14. JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK VE ADLİ TIP
Jinekoloji-obstetrik sahasındaki özel olaylarda hekimin özellik gösteren adli yükümlülükleri ve etik sorumlulukları vardır.
Gebelik : Hem gebeliğin hem de onun doğal, yasal ya da yasal olmayan şekilde sonlandırılmasının adli tıbbı ilgilendiren birçok yönü vardır.
Bir kadının gebe olup olmadığının ya da gebelik geçirip geçirmediğinin tespiti, evlilik dışı cinsel ilişki, seksüel suçlar, kısırlık, cinsel iktidarsızlık, evlenme ve boşanmalar, nafaka davaları, çocuk düşürme, çocuk öldürme, miras hukuku, hapis ve idam cezalarının infazı konularında önem kazanır.
Gebeliğin tanımı klinik bulgular, radyolojik görüntüleme, immünolojik ve biyokimyasal testlerle yapılabilir. Laboratuvar yöntemleri konsepsiyonu izleyen ilk birkaç haftada bile pozitif sonuca güvenilecek kadar hassastır. Adli tıp pratiğinde kan ve idrar lekelerinin dahi serolojik testlerle gebeliğin tespiti mümkündür.
Adli olaylarda özellikle gebeliğin süresi, fetusun canlı olup olmadığı, ilk gebelik olup olmadığı veya daha önce gebelik geçirilip geçirilmediği sorulabilir.
Gebeliğin normal süresi 40 hafta ya da 280 gündür. Yasalarımıza göre bu süre en az 180 en çok 300 gündür. Bir şahsın doğumdan önce 300 gün ile 180. gün arasında çocuğun annesiyle cinsel ilişkide bulunduğunun sabit olması babalığa esas teşkil eder. Koca evlendikten en az 180 gün sonra doğan çocuğun kendisinden olması ihtimalinin bulunmadığını ispat etmedikçe çocuğu reddedemez. Kocasının ölmesi ya da boşanma nedeniyle dul kalan kadın bu tarihten itibaren 300 gün geçmedikçe tekrar evlenemez. Doğurmakla süre biter (gebe olmadığı kanıtlandığında hakim süreyi kısaltabilir).
Hapis cezasının infazı gebe olan veya doğurduğu tarihten 6 ay geçmemiş bulunan kadınlar hakkında geri bırakılır. Gebe kadınlar doğurmadıkça idam cezası infaz olunmaz. Çocuk sağ doğmak şartıyla ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklardan faydalanabilir. Şayet miras paylaşımı varsa doğuma kadar ertelenir.
Düşük: Gebeliklerin önemli bir bölümü miadına ulaşamaz. Bilinen gebeliklerin % 20’si sonuçsuz kalır. Gebelik belirgin bir hal aldıktan sonra 180. güne kadar olan sürede fetusun ölümüne düşük denir. Miada varmadan gebeliğin 180 günden sonra sonlanması erken doğum adını alır. Bu tanımlar sadece hukuki anlam ifade eder. Düşük spontan, kriminal veya terapötik (istemli-yasal) olabilir.
Kriminal Düşük: Yasal şartların dışında gebeliğin kasti olarak sonlandırılmasıdır ve yasalarımıza göre ağır bir suçtur. Aynı şekilde gebe bir kadına yapılan bir travma sonucu çocuğun ölümüne veya çocuk yapma yeteneğinin kaybına yol açmak da ağır bir suçtur. Kriminal düşüklerde kullanılan yöntemler uygulayıcısına göre büyük değişiklikler gösterir. Şöyle sınıflamak mümkündür:
1. Genel fizik travmalar,
2. Lokal fizik travmalar,
a. Alet kullanımı,
b. Sıvı enjeksiyonları,
c. Bitkisel veya hayvansal kökenli cisimlerin vajen veya servikse aplikasyonu,
d. Bazı ilaç veya kimyasalların serviks veya uterusa verilmesi,
3. İlaç ve kimyasalların oral alımı
Kriminal düşükler pek çok komplikasyona yol açar:
1. Fiziksel travmalarda:
a. Organ rüptürleri,
b. Şok,
c. Enfeksiyon, sepsis,
d. Emboliler,
2. Kimyasal kullanımında:
a. Akut veya geç enfeksiyonlar veya komplikasyonları,
b. Anaflaksi ya da idiosenkrazi.
Adli tıpta özellikle travmatik ve kriminal düşüklerde çocuk düşürme olup olmadığı, kendiliğinden mi zorla mı olduğu, çocuk düşürmenin ne zaman yapıldığı, söz konusu olaya bağlı olup olmadığı, gebeliğin kaçıncı haftasında yapıldığı sorularının cevaplanması gerekir. Bunun için düşük materyalinin embriyo veya fetusun, incelenmesi, kadının muayenesi ve ölmüş ise otopsi yapılması gerekir. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler faydalı olacaktır.
Klinik uygulamalarında kriminal düşük olayıyla karşılaşan hekim: Olay, kadının rızası dışında gelişmiş ise veya sonucunda ölüm ortaya çıkmışsa durumu belgelemeli ve ihbarda bulunmalıdır. Kadının rızası varlığında 10 haftayı geçen gebeliklerin sonlandırılması, düşüğe rıza gösteren gebe ve uygulayıcısı için suç oluşturur. Bu durumda hasta da kovuşturmaya maruz kalacağı için ihbar edilmemelidir. Hastanın rızası varlığında 10 haftayı geçmeyen gebeliklerin yetkisiz kişi tarafından sonlandırılması da suçtur ve ihbar edilmelidir. Ancak, hasta bu durumun gizli kalmasını istiyorsa ihbar edilmeyebilir.
Terapötik Abortus, İstemli (Yasal) Düşük: 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu; nüfus planlaması esasları, gebeliğin sona erdirilmesi ve sterilizasyon uygulamaları, acil müdahale durumları ile ilgili konuları düzenlemektedir. Bu kanuna dayanarak rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerine ilişkin tüzük çıkarılmıştır.
Bu kanuna göre yetkili kişiler gebeliğin 10. Haftası doluncaya kadar istek üzerine tıbbı sakınca yoksa gebeliği sonlandırabilirler. 10. haftadan fazla gebeliklerde gebelik anne hayatı ve doğacak çocuk için zararlı ise durum Kadın-Doğum ve ilgili dal uzmanının raporuyla belgelenerek sonlandırılabilir. Acil hallerde hekim derhal müdahale ederek gebeliği sonlandırabilir ancak durumu sonradan ilgili yerlere bildirmelidir. Tüm bu müdahaleler gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunanlarda vasinin rızası ve sulh hakiminin iznine, evli iseler eşlerinin de rızasına bağlıdır.
10. haftadan önce istemli ve 10. Haftadan sonra terapötik abortuslarda yasa ve tüzüğün aradığı koşullar sağlanmadan, özellikle yetersiz teknik donanımla yapılacak müdahaleler, istenmeyen zararlı sonuçlar ortaya çıktığında hekimin ağır hapis ve tazminat cezalarına çarptırılmasına yol açacaktır.
Başarısız sterilizasyon ameliyatları sonucu istenmeyen gebelikler hekimin hukuki sorumluluğunu gündeme getirir.
Doğum: Adli olaylarda bir kadının doğurup doğurmadığı, ne zaman doğurduğu, kaç defa doğurduğu, doğumun vaktinde ve normal olup olmadığı, doğum şekli, doğumdan sonra annenin fizik ve ruh sağlığı durumu araştırılması gerekebilir. Fizik muayene, tıbbi kayıtlar ve gereğinde otopsi ile bu sorulara cevap verilir.
Obstetrik uygulamalarında özellikle yoğun çalışan doğumhanelerde zaman zaman çocukların çalınması, karıştırılması olayları ortaya çıkmaktadır. Bir çocuğun nesebini yok etmek veya değiştirmek ağır bir suçtur. Gerekli güvenlik önlemlerini almak, kan grubu, ayak izi etkiletlemeleri yapmak hekimden ve idareden beklenen özenli davranıştır.
Doğum sırasında anne ve bebeğin zarar gördüğü durumlarda, şayet bu durum öngörülebilir ve önlenebilir idi ise hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu vardır.
Çocuk Düşürtme, Düşürme veya Kısırlaştırma ile ilgili Türk Ceza Kanunu Maddeleri
Çocuk düşürtme
MADDE 99. - (1) Rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişi, beş yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Tıbbî zorunluluk bulunmadığı hâlde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
(3) Birinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi altı yıldan oniki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, onbeş yıldan yirmi yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) İkinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, dört yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(5) Rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftayı doldurmamış olan bir kadının çocuğunun yetkili olmayan bir kişi tarafından düşürtülmesi hâlinde; iki yıldan dört yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Yukarıdaki fıkralarda tanımlanan diğer fiiller yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde, bu fıkralara göre verilecek ceza, yarı oranında artırılarak hükmolunur.
(6) Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması hâlinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir.
Çocuk düşürme
MADDE 100. - (1) Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi hâlinde, bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
Kısırlaştırma
MADDE 101. - (1) Bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimse, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Fiil, kısırlaştırma işlemi yapma yetkisi olmayan bir kimse tarafından yapılırsa, ceza üçte bir oranında artırılır.
(2) Rızaya dayalı olsa bile, kısırlaştırma fiilinin yetkili olmayan bir kişi tarafından işlenmesi hâlinde, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
CİNSEL SUÇ MAĞDURLARININ MUAYENESİ
Cinsel saldırılar ve cinsel eylem sapmaları suç sebepleri arasında önemli bir yer tutar. Yine de açığa çıkan dava konusu olan cinsel suçlar, suç teşkil eden cinsel eylemlerin pek azıdır. Bunun yanısıra çeşitli duygusal etkiler veya çıkar amaçlı asılsız cinsel suç iddiaları da olabilir.
Cinsel suç iddialarında ölü ya da canlı kadın veya erkeğin, mağdur ve sanığın muayenesi adli tıbbın en zor sahalarından birisidir. Böyle durumlarda azami dikkat gösterilmeli, mağdur ya da sanık açısından bir hataya düşmemek için belirsiz ve her iki anlama da gelebilecek ifadelerden kaçınılmalı, olanaklar ölçüsünde daha tecrübeli hekimlerin yardımı istenmelidir.
Türk Ceza Kanunu’nda Cinsel Dokunulmazlığa Karşı Suçlar
Cinsel saldırı
MADDE 102. - (1) Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır.
(3) Suçun;
a) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,
b) Kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,
c) Üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı,
d) Silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte, işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır.
(4) Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır.
(5) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(6) Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
Cinsel taciz
MADDE 105. - (1) Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur.
(2) Bu fiiller, hiyerarşi veya hizmet ilişkisinden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur işi terk etmek mecburiyetinde kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz.
Genital muayene
MADDE 287. - (1) Yetkili hâkim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(2) Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki fıkra hükmü uygulanmaz.
Mağdurun Muayenesi
1.Rahat koşullar hazırlayarak, güven duyması sağlanıp, bir bayan personel eşliğinde, muayene öncesi bilinmesi gerekenler hakkında yakın geçmişteki cinsel aktivasyonu, menstruasyonu ve gebeliği dahil anamnez alınır.
2.Olay anındaki giysileri incelenir; saldırı olasılığını güçlendiren yırtık, kir ve düzensizlikler, sperm, kan lekeleri yönünden tetkik edilir, gereğinde incelenmek üzere laboratuvara gönderilir.
Genel fizik muayene yapılır, perianal bölge dışında boyun, omuzlar, göğüsler, kollar, sırt, kalçalar, uyluk ve bacaklar, ekimoz ve sıyrıklar, ısırık izleri açısından tetkik edilir. Şahıs olaydan sonra temizlenmemişse kan lekeleri, sperm, çamur, bitki parçaları veya diğer yabancı maddeler kaydedilir.
Genital Muayene:
Dış genital organların muayenesine inspeksiyonla başlanır. Labium majus ve minuste eritem, sıyrıklar ve ekimotik alanlar oluşabilir. Bu bölge sperm, kan ve kıl gibi materyal açısından tercihen bir büyüteçle incelenmelidir.
