildin ve silahın namlusunun kriminolojik tetkikleri istenmelidir. Özellikle giriş deliği etrafındaki ve ellerdeki barut artıklarının kriminolojik incelenmesi çok önemlidir. İnceleme, yara ve eller yıkanmadan yapılmalıdır. Eğer kriminolog yoksa otopsiyi yapan hekim bu bölgelerden ıslak bir bezle sürüntü almalı daha da iyisi giriş deliği etrafındaki cildi keserek hiçbir fiksatöre koymadan incelemeye göndermelidir.
Patlamaya Bağlı Yaralar
Bir patlama olayında yaralanmayı meydana getiren bir çok farklı faktör vardır. Bu faktörler şunlardır:
a.Kişi patlama noktasına çok yakın ise meydana gelen basınç değişiklikleri nedeniyle parçalanabilir.
b.Patlayıcıdan etrafa yayılan parçaların çarpmasıyla yaralanma oluşabilir.
c.Patlama anında ortaya çıkan ısı nedeniyle yanıklar meydana gelebilir.
d.Patlama esnasında patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde çevreye yayılan ve şok dalgası adı verilen basınç dalgasına bağlı olarak yaralanma olabilir.
e.Kişi patlama anında yıkılan bina kısımlarının altında kalarak yaralanabilir.
f.Patlama esnasında etrafa uçuşan çevredeki eşyaların çarpmasıylada yaralanma oluşabilir.
g.Tüm bunların dışında patlama sonucunda ortaya çıkan gazların ve dumanın etkisiyle zehirlenme meydana gelebilir.
Patlamanın etkisiyle vücudun tamamen parçalandığı durumlarda araştırmaların 100 metreyi aşan bir alanda yapılması gerekir. Toplanan parçalar ait oldukları vücut kısımlarına göre sınıflandırılır. Vücudun tamamen parçalandığı durumlarda kimlik tespiti açısından en değerli tetkik DNA tiplemesi yapılmasıdır. Bombadan etrafa yayılan parçaların ne şekilde lezyonlar oluşturacağı, kişinin patlama noktasından uzaklığı patlayıcının özelliğiyle yakından ilgilidir. Tüm vücutta ağır hasar oluşturacağı gibi vücudun bir bölümünde parçalanma, ekstremitelerde amputasyon meydana getirebilir.
Meydana gelen yaralanmanın lokalizasyonu, kişinin patlama esnasındaki pozisyonu hakkında çok önemli fikirler verebilir. Örneğin sadece bir eldeki amputasyon; kişinin bombayı elinde tuttuğunu, eller ve uyluk-pelvis-batın bölgesindeki hasar; kişinin bombayı elleri ile karın hizasında taşıdığını, bacaklardaki parçalanma; kişinin yerdeki bombanın yanında durduğunu gösterebilir.
Bir bomba patladığında etrafa yayılan gazların ısısı 2000 dereceyi geçebilir. Bu yüksek ısı vücutta flaş yanıklarına neden olabilir. Bu yanıkların özelliği etkilenen cilt alanını homojen bir şekilde kaplamasıdır. Patlama esnasında elbiseler alev alırsa bilinen alev yanıkları meydana gelir.
Patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde etrafa yayılan ısı dalgası yaklaşık olarak sesin havadaki hızı kadar bir süratle gider. Buna maruz kalan kişi patlama noktasına yakınsa savrulur, uzakta ise yere düşebilir. Ancak dalganın etkisi vücuttaki yayılımına bağlı olup çeşitli organlar farklı şekillerde etkilenebilir. Şok dalgasının etkisiyle meydana gelen diğer durumlar ise kulak zarında yırtılma, orta ve iç kulakta kanama, kişinin elbiselerinin üzerinden soyulmasıdır.
Patlamaya bağlı ölüm olgularında otopside patlayıcı maddeye ait parçalar da bulunabilir. Bu yüzden bu tip olaylarda mutlaka otopsi yapılması gerekir.