Hymen muayenesi özellikle genç kızlarda ve çocuklarda bazen travmatik bulgu içeren tek bölge olması nedeni ile önem taşımaktadır. Her iki labium majus ve minusun bilateral olarak 1/3 üst kısmından tutulup gayet yavaş olarak hafif yukarı ve öne doğru oblik olarak iyice gerilmesi ile hymen rahatlıkla görülebilir. Hymenin bütünüyle açık bir hale getirilmesinden sonra incelemenin yapılması gerekir, çünkü çoğunlukla iç kenarda bulunan doğal çentikler travmatik yırtılmalarla karışabilmektedir.
Hymen muayenesi için anatomisini iyi bilmek gerekir. Hymen morfolojisi 4 ana özellikten oluşur.
1. Şekil: En sık görülenler halka (annuler), yarımay (semiluner) ve dudak (labial) şeklinde olanlardır, daha nadir olarak köprülü ve kalbur (kribriform) şekilli olabilir, çok daha nadir olarak deliksiz hymen tipleri de mevcuttur.
2. Karakter
a.Hymen açıklığı (fevha) küçük, orta veya geniş olabilir.
b.Hymen serbest kenarı düz, ince tırtıklı, derin çentikli, saçaklı veya çiçek tacı şeklinde olabilir.
3. Direnç: Hymen kalınlığı ve yapısal özelliği değerlendirilir. İnce ve zayıf dirençli olabildiği gibi, kalın ve sağlam dirençli özellikte de olabilir.
4. Elastikiyet: Hymenin elastiki olup olmadığı değerlendirilir.
Muayene bulguları yazılırken hymenin yukarıda belirtilen ve 4 ana özellikten oluşan morfolojik yapısı ayrıntılı olarak tanımlanır.
Hymen, vajina mukozasının devamından ve vajina ağzında bir kıvrıntı meydana getirmesinden oluşmuş mukoza karakterinde bir zardır. Hymenin ortasında normal olarak menstruasyon kanının ve sekresyonların akması için bir açıklık vardır. Hymenin biri vajina duvarına yapışık diğeri serbest, açıklığı çevreleyen iki kenarı vardır. Hymen çocukluk çağında dış ortamdan gelebilecek mikroorganizmalara ve yabancı cisimlere karşı doğal bir koruma aracıdır. Daha sonra adölesan çağında hormonal dengenin değişmesi ile birlikte olgunlaşan vajina ve vajinadan gelişen flora nedeni ile hymenin biyolojik işlevi sona ermektedir.
Yırtılmada meydana gelen yara, mukoza yarası karakterinde olup, kanamalıdır. Bu kan bazen çok bazen de azdır. Yırtılan mukoza hemen kızarır, şişer ve ödemli bir hal alır. Üstü ekimozlanır ve hafif iltihaplanır. Bu durum yaklaşık 3-4 gün devam eder. Yaklaşık 5-6 güne doğru iltihabi durum yavaş yavaş geçer. Yırtılan parçalar birbiri ile birleşmeden serbest olarak boşlukta sallanır. Koit’in 7-8. gününe doğru hymen vajina kenarına çekilerek nedbeleşmeye başlar ve böylece yırtığın kenarları çevrenin mukozası ile aynı görünüşü kazanır. Şu halde bir hymen yırtığı 5-8. günde tamamen nedbeleşerek iyileşir. İyileştikten sonra artık bu yırtığın kaç günlük olduğunu söylemeye olanak yoktur. Kızlık zarının ilk yırtılışından sonra koit tekrarlandığı durumlarda iyileşme süresi uzayabilir.
Cinsel ilişkiden sonra yırtılan ve nedbeleşen hymen gene de az çok karakterini muhafaza eder. Fakat doğumdan sonra her tarafı tamamen yırtılan hymen bütün özelliklerini kaybetmiştir. Doğumda pek çok parçalara ayrılmış olan kızlık zarı, vajina kenarına çekilerek tomurcuklar halinde toplanarak nedbeleşir. Hymenin bu haline caruncula myrtiforme denir. Geniş iç açıklığı bulunan ve elastikiyeti fazla olan hymen ise herhangi bir hasar görmeden koitusa izin verir ve bu durumda anatomik olarak bakirelikten bahsedilir. Bu özellikte bir hymen ancak vajinal doğum sırasında yırtılacaktır. Normal genişlik gösteren kızlık zarlarında parmak sokmakla yırtığın genellikle oluşmadığı görülmektedir. Fakat vajinaya girmiş parmak kıvrılarak dışarı çekilirse, parmak ucu hymene takılacağından yırtıklar meydana gelebilir. Bu yırtık koit yırtığından farklı olup yatay ve parçalıdır ve hymen üzerinde yarımay şeklinde tırnak yarası meydana getirir. Benzer lezyon vajina mukozasında genellikle ön duvarda laserasyon olarak oluşur.
Vajinanın Muayenesi: Vajinanın hangi yöntemle inceleneceği inceleyen kişiye ve kullanılan muayene aletlerine göre değişmektedir. Puberte öncesi çocuklar nadiren vaginal yolla muayene edilmektedirler. Gerekli görülürse çocukların vajinal muayenesi ancak genel anestezi altında yapılmalıdır.
Eğer hymen sağlam ise vajina içi muayene mümkün değildir ve spekulum kullanılmamalıdır. Bu durumda vajina içinde örnekler hymen açıklığından alınacaktır.
Çocukların vajinası ince ve pembe-kırmızı renktedir. Mukoza normal olarak kırmızı renkte gözükür. Puberte öncesinde çok az bir salgı bulunmaktadır. Vajina akıntısının özelliği, kıvamı, rengi ve kokusu not edilir. Vajina girişi ve vajina incelenir. Genç kızlarda ve cinsel ilişkide bulunmamışlarda vajina nispeten elastik değildir. Bu kişilerde yaralanma ihtimali daha fazladır. Bunun yanında multiparlarda ve düzenli bir cinsel hayatı olan kadınlarda daha az lezyona rastlanabilmektedir. Yaşlı kadınlarda senil atrofik değişikliklerin bulunduğu durumlarda da yaralanma ihtimali yüksektir.
Çok küçük çocuklarda vajina duvarlarında ekimoz, laserasyon, perforasyon ve anüse kadar uzanan perine yırtıkları gibi şiddetli yaralanmalar bulunabilmektedir.
Muayene sırasında vajinada bulunan kanın menstruasyona bağlı veya yaralanmalar sonucu oluşabildiği unutulmamalıdır.
Cinsel ilişki ile geçen bir hastalık bulunabileceği akılda tutulmalıdır ve mikrobiyolojik kültür için örnek alınmalıdır. Bu hastalıklardan birisi gonokok enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon tanısı için hem üretradan hem de serviksten örnek alınmalıdır. Mikrobiyolojik incelemenin bir süre sonra (+) olması anlamlı olabilir. Gonokok en fazla geçen enfeksiyon olarak bilinmektedir. Sırasıyla sifiliz, non-spesifik vulvovajinit, non-gonokoksik uretrit (Clamidia trachomatis’e bağlı), Trikomonas Vajiniti, Condyloma Accumunata, Monilia vajiniti, Herpes enfeksiyonları, parazitler de geçebilmektedir.
Eğer sıklıkla görülmeyen bir enfeksiyon düşünülüyorsa bir mikrobiyoloji uzmanına danışılmalıdır. Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar da kimi olgularda dikkat çekici olabilir. Genital bölgelerde pruritus ve akıntı var ise bir vulvovaginit akla gelebilir. Enterobius vermicularis, candida albicans, coliform gibi etmenlerin de bu tip tablolar yapabildiği hatırlanmalıdır.
Anal muayene ve bulguların değerlendirilmesi: Karar, sadece anamnez ve muayene sonucu saptanan objektif bulgulara dayandırılmalıdır. Yasal uygulamada, anal veya vajinal yolla yapılan cinsel saldırı eylemlerinde ceza uygulamaları bakımından bir ayrıcalık bulunmasa da, eylemin tıbbi açıdan değerlendirilmesi, anüsün anatomik yapısı bakımından tamamen farklıdır. Anüs, dış ve iç sfinkter kasları ile kaldırıcı kaslardan oluşmuş bir yapıdır. İç sfinkter, düz kaslardan meydana gelmiş ve istem dışı kontraksiyon halindedir. Dış sfinkter ise çizgili kaslardan oluşmuş ve istemli olarak çalışır. Her iki sfinkter kapalı iken, sigmoid kolondan gelebilecek büyük bir basınca karşı koyabilirler. Doğal olarak bu direnç hali içerden dışarıya doğru olan bir basınca karşı olduğu gibi, dışardan içeriye doğru olan bir basınca karşı da söz konusudur.
Anal bölgeye yönelik cinsel saldırıya uğrayan kişilerin değerlendirilmesi çocuk ve erişkin olarak iki ayrı grupta yapılır. Erişkinler ise kadın ve erkek ayrımı yapılmaksızın, akut ve kronik ayrımı yapılarak incelenir.
Erişkin bir kişide muayene: Rahat koşullarda ve iyi bir ışık kaynağı altında, diz dirsek pozisyonunda yapılmalıdır. Muayene odasında mağdurun bir yakını ile yardımcı sağlık personelinin bulunması olası iddiaları önlemek açısından gereklidir. Mağdurun elbiseleri çıkarıldıktan sonra dikkatli bir dış muayene ile tüm travma izleri tespit edilerek, özellikle bacak ve kalça bölgelerindeki yaralanmalar kaydedilmelidir.
Akut Belirtiler
1.Anüs mukozasını çepeçevre saran halka şeklinde geniş ekimoz.
2.Mukozada şişlik ve hassasiyet.
3.Mukoza membranında, bazen sfinkter ve hatta perineyi ilgilendiren, dışarıdan içeriye doğru seyirli, rektuma uzanan kanamalı veya kanamasız fissür ve yırtıklar.
4.Sfinkter zedelenmesi.
Akut bir eyleme maruz kalan kişilerde rektal tuşe ağrılıdır. Yürüme ve dışkılama sırasında da ağrı oluşabilir. Anüsteki lezyonlar ve bunlara bağlı fonksiyonel bozukluklar yaklaşık 1 hafta 10 gün içinde tamamen iyileşir. Fissür ve yüzeyel yırtıklar ara sıra nedbe dokusu oluştursa da genellikle belirgin bir iz bırakmadan iyileşirler. Konstipasyonda, bazı kaşıntılı ve paraziter hastalıklarda ve hijyenik şartların bozuk olduğu durumlardaki cilt lezyonları kaşıntı izleri ve hiperemik görünüm akut belirtilerle karıştırılmamalıdır.
Kronik Belirtiler
1.Anal mukozanın düzleşmesi (kıvrımların silinmesi), kaygan ve nemli bir görünüm kazanması.
2.Mukoza kalınlaşması (kronik irritasyon).
3.Eski ve yeni skarlar ile fissür ve yırtıklar.
4.Anüs girişinin normalden daha derin ve mukoza membranının dışa çıkmaya eğilimli bir görünüm alması; huni şekli oluşumu.
5.Hemoroid veya paketciklerin oluşumu (tanıda değerleri yoktur, ancak diğer bulgular ile birlikte bulunduklarında destekleyici anlam taşırlar).
6.Anüs sfinkterinin özelliğini kaybetmesi, gevşemesi ve yayılarak açık görünüm kazanması.
Tuşe ile anüsteki tonus kaybı anlaşılabilir. (Normalde tuşe esnasında anüsün 15 saniye kasılı kalması gerekir). Parmağın girişinde ağrı olmaması destekleyici bir bulgudur, fakat bunun anüs açıklığı, elastikliği ve genişliği ile birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Normal anal kanalın özellikle astenik yapılı kimselerde esnek ve yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.
Bimanuel lateral traksiyon yapılarak anüs sfinkterindeki dilatasyona bağlı gevşeme anlaşılır. Bunun için anüsün her iki yanından başparmaklar yardımıyla lateral traksiyon uygulamak yeterlidir. Postmortem görülen anal dilatasyonun ise normal olarak değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Çocukta Muayene: Çocuğun yaşı ve uğradığı yıkım gözönüne alınarak daha fazla psikolojik travmaya maruz kalmaması önemlidir. Muayene sırasında çocuğun vücudundaki tüm travmatik lezyonlar lokalizasyonlarına, boyutlarına ve özelliklerine göre kaydedilmelidir. Ağız-burun çevresindeki, boyundaki, her iki omuz başlarındaki, karın, genital ve anüs bölgesindeki ekimozlar, tırnak izleri, yırtık ve sıyrıklar saldırıyı destekleyen dış bulgulardır. Böyle bir saldırıya uğrayan çocukta anal bulgular muayenenin küçük bir kısmını kapsar. Tüm lezyonların birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
Anal Bulgular
1.Anal Dilatasyon: Çocuk sol yan pozisyonuna getirilmeli, dirsekler karına doğru bükülmeli ve kalçalar yavaşça birbirinden ayrılmalıdır. Çocuk çok ufaksa muayene annenin kucağında yapılabilir. Dış sfinkter 30 saniye içinde anal kanalın iç yüzünün görülmesine olanak verecek şekilde gevşerse,test pozitiftir. Dilatasyon birkaç saniye devam etmelidir. Refleks olarak hızla büzülmenin tanı açısından değeri yoktur. Bu test çok tartışmalı olduğundan, sadece buna güvenerek sonuca gitmek ise hatalı olur.
2.Perianal Eritem: Tek başına anlamlı bir bulgu değildir. İsilik, kötü hijyen veya paraziter bir hastalık sebebiyle irritasyon sonucu oluşabilir.
3.Perianal dokularda şişme: Herhangi bir travmatik ödemin ilk belirtisidir.
4.Anal sfinkter tonusunda azalma ve gevşeme: Tek başına olduğunda çocuklarda normal olarak kabul edilebilir.
5.Fissürler: Bir veya iki adet fissür oluşumu farklı travmatik sebeplere bağlı olabilir. Ancak, çok sayıda fissür cinsel istismarı destekleyici bir bulgudur.
6.Hematom ve Ekimozlar: Anüs boyunca oluşan çepeçevre ekimoz anal penetrasyonu gösteren bir bulgudur.
7.Doku değişimleri: Kalıcı ve geçici olarak iki şekilde incelenir. Anal mukozada kalınlaşma, düzleşme, normal görünümün kaybı ile parlak bir şekil alma kalıcı değişimler olup kronik olgularda görülür. Geçici değişimler ise travmanın erken evrelerinde görülen anal kenar boyunca çatlaklar ve skarlardır.
8.Anüsün huni şeklini alması: Küçük çocuklarda görüldüğünde şüphe ile karşılanması gereken ancak yaşça büyük çocuklarda kronik olguları tanımlama açısından önemli bir belirtidir.
Travmatik çevresel ekimozun perianal pigmentasyon ve venöz konjesyona bağlı renk değişimi ile karıştırılmaması gerekmektedir. Özellikle venöz konjesyon, diz dirsek pozisyonunda vena kava inferiordaki basıncın artması ve bunun hemoroidal venlere iletilmesi ile 30 saniye içinde fizyolojik olarak anüs çevresinde morumsu renkte oluşabilir. Bu bulguların anal penetrasyona bağlı çevresel ekimoz ile karıştırılmaması için, mağdurun diz dirsek pozisyonunda uzun süre tutulmaması ve değerlendirmenin geciktirilmemesi gerekir.
Bu bulguların ağırlığı, kişinin yaşı ile ters orantılı olarak değişir. Özellikle 7-8 yaşın altındaki çocuklarda tanımlanan ekimoz, fissür ve yırtıkların ağırlığı dramatik boyutlara ulaşır. Bazı olgularda yırtıklar sfinkter adelelerine ve perine bölgesine uzanabilir. 12-13 yaşın üzerindeki kişilerde vücut gelişimi ile bağlantılı olarak rıza ve kaygan madde kullanılarak yapılan eylemlerde anüsün kolayca genişleyebilmesi sonucu hiçbir lezyon görülmeyebilir.
Şüpheli sanığın muayenesi: Cinsel suç olgularında sadece mağdurun muayenesi ile yetinilmemelidir. Sanığın muayenesi de olayın aydınlatılmasında değer taşır. Cinsel saldırı olaylarında, doktordan şüpheli saldırganın muayenesi istendiğinde, aynı genel düzen kullanılmalıdır. Bir çok ülkede, muayene edilecek kişinin rızası şarttır ve buna aykırı olarak yapılacak muayene doktorun, şahsın kişilik haklarına tecavüzü sayılır.
Yaş ve fiziksel gelişimi, mental durum ve genel davranışları kaydedilmelidir. Alkol veya uyutucu-uyuşturucu kullanıp kullanmadığı incelenmelidir. Giysilerindeki yırtıklar, kan ve lekeler incelenmeli, giysi üzerindeki saç ve kılların da kurbana ait olup olmadığı araştırılmalıdır. Giysilerin tetkikinden sonra dikkatli bir şekilde tüm vücut muayenesi yapılır. Vücut genelinde yaralar, özellikle yüz, boyun ve göğüsteki mağdurenin tırnakları ile oluşmuş çizikler önemlidir. Genital bölgenin muayenesi nadiren nonspesifik ağrı ve kızarıklık gibi bulgular verebilir. Çok nadir olarak da glans penis veya prepisyumda morarmalar ve frenulumda yaralanma olaşabilir. Penis ve çevresindeki kan, krem ve jel gibi herhangi bir yağlı kaygan madde ile prepisyum altında swabla saptanabilecek fekal madde bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.
İzlerken oluşan deliller genital inspeksiyondan daha önemlidir. Tırnak içleri incelenerek materyal alınmalıdır. Pubis kıllarından, saçlardan ve varsa bıyık ve sakaldan da örnek alınmalıdır. Pubik bölge, yabancı kıl aramak için taranmalıdır. Gruplandırma, alkol ve DNA için kan örnekleri alınır ve veneryal enfeksiyon bulgusu varsa kaydedilir. Penisin alt yüzündeki üretra boyunca basınç uygulanarak meatustan smear alınmalı, bakteriyolojik inceleme yapılmalıdır (Gonokok infeksiyonu).
Ayrıca genital bölge dikkatli bir şekilde inspekte edilerek mağdurdan geçebilecek, kıl ve kan gibi materyalin varlığı araştırılır.
Materyal Alımı
a. Mağdurdan Materyal Alma: Cinsel saldırı olaylarında hangi bölgeden ve nasıl materyal alınacağı, nelere öncelik verileceği olayın özelliğine, mağdurun yaşına ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Materyalin olaydan sonraki mümkün olan en kısa sürede alınması, mağdurun elbiselerini değiştirmemesi ve yıkamaması, vücudunun hiçbir bölgesini yıkamaması ve materyal alınıncaya kadar bir şey yiyip içmemesi ve defekasyon yapmaması daha iyi sonuç alabilmek açısından önemlidir.
Elbiseler: Olay esnasında mağdurun üzerinde bulunan elbiseler ıslak veya nemli ise kurutulduktan sonra sağlam kağıt torbalara konulmalı ve incelemenin yapılacağı yere gönderilmelidir. Kokuşma ve küflenme olmaması için plastik torbalar kullanılmamalıdır.
Vücuttaki Her Türlü Şüpheli Leke: Bunun için genellikle ucuna pamuk sarılı çubuk (swab) kullanılır. Gerekirse uçtaki pamuk serum fizyolojik ile ıslatılabilir. Pamuklu uç döndürülerek sürtülür ve örnek alınır. Şüpheli lekenin bir bistüri ile petri kutusuna kazınması şeklinde de örnek alınabilir.
Vücuttaki Yabancı Kıllar: Mağdurda bulunan, ona ait olmayan yabancı veya şüpheli kıllar bir pensle alınarak zarfa konulur. Bu esnada pubis kılları dikkatle incelenmeli, taranmalı ve yabancı bir kılın varlığı araştırılmalıdır.
Ağız Boşluğundan Örnek Alınması: Ağzın su ile çalkalattırılıp bu çalkantı suyunun alınması şeklinde olabileceği gibi ağızdan örnek almak için pamuklu çubuk veya filtre kağıdı kullanılabilir.
Tırnak Aralarından Örnek Alınması: Bulunması muhtemel kan, deri kalıntıları gibi örnekler bir törpü kullanılarak petri kutusuna kazınır.
Isırık veya Emilmeye Ait Lezyonlardan Örnek Alınması: Serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. Lezyonun üzerine döndürülerek sürtülür ve tükürük örneği elde edilmeye çalışılır.
Vulva ve Perineden Örnek Alınması: Gerektiğinde serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. İki ayrı swab vulva ve perineye döndürülerek sürtülür.
Vajinadan Örnek Alınması: Olgunun özelliğine göre spekulum kullanılabilir. Arka fornix, alt ve üst duvarlardan olmak üzere üç yerden örnek alınır. Ön ve arka duvarlardan örnek almak için swab kullanılır. Arka fornixten materyal almak için ise swab, pipet veya plastik puar kullanılabilir. Bakteriyolojik tetkik yapılacaksa öncelikle ve steril kültür çubuğu ile örnek alınması gereklidir.
Anüsten Örnek Alınması: Önce bir swabla anüs dış mukozasından sürülerek, daha sonra ikinci bir swabla içeri sokularak rektumdan örnek alınır.
Mağdurun Kendisine Ait Pubik Kıl Örnekleri: Yabancı bir kıl bulunmuşsa; mağdurun pubisinden cilt seviyesinden kesilmek suretiyle 10-12 adet kıl örneği alınır ve bir zarfa konur.
Mağdura Ait Tükürük Örneği: Mağdura ait 2-3 ml. tükürük bir filtre kağıdına emdirilir. Bu örneğin alınma amacı mağdurun sekretör olup olmadığının tayinidir.
Mağdura Ait Venöz Kan Örneği: İki ayrı steril enjektöre antikoagülansız olarak 5-7 ml. venöz kan örneği alınır. Bunun amacı; olayın özelliğine göre kan grubu tayini, kimyasal analizler, DNA profili ve mikrobiyolojik kültür yapılabilmesidir.
Mağdura Ait İdrar Örneği: Olayın özelliğine göre eğer gebelik testi yapılması gerekiyorsa idrar örneği alınır.
b. Sanıktan Materyal Alma: Sanığın muayenesi esnasında elbiselerinde veya vücudunda bulunması muhtemel mağdura ait kan lekeleri veya kıllar elde edilir. Penisten iki ayrı swab ile sürtmek suretiyle örnek alınır. Gerektiğinde swab serum fizyolojik ile ıslatılır. Penis swabının amacı vaginaya veya rektuma ait materyal ve oral ilişkilerde tükürüğün içindeki maddelerin araştırılmasıdır.
Karşılaştırma için ise sanıktan aynı mağdurdan alındığı gibi kan, kıl, sperm, tükrük örneği alınmalıdır.
c. Olay yerinden materyal alınması: Olay yerindeki zemin, eşyalar, çarşaflar üzerindeki her türlü leke ve şüpheli kıllar alınır.
Alınan bütün örnekler etiketlenmeli ve etiketlerin üstüne mağdurun adı ve alındığı yer yazılmalıdır.
Cinsel saldırı olaylarında materyal alımı aciliyet gerektirir. Alınan materyalde inceleme yapılması ise sadece spermlerin hareketliliği açısından aciliyet taşır. Usulüne uygun olarak alınan ve saklanan örnekler üzerinde diğer bütün tetkikler daha sonra yapılabilir. Bu tetkiklerin uzman kişilerce yapılmasında büyük fayda vardır. Aksi halde yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçların elde edilmesi nedeni ile olay yanlış yönlendirilmiş olabilir.
Spermlerin hareketliliği açısından yapılacak tetkik; arka fornixten alınan örnekten vajinal içerikten bir damla lamın üzerine konur, üzerine bir damla serum fizyolojik damlatılır. Mikroskopta direkt olarak incelenir. Spermatozoid olup olmadığı, varsa hareketli olup olmadıkları araştırılır.
Alınan materyal üzerindeki tetkikler iki ana hedefe yönelik olacaktır. Bunlardan birincisi saldırgana ait sperm, kıl, kan, tükürük gibi örneklerin varlığının ortaya konması, ikincisi ise elde bir sanık varsa bu örneklerin bu sanığa ait olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu nedenle yukarıda belirtilen karşılaştırma örnekleri alınmalıdır.