B) Fiziksel nitelikte olanlar :
1)Yanık Yaraları:
Yanıklar, sıcak sıvılar ve alev etkisi ile meydana gelen yaralardır. Ayrıca asitler, bazlar, bazı kimyasal maddeler ve elektrik akımı nedeni ile de yanık meydana gelebilir. Hafif derecede hiperemiden, karbonizasyon (kömürleşme) aşamasına kadar giden yanık derecelendirmeleri yapılmaktadır.
Kömürleşme tam olduğu zaman; cesedin hacim ve ağırlığı oldukça azalır. Ceset, fleksör kasların hakimiyeti nedeni ile “boksör pozisyonunu” alır. Kemiklerde yüksek ısı nedeni ile kendi kendine kırıklar meydana gelebilir. Vücutta, varsa sağlam cilt kısımları ile yanık alanı arasında kırmızı bir hat görülmesi yanmanın canlı iken meydana geldiğinin belirtisidir. Ancak, cesetten alınan kanda karbonmonoksit saptanması yanmanın canlı iken meydana geldiğinin önemli bir göstergesidir.
2)Donma Yaraları:
Vücut ısısının 35 derecenin altına düşmesi “sistemik hipotermi” olarak tanımlanmaktadır.Bu durum, vücudun ısı kaybının ısı yapımını aştığı zaman meydana gelir. Hipotermi sonucu ölümün en sık nedeni ısı derecesi düşük olan bir ortama kazara maruz kalmadır. Bu şekilde ölenlerde ölü lekelerinin açık kırmızı renkte olduğu görülmekte olup otopsilerinde özel bir bulguya rastlanmamaktadır.
Hipoterminin üç dönemi bulunduğu kabul edilmiştir.
1.Rektum ısısı 37-32 derece olduğunda: Üşüme hissi ve titreme söz konusudur.
2.Rektum ısısı 32-24 derece olduğunda: Depresyon hali, kan basıncı ve nabızda düşme olur.
3.Rektum ısısı 24 derecenin altında olduğunda: Isıyı düzenleyen merkezlerin fonksiyonu durur, vücut ilerleyici bir şekilde soğur ve ölüm meydana gelir.
Saklan ve Öl Sendromu (hide-and-die syndrome): Yaşlı, yalnız yaşayan ve yetersiz ısınma koşullarında bulunan kişilerin bazen mantığa aykırı şekilde soğuk havada üzerindekileri çıkarmış, çıplak vazyette bulundukları görülmüştür. Bu durum beyindeki ısı kontrol mekanizmalarının çeşitli nedenlerle bozulmasına bağlanmaktadır. Bu tip durumlar sıklıkla saldırı ve cinayetle karışabilir.
3) Elektrik Akımı Yaraları:
Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir.
Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:
1.Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,
2.Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki
yoludur.
Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr.- ve sn/1000 fr. akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır.
Elektrik akımı yaraları, elektrik ile temas edilen yerde deri ve deri altında saptanır. Yara gri-beyaz renkte, kanamasız, parşömen görünümündedir. Yanık derin ise ciltte kenarları kalkık, ortası çukur tipik bir krater görünümü mevcuttur. Kraterin tabanı genellikle soluk veya koyu kahverengindedir. Çökük olan bu alanın etrafında kabarık bir kenar bulunur. Yara, ağrısız, sert ve kurudur. Üzeri kabuk ile örtülmez ve iltihap gelişmez. İyi olma süreleri diğer yanıklara nazaran daha uzundur.
Elektrik akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonları yada santral sinir sisteminde meydana getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskobik ve mikroskobik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları (sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.
Otopsi Bulguları: Dokular fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır. Bu bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte olabilir. Bazen ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta görülebilir.
Elektrik çarpması şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı koymak her zaman mümkün olamamaktadır.