Cinsel saldırı olaylarında swablarda spermatozoidin kendisinin tespit edilmesi, saldırı dışındaki normal cinsel faaliyet dışlandığında veya ileri yöntemlerle bu spermin saldırgana ait olduğu anlaşıldığında, en önemli laboratuvar delilidir.
Spermin varlığını göstermek için; mor ötesi (UV) ışık kullanımı, asit fosfataz, losin aminopeptidaz gibi gama-glutamil transferaz, glisilprolin dipeptidil aminopeptidaz, kolin, spermin, çinko testleri ön inceleme testleri ile spermatozoidlerin mikroskop ile gösterilmesi, laktat dehidrogenaz izoenzim x (LDH-x), sperm varlığının immünolojik yöntemlerle belirtimi (p30) gibi kesin kanıtlayıcı testler kullanılmaktadır.
Spermin kime ait olduğunun araştırılmasında ise; eğer spermin sahibi “sekretörse” yani vücut sıvılarında kan grup faktörlerini içeriyorsa, basit kan grubu yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemlerin aynen babalık tayinlerinde olduğu gibi ancak saldırganı belli oranda dışlayacağı, hiçbir şekilde kesinlik taşımayacağı unutulmamalıdır. Kesin yöntem olarak günümüzde DNA testleri yapılabilir. Eğer bu testler yapılacaksa materyalin steril şartlarda alınması ve örneklerin derin dondurucuda saklanması gereklidir.
Cinsel Saldırı Olaylarında Unutulmaması Gerekenler
1. Bir cinsel saldırı olayında muayene ancak ilgili savcılık veya mahkemenin yazılı istemi üzerine yapılabilir. Kişinin kendi istemi veya üçüncü kişilerin istemi üzerine adli rapor düzenlenemez.
2. Cinsel saldırıya uğrayan kişi doğrudan sağlık kuruluşuna başvurmuş ise gerekli muayene işlemleri zaman geçirmeden yapılırken, aynı zamanda görevli savcılık haberdar edilmelidir.
3. Cinsel saldırı olaylarında muayene aciliyet gerektirir. Şahsın muayenesi en kısa zamanda yapılmalıdır.
4. Bir cinsel saldırı olayında pratisyen hekimin asli görevi, muayene bulgularını ayrıntılı olarak rapor halinde düzenledikten sonra, muayene edilen kişiyi en kısa sürede uzman hekime (Adli Tıp Uzmanı, Jinekolog veya Genel Cerrah) ulaştırılmasını sağlamaktır. Olanak varsa, en yakın Adli Tıp Kurumuna, Grup Başkanlıklarına veya Şube Müdürlüklerine ya da Tıp Fakültelerinin Adli Tıp Anabilim Dallarına sevki en ideal yoldur.
5. Muayene bulguları ayrıntılı olarak yazılmalı, deneyimsizlikten kaynaklanabilecek belirsiz ve her iki anlama da çekilebilecek ifade ve yorumlardan kaçınılmalıdır. Bu husus gerek mağdur gerek sanık açısından herhangi bir adli hataya düşmemek için oldukça büyük önem taşır.
6. Anamnez ve muayene bulgularının kaydında ilgili form ve şemaların kullanılması yararlı olacaktır.
7. Materyal alımının bir uzman tarafından yapılması ideal olandır. Bunun mümkün olmadığı hallerde pratisyen hekim usulüne uygun olarak gerekli örnekleri almalı ve yine usulüne uygun olarak bir merkeze gönderilmelidir.
Cinsel Suçlar İle İlgili Rapor Örnekleri:
Olgu 1:
1) Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (açıklığı, deliği) orta büyüklükte (1 cm
çapında), saat kadranına göre 11 ve 6 hizasında cidara kadar uzanan eski yırtık, saat 3 hizasında doğal çentik mevcut olup bakire olmadığı; himendeki yırtığın 10 günden daha uzun bir süre öncesinde meydana gelmiş olduğu, ancak kesin sürenin tıbben tayin edilemeyeceği,
2) Anüs muayenesinde sfinkter tonusu normal, pilikalar doğal görünümde olup, herhangi bir travmatik bulgu saptanmadığı; fiili livatanın tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı,
3) Vücudunda haricen herhangi bir darp cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 2:
1)Himen muayenesinde; himen anüler tarzda, elastik, fevhası orta büyüklükte (1 cm çapında) saat kadranına göre 3 hizasında doğal çentik, saat 7 hizasında cidara kadar uzanan kenarları kanamalı ve ödemli taze yırtık mevcut olup: kişinin bakire olmadığı,
2)Söz konusu yırtığın görünümüne göre, muhtemelen 1-2 günlük taze bir yırtık olabileceği,
3)Yukarıdaki bulguların savcılık müzekkeresinde sorulduğu üzere ereksiyon halinde penis veyahut aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin vajene duhulü ile de husulünün mümkün olduğu kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 3:
Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (deliği) geniş 2.5 cm kadar çapta ve ereksiyon halinde penis ya da aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin duhulüne müsait olup, himen üzerinde herhangi bir travmatik bulgu (yırtık) tespit edilmediği; ...........laboratuvarının ..........tarih, ..........sayılı raporunda herhangi bir canlı ya da ölü spermatozoid saptanmadığı bildirildiğine göre şahsın halen “anatomik olarak bakire” olduğu; cinsel ilişkide bulunduğunun tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 4:
Himen büyük ölçüde silinmiş, kenarda yer yer himene ait kalıntılar (caruncule myritiformis) mevcut olduğu;
Sonuç: Şahsın bakire olmadığı, himendeki bulguların muhtemelen daha önceki bir doğum ya da vajinal operasyona bağlı olarak meydana gelmiş olabileceği kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 5:
1.Diz-dirsek pozisyonunda yapılan anüs muayenesinde: Sfinkter tonusu normal (ya
da bozulmuş), saat kadranına göre 12 hizasında 2 cm uzunluğunda kenarları kanamalı yırtık ve çepeçevre (mühür tarzında) ekimoz saptandığına göre; sonuç olarak, kişinin akut livataya maruz kalmış olduğu,
2.Vücutta ayrıca herhangi bir darp-cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir
rapordur.
6 Temmuz 2011 Çarşamba
ADLİ TIP Ders Notları - 13
13. ADLİ TIPDA YAŞ TAYİNİ VE ÖNEMİ
Adli Tıp’da yaş tayini, cezai ve hukuki yönlerden çok önemli bir konudur.
Şahsın cezai sorumluluğu, hukuki ehliyeti, işe, okula, askere alınması, evlenmesi, yaşlılık ile ilgili haklarından yararlanabilmesi, küçük çocukların maruz kaldığı fiillere karşı mukavemeti bulunup bulunmadığı, işlediği fiilin bir suç olduğunu fark ve temyiz (farik ve mümeyyiz-anlama ve isteme) yeteneğine sahip olup olmadığı gibi durumlarda gerçek yaşın ne olduğu hekimden sorulmaktadır.
Uygulamada daha çok canlılar üzerinde yaş tayini yapılmaktadır; ancak ölüler üzerinde de yaş tayini yapmak olasıdır.
Tayini istenilen daha çok 7, 11, 15 ve 18 yaşların bitip bitmediğidir. Çünkü bu yaşlar cezai sorumluluk ve hukuki ehliyet bakımından önemlidir.
Yaş tayini yapılırken, şahıs mutlaka muayene edilmeli, büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığı dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır.
Yaş tayininde nüfus, askerlik ve okul kayıtları ile adli tahkikatın önemi olmakla birlikte, kronolojik yaş tespitinde esas olarak tıbbi kriterler ve özellikle kemiklerin gelişiminden yararlanılmaktadır.
Yaş tayini konusunda başvurulan başlıca kriterler şunlardır:
1.Boy ve ağırlık: Standart cetveller ile kişinin boy ve ağırlığı karşılaştırılır.
2.Ergenlik belirtileri: Ülkemizde erkeklerde 14-16, kızlarda ise 12-14 yaşlar arasında ergenlik belirtileri görülmeye başlar.
3.Ciltteki değişiklikler: 30 yaşından sonra yüz kırışıklıkları gözlerin dışında ve alında başlar. 50 yaşından sonra el sırtında açık kahverengi pigmentasyon görülür. 65 yaştan sonra bu lekeler daha da koyulaşır.
4.Kıllar: 35-40 yaşları arasında sakal ve bıyık, 45-50 yaşlar arasında pubis ve perine kılları beyazlaşır.
5.Göz değişiklikleri: 50-55 yaşları arasında kornea çevresinde arkus senilis
denilen beyaz halka şeklindeki yaşlılık çizgisi görülür.
6.Ruhsal durum: Çocuklarda zeka testleri yaş tayini için önemlidir. Belirli yaşlardaki zeka gelişimi testlerle tespit edilerek yaş değerlendirilmesi yapılabilir.
7.Dişlerin durumu: Uteris içi yaşamın 65inci gününden itibaren diş alvollerinin içinde oluşmaya başlayan dişler doğundan sonra 21inci yaşa kadar gelişimini tamamlayarak son şeklini alır.
8.Kemiklerin gelişmesi: Günümüzde sıklıkla kullanılan bir muayene yöntemidir.İskeletteki uzun kemiklerin kemikleşme noktalarını belirlemek ve birleşme kıkırdaklarını radyolojik olarak incelemek suretiyle gerçeğe en yakın yaş tayini yapılabilmektedir.
Kemiklerin olgunlaşma derecesi kemik yaşı olarak ifade edilir ve normal kişilerle kıyaslama yolu ile değerlendirilir.
Kemik olgunlaşması normal olan bir kişide kemik yaşı kronolojik yaşa eşittir.Kemik gelişimini etkileyen, gelişim zamanından önce veya sonra ortaya çıkabilen birtakım faktörler vardır.
Kemik yaşının kronolojik yaşa göre geri kalmasına, ileri olmasından daha sık rastlanır.
Kemik gelişmesinin geri kaldığı başlıca hastalıklar hipotiroidi, Addison hastalığı, hipopitüitarizm, hipofizer cücelik, uzun süreli beslenme bozuklukları, kronik enfeksiyonlar, adiposogenital distrofi, kondrodistrofi, mukopolisakkaridozlar, bazı mental gerilik ve Down Sendromu olguları, Turner Sendromu ve hipogonadizmdir.
A ve D hipervitaminozlarında epifiz hatlarındaki gelişme geri kalır. Jigantizmde ve tiroid hormonu fazlalığında epifiz hatları uzun zaman açık kalmaktadır. Cinsiyet hormonları eksikliğinde de epifiz kıkırdakları oldukça geç kemikleşir.
Yukarıda açıklanan bu patolojik uyumsuzluklar ayırdedilecek olursa, kemikleşme noktalarının oluşumu ile ve epifiz-diafiz arasındaki birleştirici kıkırdağın (epifiz birleştirici kıkırdağı) kemikleşmeleri belirli yaşlarda olmaktadır.
Örneğin, 6-7 yaşlarından itibaren ilk önce humerus başı ile büyük tuberositte ve iskiumda olmak üzere epifiz kapanmaları başlar. El ve el bileği kapanmaları kız çocuklarında 13 yaş, erkeklerde 15 yaş civarında distal falanks epifizlerinde başlar. En son olarak radius distal epifizi kapanarak ( kızlarda 16-16,5 , erkeklerde 17,5-18 yaşlarında) el ve ön büyümesi durur.
Genellikle 1-22 yaş arasındaki sınırda kemiklerin gelişme dönemlerine bakarak nispeten kesin olarak sonuç bildirmek mümkün olabilmektedir. 22-25 yaşları arasında ise kesin yaş tespiti mümkün değildir; ancak 25 yaşında koksiks kemiği son vertebrası ile üstündeki vertebra arası birleşmeye başladığında kişi 25 yaşında dendiği gibi, tam birleşmiş ise 25 yaşının üzerindedir denebilir. Aynı durum 40 yaşa kadar olan dönemde de mevcuttur. Diğer bir deyişle 25-40 yaş arasını kesin olarak saptamak mümkün değildir.
Kemik gelişiminde 40 yaşında sternum alt ucu, ksifoid bölümü ile birleşmeye başladığı gibi, sakrum kemiği alt ucu ile koksiks kemiği arası kapanmaya başlar ve böylece yukarıdaki bulgulara göre kişi 40 yaşında veya üzerindedir denebilmektedir.
Kişilerin yaşı 40 yaşını aştığında, 50 yaşına kadar olan dönemde kesin bir rakam söylemeye olanak yoktur; ancak 50 yaşında sternum üst ucu manibrium bölümü ile birleşmeye başlayınca kişinin yaşının 50 olduğu söylenebilir. Sternumla manibrium tam birleşmiş ve tam bir kemik halini almış ise kişi 50 yaşını bitirmiş demektir.
Yaş tayininde kullanılan uzun kemikler görünüş bakımından bir gövde (diafiz), iki uç (epifiz) içerirler. Bu iki bölüm arasındaki sınır, epifiz birleştirici kıkırdağı ismini alır. Radyolojik bulgular, kemiklerdeki büyüme bölgelerinde tespit edilir ve bunlar vücut röntgen grafilerinde koyu bir hat veya ince bir şerit şeklinde görülür.
Kemiklerin büyüme hatları kapanırken, kıkırdağımsı bölgenin üst (epifiz) ve alt (diafiz) taraflarında genellikle kireç toplanmaları görülür ve bunlar, epifiz sahasını iki taraftan iki çizgi şeklinde sınırlamış gibidir. Epifiz hattı kapanırken bu kalsifiye hatlar birbirlerine yaklaşarak tek bir hat haline gelirler.Bu kalsifiye bölge, epifiz hattı kapandıktan bir iki yıl sonra normal kemik yapısı içinde kaybolur.
Kemiklerin gelişme dönemlerine göre yaş tayini yapıldığında, kronolojik yaşa oldukça yakın değerler elde etmek mümkündür.
23 yaşına kadar olan kişilerde yaş tayini için röntgeni çekilecek bölgeler:
1.Parmak, metakarp kemikleri, radius ve ulna alt epifiz bölgesi,
2.(A-P) ön ve (L) yandan çekilmiş dirsek filmi,
3.Humerus boynu ve scapula boynunu gösteren bir omuz filmi,
4.Iliac üst, ischion alt kenarlarını içine alan tek taraf pelvis radyografileri.
23 yaşından büyük veya 23-40 yaşları arasındaki şahısların yaşı soruluyorsa;
Yalnız sacrum ve coccyx bölgesinin yandan (L) çekilmiş röntgenleri yeterlidir.
40 yaş civarında yaş tayini isteniyorsa;
Sternumun yandan (L) röntgeni yeterli görülmektedir.
45-50 yaşları içerisinde olan şahıslarda yaş tayini isteniyorsa;
Göğüs ön tarafını tamamen içine alan bir film yeterlidir.
Bu bulgular ışığında bir pratisyen hekime yaş tespiti için gönderilen bir şahsın muayenesinde izlenecek yol şu olmalıdır:
1.Gönderilen kişinin kimliğinin kesin olarak tespiti,
2.Büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığının tespiti,
3.Boy ve ağırlığının ölçülmesi,
4.Ergenlik döneminde ise ergenlik belirtilerinin olup olmadığının saptanması,
5.Cilt ve göz değişikliklerinin değerlendirilmesi,
6.Diş gelişiminin değerlendirilmesi,
7.Ruhsal durumunun değerlendirilmesi,
8.Kemik gelişiminin incelenmesi için gerekli radyografilerin çektirilmesi.
Adli Tıp’da yaş tayini, cezai ve hukuki yönlerden çok önemli bir konudur.
Şahsın cezai sorumluluğu, hukuki ehliyeti, işe, okula, askere alınması, evlenmesi, yaşlılık ile ilgili haklarından yararlanabilmesi, küçük çocukların maruz kaldığı fiillere karşı mukavemeti bulunup bulunmadığı, işlediği fiilin bir suç olduğunu fark ve temyiz (farik ve mümeyyiz-anlama ve isteme) yeteneğine sahip olup olmadığı gibi durumlarda gerçek yaşın ne olduğu hekimden sorulmaktadır.
Uygulamada daha çok canlılar üzerinde yaş tayini yapılmaktadır; ancak ölüler üzerinde de yaş tayini yapmak olasıdır.
Tayini istenilen daha çok 7, 11, 15 ve 18 yaşların bitip bitmediğidir. Çünkü bu yaşlar cezai sorumluluk ve hukuki ehliyet bakımından önemlidir.
Yaş tayini yapılırken, şahıs mutlaka muayene edilmeli, büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığı dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır.
Yaş tayininde nüfus, askerlik ve okul kayıtları ile adli tahkikatın önemi olmakla birlikte, kronolojik yaş tespitinde esas olarak tıbbi kriterler ve özellikle kemiklerin gelişiminden yararlanılmaktadır.
Yaş tayini konusunda başvurulan başlıca kriterler şunlardır:
1.Boy ve ağırlık: Standart cetveller ile kişinin boy ve ağırlığı karşılaştırılır.
2.Ergenlik belirtileri: Ülkemizde erkeklerde 14-16, kızlarda ise 12-14 yaşlar arasında ergenlik belirtileri görülmeye başlar.
3.Ciltteki değişiklikler: 30 yaşından sonra yüz kırışıklıkları gözlerin dışında ve alında başlar. 50 yaşından sonra el sırtında açık kahverengi pigmentasyon görülür. 65 yaştan sonra bu lekeler daha da koyulaşır.
4.Kıllar: 35-40 yaşları arasında sakal ve bıyık, 45-50 yaşlar arasında pubis ve perine kılları beyazlaşır.
5.Göz değişiklikleri: 50-55 yaşları arasında kornea çevresinde arkus senilis
denilen beyaz halka şeklindeki yaşlılık çizgisi görülür.
6.Ruhsal durum: Çocuklarda zeka testleri yaş tayini için önemlidir. Belirli yaşlardaki zeka gelişimi testlerle tespit edilerek yaş değerlendirilmesi yapılabilir.
7.Dişlerin durumu: Uteris içi yaşamın 65inci gününden itibaren diş alvollerinin içinde oluşmaya başlayan dişler doğundan sonra 21inci yaşa kadar gelişimini tamamlayarak son şeklini alır.
8.Kemiklerin gelişmesi: Günümüzde sıklıkla kullanılan bir muayene yöntemidir.İskeletteki uzun kemiklerin kemikleşme noktalarını belirlemek ve birleşme kıkırdaklarını radyolojik olarak incelemek suretiyle gerçeğe en yakın yaş tayini yapılabilmektedir.
Kemiklerin olgunlaşma derecesi kemik yaşı olarak ifade edilir ve normal kişilerle kıyaslama yolu ile değerlendirilir.
Kemik olgunlaşması normal olan bir kişide kemik yaşı kronolojik yaşa eşittir.Kemik gelişimini etkileyen, gelişim zamanından önce veya sonra ortaya çıkabilen birtakım faktörler vardır.
Kemik yaşının kronolojik yaşa göre geri kalmasına, ileri olmasından daha sık rastlanır.
Kemik gelişmesinin geri kaldığı başlıca hastalıklar hipotiroidi, Addison hastalığı, hipopitüitarizm, hipofizer cücelik, uzun süreli beslenme bozuklukları, kronik enfeksiyonlar, adiposogenital distrofi, kondrodistrofi, mukopolisakkaridozlar, bazı mental gerilik ve Down Sendromu olguları, Turner Sendromu ve hipogonadizmdir.
A ve D hipervitaminozlarında epifiz hatlarındaki gelişme geri kalır. Jigantizmde ve tiroid hormonu fazlalığında epifiz hatları uzun zaman açık kalmaktadır. Cinsiyet hormonları eksikliğinde de epifiz kıkırdakları oldukça geç kemikleşir.
Yukarıda açıklanan bu patolojik uyumsuzluklar ayırdedilecek olursa, kemikleşme noktalarının oluşumu ile ve epifiz-diafiz arasındaki birleştirici kıkırdağın (epifiz birleştirici kıkırdağı) kemikleşmeleri belirli yaşlarda olmaktadır.
Örneğin, 6-7 yaşlarından itibaren ilk önce humerus başı ile büyük tuberositte ve iskiumda olmak üzere epifiz kapanmaları başlar. El ve el bileği kapanmaları kız çocuklarında 13 yaş, erkeklerde 15 yaş civarında distal falanks epifizlerinde başlar. En son olarak radius distal epifizi kapanarak ( kızlarda 16-16,5 , erkeklerde 17,5-18 yaşlarında) el ve ön büyümesi durur.
Genellikle 1-22 yaş arasındaki sınırda kemiklerin gelişme dönemlerine bakarak nispeten kesin olarak sonuç bildirmek mümkün olabilmektedir. 22-25 yaşları arasında ise kesin yaş tespiti mümkün değildir; ancak 25 yaşında koksiks kemiği son vertebrası ile üstündeki vertebra arası birleşmeye başladığında kişi 25 yaşında dendiği gibi, tam birleşmiş ise 25 yaşının üzerindedir denebilir. Aynı durum 40 yaşa kadar olan dönemde de mevcuttur. Diğer bir deyişle 25-40 yaş arasını kesin olarak saptamak mümkün değildir.
Kemik gelişiminde 40 yaşında sternum alt ucu, ksifoid bölümü ile birleşmeye başladığı gibi, sakrum kemiği alt ucu ile koksiks kemiği arası kapanmaya başlar ve böylece yukarıdaki bulgulara göre kişi 40 yaşında veya üzerindedir denebilmektedir.
Kişilerin yaşı 40 yaşını aştığında, 50 yaşına kadar olan dönemde kesin bir rakam söylemeye olanak yoktur; ancak 50 yaşında sternum üst ucu manibrium bölümü ile birleşmeye başlayınca kişinin yaşının 50 olduğu söylenebilir. Sternumla manibrium tam birleşmiş ve tam bir kemik halini almış ise kişi 50 yaşını bitirmiş demektir.
Yaş tayininde kullanılan uzun kemikler görünüş bakımından bir gövde (diafiz), iki uç (epifiz) içerirler. Bu iki bölüm arasındaki sınır, epifiz birleştirici kıkırdağı ismini alır. Radyolojik bulgular, kemiklerdeki büyüme bölgelerinde tespit edilir ve bunlar vücut röntgen grafilerinde koyu bir hat veya ince bir şerit şeklinde görülür.
Kemiklerin büyüme hatları kapanırken, kıkırdağımsı bölgenin üst (epifiz) ve alt (diafiz) taraflarında genellikle kireç toplanmaları görülür ve bunlar, epifiz sahasını iki taraftan iki çizgi şeklinde sınırlamış gibidir. Epifiz hattı kapanırken bu kalsifiye hatlar birbirlerine yaklaşarak tek bir hat haline gelirler.Bu kalsifiye bölge, epifiz hattı kapandıktan bir iki yıl sonra normal kemik yapısı içinde kaybolur.
Kemiklerin gelişme dönemlerine göre yaş tayini yapıldığında, kronolojik yaşa oldukça yakın değerler elde etmek mümkündür.
23 yaşına kadar olan kişilerde yaş tayini için röntgeni çekilecek bölgeler:
1.Parmak, metakarp kemikleri, radius ve ulna alt epifiz bölgesi,
2.(A-P) ön ve (L) yandan çekilmiş dirsek filmi,
3.Humerus boynu ve scapula boynunu gösteren bir omuz filmi,
4.Iliac üst, ischion alt kenarlarını içine alan tek taraf pelvis radyografileri.
23 yaşından büyük veya 23-40 yaşları arasındaki şahısların yaşı soruluyorsa;
Yalnız sacrum ve coccyx bölgesinin yandan (L) çekilmiş röntgenleri yeterlidir.
40 yaş civarında yaş tayini isteniyorsa;
Sternumun yandan (L) röntgeni yeterli görülmektedir.
45-50 yaşları içerisinde olan şahıslarda yaş tayini isteniyorsa;
Göğüs ön tarafını tamamen içine alan bir film yeterlidir.