Yıldırım Çarpması:
Yıldırım çarpmasında vücutta koyu kırmızı taban üstünde ağaç dalı şeklinde yanıklar, yaralar ve ekimozlar oluşur. Kişinin üzerindeki giysilerde bulunan madeni eşyalar ciltte yanığa sebep olur. Ayrıca giysiler parçalanıp kişinin üzerinden sıyrılır ve uzaklarda bulunabilir.
Açlık ve Susuzluk:
Erişkin bir kişi aç ve susuz olarak 8-10 gün kadar yaşayabilir. Yalnız su içmek suretiyle 60-70 gün yaşamak mümkündür. Ancak bu süreler yaşa, cinsiyete, ortama ve kişinin sağlık durumuna göre değişebilir. Çok genç ve yaşlı kimseler açlıktan en fazla etkilenirler. Kadınlar erkeklere nazaran vücutlarında daha fazla yağ bulunması nedeni ile açlığa daha iyi dayanabilirler. Şişman kimseler, zayıflara nazaran açlığa daha dayanıklıdır. Vücut ağırlığının %40’ının kaybı genelde ölümle sonuçlanır.
Otopside: Yağ dokusunun tamamen eridiği, kasların atrofiye uğradığı, beyin hariç tüm iç organlarda küçülme, ince bağırsak ve mide duvarında incelme olduğu gözlenir.
Açlık ve susuzlukla ölüm genelde kaza şeklinde meydana gelir. Ancak açlık grevi yapanlarda ve bazı akıl hastalarında bu şekilde ölümlere rastlanmaktadır. Ayrıca kasten aç bırakarak öldürme, küçük çocuklara uygulanan bir çocuk öldürme yöntemidir.
Temaruz Yaraları:
Kişiler, karşı tarafa ceza verdirmek veya cezasını arttırmak amacıyla, kendi kendilerine veya başkalarının yardımı ile vücutlarında yaralar meydana getirebilirler. Kendi kendine yapılan yalancı yaralar, elin yetişebileceği yerlerde bulunur iken başkalarına yaptırılan yaralar vücudun her yerinde bulunabilir.
Yara İyileşmesi Ve Yara Yaşının Saptanması
Bir pratisyen hekimin, yaradaki çıplak gözle görülen görünümlere dayanarak yaranın oluşması ile muayene edilme zamanı arasında geçen süreyi tahmin etmesi gerekir.Yaralanma olayından sonra ilk olarak yaraya karşı vasküler ve hücresel bir reaksiyon olan enflamasyon gelişir.Yabancı mikroorganizma ve maddelerin yok edilmesine yönelik bu aşamada eritrosit, trombosit özelliklede lökositler aktif rol alırlar. Enflamasyonun sonlarına doğru fibroblastların gelmesiyle başlayan bağ dokusu sentezi yeterli miktarda kollajen yapımıyla sonlanır. Daha sonra da kollajen liflerin organize yapıya dönüştüğü ve yıllarca sürebilen nedbe olgunlaşması ve yeniden yapılanma meydana gelir.
Yara yaşı saptanmasında kullanılan ortalama ölçütler şunlardır;
• 12 saatlik bir süre geçtikten sonra yaranın kenarları kırmızı ve şiştir.
• 24 saat kadar sonra küçük bir yara kabuk bağlayabilir.
• Eğer yara enfekte olursa yaklaşık 36 saatlik bir süreden sonra iltihap görülebilir.
• 24 saat sonra başlayan epitelizasyon küçük ve temiz bir yarada 4 - 5 günde tamamlanır.
• Makroskopik bulgular yeterli olmuyorsa, yaranın yaşının saptanması için histopatolojik, histokimyasal ve biyokimyasal yöntemler kullanılır.
Yaranın ölümden önce ( ante - mortem ) veya ölümden sonra( post - mortem ) olup olmadığının saptanması;
Yara kenarları :
1.Kızarık ve şiş,
2.Kanamalı,
3.Kabuklanma var ise
4.İltihap mevcut ise
5.Epitelizasyon var ise
6.Yaranın etrafında ekimoz var ise bu yaranın ölümden önce meydana geldiğini söylemek mümkündür.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)