Bu bulgular ışığında bir pratisyen hekime yaş tespiti için gönderilen bir şahsın muayenesinde izlenecek yol şu olmalıdır:
1.Gönderilen kişinin kimliğinin kesin olarak tespiti,
2.Büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığının tespiti,
3.Boy ve ağırlığının ölçülmesi,
4.Ergenlik döneminde ise ergenlik belirtilerinin olup olmadığının saptanması,
5.Cilt ve göz değişikliklerinin değerlendirilmesi,
6.Diş gelişiminin değerlendirilmesi,
7.Ruhsal durumunun değerlendirilmesi,
8.Kemik gelişiminin incelenmesi için gerekli radyografilerin çektirilmesi.
ADLİ TIP Ders Notları - 12
12. BABANIN VEYA ANNENİN TESPİTİ, DNA ANALİZLERİ
Türk Medeni Kanununda Soy bağının Kurulması:
Madde 282: Çocuk ile ana arasında soy bağı doğumla kurulur.
Çocuk ile baba arasında soy bağı, ana ile evlilik, tanıma veya hakim hükmüyle kurulur.
Soy bağı ayrıca evlat edinme yoluyla da kurulur.
Madde 284: Soy bağına ilişkin davalarda, aşağıdaki kurallar saklı kalmak kaydıyla hukuk usulü muhakemeleri kanunu uygulanır:
1.Hakim maddi olguları resen araştırır ve kanıtları serbestçe takdir eder.
2.Taraflar ve üçüncü kişiler, soy bağının belirlenmesinde zorunlu olan ve
sağlıkları yönünden tehlike yaratmayan araştırma ve incelemelere rıza göstermekle yükümlüdürler. Davalı, hakimin öngördüğü araştırma ve incelemeye rıza göstermezse, hakim, durum ve koşullara göre bundan beklenen sonucu onun aleyhine doğmuş sayabilir.
Madde 285: Evlilik devam ederken veya evliliğin sona ermesinden başlayarak üç yüz gün içinde doğan çocuğun babası kocadır. Bu süre geçtikten sonra doğan çocuğun kocaya bağlanması, ananın evlilik sırasında gebe kaldığının ispatı ile mümkündür.
Benzerlik Muayeneleri:
1. Baş ve Yüz formu
2. Dudak formu
3. Burun formu
4. Kulak formu
5. Gözün iris tabakası
6. Ağız boşluğu
Kan grup ve subgrupları:
Landsteiner 1900’de ABO kan gruplarını ilk kez tanımladığından beri, farklı yollarla kanı belirleyen diğer birçok kan grubu keşfedildi. Rh, M, N, Kelly, Duffy ve Lewis grupları adli kullanıma sahiptir. Son zamanlarda Gm ve Ge sistemeri gibi protein kompleksleri, haptoglobulinler ve PGM (fosto-gluko-mutaz) gibi kan enzim sistemleri kana kimlik kandırmayı tamamiyle artırdı. Adli amaçlı kullanım için bunlar kesinlikle kalıtım kuralarına uymalıdır, diğer bir deyişle bireyin tüm yaşamı boyunca bunlar sabit kalmalıdır (Bazı gruplar yaşamın ilk devresinde sabit değildir).
Son yıllarda, DNA parmak izi kullanımı bu testlerin bazılarının yerine geçmiştir;
fakat halen bu testler pahalıdır ve dünyanın birçok yerinde bunu yapmak mümkün değildir.
Tablo 1
Grup Eritrositlerde Serumda
Aglütinasyon Aglütinasyon
0 Yok Anti-{A,B birlikte
A A Anti-B (beta)
B B Anti-A (alfa)
AB A ve B Yok
Tüm insanların kanları kendi kan hücrelerinin ya birisi ya diğeri ya da her ikisi ile aglütinasyon vermesi sonucu dört ana grup olan O, A, B veya AB’ den bir tanesinin içine girer. Lattes “Her insanın kesin bir kan grubuna dahil oluşu değişmez bir karakteridir ve ne zamanla ne de bulaşıcı hastalıklarla değişemez” demiştir. Kan tıpkı parmak izi gibi değiştirilemez önemli karakterleri taşır.
Kan Gruplarının Kalıtımı
Kan gruplarının asıl kullanımı babalık tayinindedir. Bazı ülkelerde çocuğun babasının belli bir adam olduğunu savunan kadının iddialarını doğrulamak ya da yalanlamak amacı ile geniş alanda kullanılır. Sıklıkla sözde babadan finansal destek talep eden kadına, mahkeme babalıktan dışlama ya da davanın babanın aleyhine güçlendirilmesi için anne, çocuk ve iddia edilen baba(ların)nın kan testi için karar verebilir.
Bernstein kalıtımın Mendel prensipleri üzerinde özenle çalışarak her bir ebeveynden gelen bir genin kalıtımına bağlı olarak iki ana kural formüle etti:
1.Bir kan grubu geni ana-babanın birinde veya diğerinde (ya da her ikisinde)
varolamadıkça çocukta görülemez.
2.Eğer kişi kan grup geni için homozigotsa (örn.AA), bu özellik bu kişinin tüm
çocuklarında (kız veya erkek) görülmelidir.
Her bir grup aglütinojenin (fenotip) bir tanesi, her bir ebeveynden gelmek üzere çift gen taşır. A grubu homozigot (genotip AA) veya heterozigot ( AO) olabilir. Aynı şey B grubu için de geçerlidir. Bu nedenle, heterozigot AxB’nin çaprazlaması, dört genotip üretebilir.
A fenotipi AA veya AO genotip yapısına sahip olabilir ve benzer şekilde B fenotipi BB veya BO gibi genetiksel olarak ayırt edilebilir.
Her bir birey ebeveynlerinden bir gen taşır ve böylece basit bir fenotip yapısı Tablo 2’de karşılaştırılarak genetik olarak özenle hazırlanabilir.
Tablo 2
Ebeveyn çaprazlama Olası çocuklar Mümkün olamayan
gruplar
OxO
OxA
OxB
AxA
AxB
BxB
2.kural sonucundaki
olasılıklar:
OxAB
AxAB
BxAB
ABxAB O
O,A
O,B
O,A
O,A,B,AB
O,B
A,B
A,B,AB
A,B,AB
A,B,AB A,B,AB
B,AB
A,AB
B,AB
—
A,AB
O,AB
O
O
O
Grup testleri önceden söylendiği gibi asla babalığı kanıtlamaz; ancak dışlayabilir. Kan gruplarının ve diğer faktörlerin tüm alanları kullanılarak, yaklaşık olarak %93 ile yanlışlıkla suçlanan erkek dışlanabilir. Ayrım gücündeki bu artışın çoğu Gm, Gc haptoglobulinler ve kırmızı hücre enzim sistemlerinin kullanımıyla ortaya çıkmıştır.
Tablo 3 Tek bir sistemle dışlama şansının yüzdesi
Eritrosit antijenleri
MNSs
Rh
ABO
Duffy
Kidd
Kell
Luthran
Serum proteinleri
Haptoglobulin (Hp)
Gc
C3
Gm
Eritrosit enzimleri
Eritrosit asit fosfataz (EAP)
Glütamat pirüvat transaminaz (GPT)
Glikoksalaz (Glo)
Fosfoglukomutaz (PGM)
Esteraz D (EsD)
Adenilat kinaz (AK)
Adenozin deaminaz (ADA)
6-Fosfoglukonat dehidrogenaz (6-GPD)
Tüm sistemlerin kullanımıyla total birleşim yüzdesi
Lökosit antijenleri
HLA-A
HLA-B
HLA-C
HLA-DR
HLA-DQ
32.1
28.0
17.6
4.8
4.5
3.3
3.3
17.5
14.5
14.2
6.5
21.0
19.0
18.4
14.5
9.0
4.5
4.5
2.5
93.0
95-99
Şüpheli babalar arasında masum olanların ispatlanması için öncelikle basit testler olan ABO, Rh ve MNS bakılmalı, eğer bu testler masumiyeti ispatlamazsa ilave testler olan Kell, Duffy ve Kidd bakılmalıdır. Buraya kadar olan testlerle masumiyeti %63-72 oranına kadar ispatlamak mümkündür.Eğer hala ispatlanamamışsa diğer testlerle bu oranın %95-99’a çıkması mümkün olabilmektedir.
DNA Analizleri
İngiliz genetikçi Dr.Alec Jeffreys ve arkadaşları 1985’de; insan genomik DNA’sı üzerinde, birçok kez tekrarlanan kısa DNA dizileri bulunduğunu, bunların polimorfik özellik taşıdığını ve Mendel kanunlarına uyarak da nesilden nesile aktarıldığını kanıtlayarak birçok disiplin için bir dönüm noktası oluşturmuştur. Süpermarket ambalajları üzerindeki “bar kodlara” lara benzeyen bir görüntü elde edilmesi ve bunun da parmak izi gibi, kişilere özgü olması sebebiyle bu tekniğe “DNA parmak izi” denilmektedir.
Olasılık olarak, iki kişinin aynı DNA parmak izine sahip olma olasılığı, 30 milyarda bir olarak hesaplanmıştır.Bu da dünya nüfusunun yaklaşık 6 katı demektir.Tek yumurta ikizleri dışında, DNA varyasyonları birbirine benzeyen iki kişinin bulunması olanaksız görülmektedir.Ayrıca herhangi bir canlıya ait tüm hücrelerdeki DNA parmak izi de tamamen birbirinin eşidir.
Günümüzde çekirdekli her hücreden DNA saflaştırılarak incelenebildiğinden, kan, idrar, tükürük, semen, vaginal sıvı, menstürasyon kanı, saç/kıl kökü, koryonik villus ve süt gibi, biyolojik örneklerin her birinden DNA tiplemesi yapılabilmektedir.Ancak en tercih edilen materyal kandır.İnceleme için en az 5 ml (tercihen 15 ml) kan alınır. Eğer laboratuar çalışmasında bir gecikme söz konusu ise alınan kan plastik tüpte –20 derecede dondurulmalıdır.
DNA incelemeleri ile babalık tayininde, kan grupları yöntemleriyle olası dışlamadan daha fazla pozitif tespit yapılabilir. Bar-kodlardaki her bir bantın bir yarısı anneden, diğeri babadan gelmelidir. Tayinde kodlama anneden, babadan veya olası babadan yapılır. Çocuğun profilindeki bantlar önce anneninki ile karşılaştırılır. Geriye kalan bantların hepsi olası babadan gelmelidir. Eğer herhangi bir çelişki varsa o adam baba olamaz.
DNA İnceleme Yöntemleri:
1.Ekstraksiyon Aşaması
2.Optik Dansite Ölçümü
3.PCR ile çoğaltım
4.Agaroz Jel Elektroforezi
Türk Medeni Kanununda Soy bağının Kurulması:
Madde 282: Çocuk ile ana arasında soy bağı doğumla kurulur.
Çocuk ile baba arasında soy bağı, ana ile evlilik, tanıma veya hakim hükmüyle kurulur.
Soy bağı ayrıca evlat edinme yoluyla da kurulur.
Madde 284: Soy bağına ilişkin davalarda, aşağıdaki kurallar saklı kalmak kaydıyla hukuk usulü muhakemeleri kanunu uygulanır:
1.Hakim maddi olguları resen araştırır ve kanıtları serbestçe takdir eder.
2.Taraflar ve üçüncü kişiler, soy bağının belirlenmesinde zorunlu olan ve
sağlıkları yönünden tehlike yaratmayan araştırma ve incelemelere rıza göstermekle yükümlüdürler. Davalı, hakimin öngördüğü araştırma ve incelemeye rıza göstermezse, hakim, durum ve koşullara göre bundan beklenen sonucu onun aleyhine doğmuş sayabilir.
Madde 285: Evlilik devam ederken veya evliliğin sona ermesinden başlayarak üç yüz gün içinde doğan çocuğun babası kocadır. Bu süre geçtikten sonra doğan çocuğun kocaya bağlanması, ananın evlilik sırasında gebe kaldığının ispatı ile mümkündür.
Benzerlik Muayeneleri:
1. Baş ve Yüz formu
2. Dudak formu
3. Burun formu
4. Kulak formu
5. Gözün iris tabakası
6. Ağız boşluğu
Kan grup ve subgrupları:
Landsteiner 1900’de ABO kan gruplarını ilk kez tanımladığından beri, farklı yollarla kanı belirleyen diğer birçok kan grubu keşfedildi. Rh, M, N, Kelly, Duffy ve Lewis grupları adli kullanıma sahiptir. Son zamanlarda Gm ve Ge sistemeri gibi protein kompleksleri, haptoglobulinler ve PGM (fosto-gluko-mutaz) gibi kan enzim sistemleri kana kimlik kandırmayı tamamiyle artırdı. Adli amaçlı kullanım için bunlar kesinlikle kalıtım kuralarına uymalıdır, diğer bir deyişle bireyin tüm yaşamı boyunca bunlar sabit kalmalıdır (Bazı gruplar yaşamın ilk devresinde sabit değildir).
Son yıllarda, DNA parmak izi kullanımı bu testlerin bazılarının yerine geçmiştir;
fakat halen bu testler pahalıdır ve dünyanın birçok yerinde bunu yapmak mümkün değildir.
Tablo 1
Grup Eritrositlerde Serumda
Aglütinasyon Aglütinasyon
0 Yok Anti-{A,B birlikte
A A Anti-B (beta)
B B Anti-A (alfa)
AB A ve B Yok
Tüm insanların kanları kendi kan hücrelerinin ya birisi ya diğeri ya da her ikisi ile aglütinasyon vermesi sonucu dört ana grup olan O, A, B veya AB’ den bir tanesinin içine girer. Lattes “Her insanın kesin bir kan grubuna dahil oluşu değişmez bir karakteridir ve ne zamanla ne de bulaşıcı hastalıklarla değişemez” demiştir. Kan tıpkı parmak izi gibi değiştirilemez önemli karakterleri taşır.
Kan Gruplarının Kalıtımı
Kan gruplarının asıl kullanımı babalık tayinindedir. Bazı ülkelerde çocuğun babasının belli bir adam olduğunu savunan kadının iddialarını doğrulamak ya da yalanlamak amacı ile geniş alanda kullanılır. Sıklıkla sözde babadan finansal destek talep eden kadına, mahkeme babalıktan dışlama ya da davanın babanın aleyhine güçlendirilmesi için anne, çocuk ve iddia edilen baba(ların)nın kan testi için karar verebilir.
Bernstein kalıtımın Mendel prensipleri üzerinde özenle çalışarak her bir ebeveynden gelen bir genin kalıtımına bağlı olarak iki ana kural formüle etti:
1.Bir kan grubu geni ana-babanın birinde veya diğerinde (ya da her ikisinde)
varolamadıkça çocukta görülemez.
2.Eğer kişi kan grup geni için homozigotsa (örn.AA), bu özellik bu kişinin tüm
çocuklarında (kız veya erkek) görülmelidir.
Her bir grup aglütinojenin (fenotip) bir tanesi, her bir ebeveynden gelmek üzere çift gen taşır. A grubu homozigot (genotip AA) veya heterozigot ( AO) olabilir. Aynı şey B grubu için de geçerlidir. Bu nedenle, heterozigot AxB’nin çaprazlaması, dört genotip üretebilir.
A fenotipi AA veya AO genotip yapısına sahip olabilir ve benzer şekilde B fenotipi BB veya BO gibi genetiksel olarak ayırt edilebilir.
Her bir birey ebeveynlerinden bir gen taşır ve böylece basit bir fenotip yapısı Tablo 2’de karşılaştırılarak genetik olarak özenle hazırlanabilir.
Tablo 2
Ebeveyn çaprazlama Olası çocuklar Mümkün olamayan
gruplar
OxO
OxA
OxB
AxA
AxB
BxB
2.kural sonucundaki
olasılıklar:
OxAB
AxAB
BxAB
ABxAB O
O,A
O,B
O,A
O,A,B,AB
O,B
A,B
A,B,AB
A,B,AB
A,B,AB A,B,AB
B,AB
A,AB
B,AB
—
A,AB
O,AB
O
O
O
Grup testleri önceden söylendiği gibi asla babalığı kanıtlamaz; ancak dışlayabilir. Kan gruplarının ve diğer faktörlerin tüm alanları kullanılarak, yaklaşık olarak %93 ile yanlışlıkla suçlanan erkek dışlanabilir. Ayrım gücündeki bu artışın çoğu Gm, Gc haptoglobulinler ve kırmızı hücre enzim sistemlerinin kullanımıyla ortaya çıkmıştır.
Tablo 3 Tek bir sistemle dışlama şansının yüzdesi
Eritrosit antijenleri
MNSs
Rh
ABO
Duffy
Kidd
Kell
Luthran
Serum proteinleri
Haptoglobulin (Hp)
Gc
C3
Gm
Eritrosit enzimleri
Eritrosit asit fosfataz (EAP)
Glütamat pirüvat transaminaz (GPT)
Glikoksalaz (Glo)
Fosfoglukomutaz (PGM)
Esteraz D (EsD)
Adenilat kinaz (AK)
Adenozin deaminaz (ADA)
6-Fosfoglukonat dehidrogenaz (6-GPD)
Tüm sistemlerin kullanımıyla total birleşim yüzdesi
Lökosit antijenleri
HLA-A
HLA-B
HLA-C
HLA-DR
HLA-DQ
32.1
28.0
17.6
4.8
4.5
3.3
3.3
17.5
14.5
14.2
6.5
21.0
19.0
18.4
14.5
9.0
4.5
4.5
2.5
93.0
95-99
Şüpheli babalar arasında masum olanların ispatlanması için öncelikle basit testler olan ABO, Rh ve MNS bakılmalı, eğer bu testler masumiyeti ispatlamazsa ilave testler olan Kell, Duffy ve Kidd bakılmalıdır. Buraya kadar olan testlerle masumiyeti %63-72 oranına kadar ispatlamak mümkündür.Eğer hala ispatlanamamışsa diğer testlerle bu oranın %95-99’a çıkması mümkün olabilmektedir.
DNA Analizleri
İngiliz genetikçi Dr.Alec Jeffreys ve arkadaşları 1985’de; insan genomik DNA’sı üzerinde, birçok kez tekrarlanan kısa DNA dizileri bulunduğunu, bunların polimorfik özellik taşıdığını ve Mendel kanunlarına uyarak da nesilden nesile aktarıldığını kanıtlayarak birçok disiplin için bir dönüm noktası oluşturmuştur. Süpermarket ambalajları üzerindeki “bar kodlara” lara benzeyen bir görüntü elde edilmesi ve bunun da parmak izi gibi, kişilere özgü olması sebebiyle bu tekniğe “DNA parmak izi” denilmektedir.
Olasılık olarak, iki kişinin aynı DNA parmak izine sahip olma olasılığı, 30 milyarda bir olarak hesaplanmıştır.Bu da dünya nüfusunun yaklaşık 6 katı demektir.Tek yumurta ikizleri dışında, DNA varyasyonları birbirine benzeyen iki kişinin bulunması olanaksız görülmektedir.Ayrıca herhangi bir canlıya ait tüm hücrelerdeki DNA parmak izi de tamamen birbirinin eşidir.
Günümüzde çekirdekli her hücreden DNA saflaştırılarak incelenebildiğinden, kan, idrar, tükürük, semen, vaginal sıvı, menstürasyon kanı, saç/kıl kökü, koryonik villus ve süt gibi, biyolojik örneklerin her birinden DNA tiplemesi yapılabilmektedir.Ancak en tercih edilen materyal kandır.İnceleme için en az 5 ml (tercihen 15 ml) kan alınır. Eğer laboratuar çalışmasında bir gecikme söz konusu ise alınan kan plastik tüpte –20 derecede dondurulmalıdır.
DNA incelemeleri ile babalık tayininde, kan grupları yöntemleriyle olası dışlamadan daha fazla pozitif tespit yapılabilir. Bar-kodlardaki her bir bantın bir yarısı anneden, diğeri babadan gelmelidir. Tayinde kodlama anneden, babadan veya olası babadan yapılır. Çocuğun profilindeki bantlar önce anneninki ile karşılaştırılır. Geriye kalan bantların hepsi olası babadan gelmelidir. Eğer herhangi bir çelişki varsa o adam baba olamaz.
DNA İnceleme Yöntemleri:
1.Ekstraksiyon Aşaması
2.Optik Dansite Ölçümü
3.PCR ile çoğaltım
4.Agaroz Jel Elektroforezi
ADLİ TIP Ders Notları - 11
11. ÇOCUK İSTİSMARI VE ÇOCUK ÖLDÜRME
Çocuk İstismarı
Çocuğun, büyüme ve gelişimini olumsuz yönde etkileyen her türlü davranış, çocuk istismarıdır. Her yaş grubunda gözlenmekle birlikte, ölümle sonuçlanma genelde 3 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir.
Çocuk istismarı 4 ana grupta incelenir:
1. Fiziksel istismar
2. Cinsel istismar
3. Duygusal istismar
4. İhmal
1.Fiziksel istismar; Fiziksel istismar, çocuğun kaza dışı yaralanmasıdır. En yaygın rastlanılan ve belirlenmesi en kolay olan istismar tipidir. En sık görülen şekli de dayaktır. Bir tokattan çeşitli aletler kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fiziksel istismar gerçekleşebilir. Özellikle cilt ve iskelet sistemi etkilenir.
Fiziksel istismar olgularında anamnez ; Olayların büyük çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir. Getirilme sebebi ise çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur kalmasıdır.
Anamnezde , fiziksel istismarı düşündürmesi gereken bulgular şunlardır ;
1.Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme
2.Alınan anamnezin çelişkili olması, kaza hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması
3.Fiziksel bulgulara uymayan anamnez verilmesi
4.Anne babanın şüpheli tutumu
5.Çocuktan alınan farklı öykü
Fizik Muayene bulguları :
1.Vücudun değişik bölgelerinde iyileşme evreleri ( renkleri ) farklı ekimozlar bulunması,
2.Sigara yanıkları,ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar,
3.Gözde ; vitreus kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi lezyonlar,
4.Isırık izleri,
5.Dudaklar ve frenulumda, yırtık ve ekimozlar,
6.Kafatası kırığı ile birlikte olan ya da olmayan subdural hematom,
7.Cezalandırmayı gösteren tipik bulguların olması. (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar, altını ıslatan çocukları cezalandırmayı gösterebilir.)
Radyolojik Bulgular :
1.Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırık görülmesi
2.Kostalarda, paravertebral alanda çoklu kallus formasyonu
3.Metafizyel - spiral kırıklar dahil diafiz kırığı
4.Transvers kırıklar doğrudan vurmanın, spiral kırıklar torsiyonunun (bükmenin) bulgularıdır
En sık ölüm nedeni, kafa yaralanmaları olup aynı zamanda yaralanmaların en sık görüldüğü bölgelerdir. İkinci sırada karın içi organ yaralanmaları ( Karaciğer ve dalak rüptürü ) gelmektedir.
Çocuk fiziksel istismarı ve çocukluk çağı kazaları birbirine karışabilir. Bu nedenle hekim, ayırıcı tanıda dikkatli ve duyarlı olmalı, istismar kuşkusunu göz ardı etmemelidir. İstismar olduğuna karar verilebilen olgularda adli rapor düzenleyerek olay adli makamlara ihbar edilmelidir.
2.Cinsel İstismar; Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Başka bir deyişle, bir çocuğun bir yetişkin tarafından cinsel doyum için kullanılması, cinsel istismardır. Bu durum, seksi konuşma, teşhir ve röntgencilik gibi temas içermeyen istismar türlerinden; cinsel dokunma, oral-genital seks, interfemoral ilişki, seksüel penetrasyon ve cinsel sömürüye kadar uzanan çok geniş bir yelpazedeki tüm davranışları kapsamaktadır.
Çocuğun cinsel istismarı, ceza yasamıza göre bir suçtur. Bu suç, Türk Ceza Yasasının 103. maddesinde “Çocukların cinsel istismarı” başlıklı bir madde halinde tanımlanmıştır.
Buna göre;
a. Onbeş yaşını tamamlamamış çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b. Onbeş yaşını tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
c. Onbeş yaşını tamamlamış, algılama yeteneği gelişmiş ve fakat on sekiz yaşını tamamlamamış çocuklara karşı cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, çocuğun cinsel istismarı olarak değerlendirilmektedir.
Bu suçu işleyenlere uygulanacak cezalar ise; suçu işleyen kişi ve işleme şekli dışında sonuçta mağdurun beden veya ruh sağlığındaki bozulmaya göre, üç yıldan ağırlaştırılmış müebbet hapse kadar değişebilmektedir.
Çocuk cinsel istismarı ile ilgili birçok olguya rastlanmasına rağmen hekimlerin bu olguları saptama ve bildirmede yeterli derecede etkili olamadıkları gözlenmektedir. Bu durumun nedeni olarak ise hekimlerin, tanı koyma ve raporlamadaki bilgi eksikliği ve isteksizliği gösterilmektedir. Oysa ki, bir çocuğun cinsel istismarı özellikle kısa ve uzun dönemli etkileri açısından önemli bir konu olup tıbbi destek gerektirir. Ayrıca, Yeni Ceza Yasamız görevi sırasında bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen durumu yetkili makamlara bildirmeyen sağlık mesleği mensubu hakkında cezai sorumluluk öngörmektedir (TCK Mad.280).
Tüm bu nedenlerle; gerek istismara uğrayan çocuğun yararı, gerekse yasal sorumlulukları gereği hekim, istismara uğradığı iddia edilen çocuktan öncelikle ön yargıdan uzak ve yönlendirici olmayan sorular ile öykü almalı, daha sonra örnek alımı ve görüntüleme işlemlerini de içeren bir fizik muayene yapmalı, ilgili bölümlerin görüşüne başvurmalı, ardından aldığı örneklerin incelemenin yapılacağı laboratuara uygun şekilde ulaşmasını sağlayıcı tedbirleri aldıktan sonra durumu yetkili makamlara rapor ile bildirmelidir.
Çocuk cinsel istismarı her yaş grubunda rastlanmakla birlikte en sık 6-10 yaş arasında görülmektedir.İstismara uğramada erkek/kız oranı 1/3 tür. İstismarcılar % 80 çocuğun tanıdığı biridir. İstismarcıların % 96 'sı erkektir.
Cinsel istismara uğrama öyküsü ile başvuran çocukların genital ve anal bölge muayenelerinde % 60-80 oranında nonspesifik bulguya rastlanılır ya da hiç bir bulguya rastlanılmaz. Olayların ancak % 20-30’unda anüs ve vajende yırtık ve ekimoz şeklinde spesifik bulgulara rastlanmaktadır. Bu nedenle çoğunlukla tek somut bulgu, psikiyatrik muayene sonucunda tanımlanabilen klinik tablo olmaktadır.
Cinsel istismara uğramış çocuklarda, erişkin dönemde psikiyatrik rahatsızlıklar sıklıkla görülmektedir.
3.Duygusal İstismar : İstismar türleri arasında gündelik yaşamda en sık rastlanan türlerden birisi de duygusal istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması bulunmaktadır. Cinsel ya da fiziksel istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda duygusal istismara da maruz kaldığı görülmektedir.
4.İhmal: Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğun fiziksel ya da duygusal olarak ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır.
Çocuk Öldürme
Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi
CMK. MADDE 88. - Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Yeni doğan otopsilerinin başlıca amaçları şunlardır ;
a. Zamanında doğup doğmadığı,
b. Canlı doğup doğmadığı,
c. Ölüm nedeni,
d. Çocuğun yaşama yeterliliğinin olup olmadığı,
e. Ölüm zamanının saptanması.
a. Zamanında doğup doğmadığı :
Normal bir gebelik süresinin sonunda ( miadında) olgunlaşmış ( mature) olarak doğmuş bir bebekte saptanan bulgular aranır.
Maturite kriterleri :
Boy : 46 - 58 ort 50 cm
Ağırlık : 3000 gr civarı
Arka fontanel kapanmış, ön fontanel açıktır. Saçlar vardır, el tırnakları iyi gelişmiş, baş parmak tırnakları parmak uçlarını aşmıştır. Erkeklerde testisler skrotuma inmiştir. Baş çevresi 33-34 cm dir.
Kemikleşme noktalarında ( femur alt ucu, kalkaneus ve talus ) kemikleşme başlamıştır.
b. Canlı doğup doğmadığı :
Solunum sisteminin incelenmesi gerekir.
Ölü doğmuş ( soluk almamış ) Canlı doğup - ölmüş ( soluklanmış )
Akciğer : Paravertebral bölgeye Toraks boşluğunu doldurmuş
doğru büzülmüş
Koyu kırmızı renkli Pembe renkli
Kenarları keskin Kenarları künt, yuvarlakça
Karaciğer kıvamında Sünger gibi esnek
Kalp tümüyle açıktır Kalbin üzerini akciğer örter.
Su deneyi-Hidrostatik testler yapılır. Göğüs içi organlar suya bırakılarak suda yüzüp yüzemedikleri kontrol edilir.
Ancak ; Kokuşmuş, donmuş, alkol içinde tutulmuş veya suni solunum yaptırılmış bebeklerin akciğerleri hiç soluk almamış da olsalar su testinde yüzebilirler. En iyi tanı histopatolojik inceleme ile konur.
En Sık Çocuk Öldürme Biçimleri:
• Ağız burun tıkanması
• Boğaza yabancı cisim konulması
• Batıcı aletle öldürmek
• Boğmak ( Elle ya da iple )
• Kafa travması
• Suda boğmak
• Göğüs ve karna bası yapmak
• Diri gömmek
• Havasız yere kapatmak ( dolap, sandık vb..)
• Zehirlenmeler.
Çocukların cinsel istismarı
TCK. MADDE 103. - (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden;
a) Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır.
(2) Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(3) Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(4) Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(5) Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır.
(6) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(7) Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
Çocuk İstismarı
Çocuğun, büyüme ve gelişimini olumsuz yönde etkileyen her türlü davranış, çocuk istismarıdır. Her yaş grubunda gözlenmekle birlikte, ölümle sonuçlanma genelde 3 yaşın altındaki çocuklarda görülmektedir.
Çocuk istismarı 4 ana grupta incelenir:
1. Fiziksel istismar
2. Cinsel istismar
3. Duygusal istismar
4. İhmal
1.Fiziksel istismar; Fiziksel istismar, çocuğun kaza dışı yaralanmasıdır. En yaygın rastlanılan ve belirlenmesi en kolay olan istismar tipidir. En sık görülen şekli de dayaktır. Bir tokattan çeşitli aletler kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fiziksel istismar gerçekleşebilir. Özellikle cilt ve iskelet sistemi etkilenir.
Fiziksel istismar olgularında anamnez ; Olayların büyük çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir. Getirilme sebebi ise çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu getirmeye mecbur kalmasıdır.
Anamnezde , fiziksel istismarı düşündürmesi gereken bulgular şunlardır ;
1.Hastaneye başvurmada açıklanamayan gecikme
2.Alınan anamnezin çelişkili olması, kaza hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması
3.Fiziksel bulgulara uymayan anamnez verilmesi
4.Anne babanın şüpheli tutumu
5.Çocuktan alınan farklı öykü
Fizik Muayene bulguları :
1.Vücudun değişik bölgelerinde iyileşme evreleri ( renkleri ) farklı ekimozlar bulunması,
2.Sigara yanıkları,ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar,
3.Gözde ; vitreus kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi lezyonlar,
4.Isırık izleri,
5.Dudaklar ve frenulumda, yırtık ve ekimozlar,
6.Kafatası kırığı ile birlikte olan ya da olmayan subdural hematom,
7.Cezalandırmayı gösteren tipik bulguların olması. (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar, altını ıslatan çocukları cezalandırmayı gösterebilir.)
Radyolojik Bulgular :
1.Değişik iyileşme evrelerinde bir çok kırık görülmesi
2.Kostalarda, paravertebral alanda çoklu kallus formasyonu
3.Metafizyel - spiral kırıklar dahil diafiz kırığı
4.Transvers kırıklar doğrudan vurmanın, spiral kırıklar torsiyonunun (bükmenin) bulgularıdır
En sık ölüm nedeni, kafa yaralanmaları olup aynı zamanda yaralanmaların en sık görüldüğü bölgelerdir. İkinci sırada karın içi organ yaralanmaları ( Karaciğer ve dalak rüptürü ) gelmektedir.
Çocuk fiziksel istismarı ve çocukluk çağı kazaları birbirine karışabilir. Bu nedenle hekim, ayırıcı tanıda dikkatli ve duyarlı olmalı, istismar kuşkusunu göz ardı etmemelidir. İstismar olduğuna karar verilebilen olgularda adli rapor düzenleyerek olay adli makamlara ihbar edilmelidir.
2.Cinsel İstismar; Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Başka bir deyişle, bir çocuğun bir yetişkin tarafından cinsel doyum için kullanılması, cinsel istismardır. Bu durum, seksi konuşma, teşhir ve röntgencilik gibi temas içermeyen istismar türlerinden; cinsel dokunma, oral-genital seks, interfemoral ilişki, seksüel penetrasyon ve cinsel sömürüye kadar uzanan çok geniş bir yelpazedeki tüm davranışları kapsamaktadır.
Çocuğun cinsel istismarı, ceza yasamıza göre bir suçtur. Bu suç, Türk Ceza Yasasının 103. maddesinde “Çocukların cinsel istismarı” başlıklı bir madde halinde tanımlanmıştır.
Buna göre;
a. Onbeş yaşını tamamlamamış çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b. Onbeş yaşını tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
c. Onbeş yaşını tamamlamış, algılama yeteneği gelişmiş ve fakat on sekiz yaşını tamamlamamış çocuklara karşı cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, çocuğun cinsel istismarı olarak değerlendirilmektedir.
Bu suçu işleyenlere uygulanacak cezalar ise; suçu işleyen kişi ve işleme şekli dışında sonuçta mağdurun beden veya ruh sağlığındaki bozulmaya göre, üç yıldan ağırlaştırılmış müebbet hapse kadar değişebilmektedir.
Çocuk cinsel istismarı ile ilgili birçok olguya rastlanmasına rağmen hekimlerin bu olguları saptama ve bildirmede yeterli derecede etkili olamadıkları gözlenmektedir. Bu durumun nedeni olarak ise hekimlerin, tanı koyma ve raporlamadaki bilgi eksikliği ve isteksizliği gösterilmektedir. Oysa ki, bir çocuğun cinsel istismarı özellikle kısa ve uzun dönemli etkileri açısından önemli bir konu olup tıbbi destek gerektirir. Ayrıca, Yeni Ceza Yasamız görevi sırasında bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen durumu yetkili makamlara bildirmeyen sağlık mesleği mensubu hakkında cezai sorumluluk öngörmektedir (TCK Mad.280).
Tüm bu nedenlerle; gerek istismara uğrayan çocuğun yararı, gerekse yasal sorumlulukları gereği hekim, istismara uğradığı iddia edilen çocuktan öncelikle ön yargıdan uzak ve yönlendirici olmayan sorular ile öykü almalı, daha sonra örnek alımı ve görüntüleme işlemlerini de içeren bir fizik muayene yapmalı, ilgili bölümlerin görüşüne başvurmalı, ardından aldığı örneklerin incelemenin yapılacağı laboratuara uygun şekilde ulaşmasını sağlayıcı tedbirleri aldıktan sonra durumu yetkili makamlara rapor ile bildirmelidir.
Çocuk cinsel istismarı her yaş grubunda rastlanmakla birlikte en sık 6-10 yaş arasında görülmektedir.İstismara uğramada erkek/kız oranı 1/3 tür. İstismarcılar % 80 çocuğun tanıdığı biridir. İstismarcıların % 96 'sı erkektir.
Cinsel istismara uğrama öyküsü ile başvuran çocukların genital ve anal bölge muayenelerinde % 60-80 oranında nonspesifik bulguya rastlanılır ya da hiç bir bulguya rastlanılmaz. Olayların ancak % 20-30’unda anüs ve vajende yırtık ve ekimoz şeklinde spesifik bulgulara rastlanmaktadır. Bu nedenle çoğunlukla tek somut bulgu, psikiyatrik muayene sonucunda tanımlanabilen klinik tablo olmaktadır.
Cinsel istismara uğramış çocuklarda, erişkin dönemde psikiyatrik rahatsızlıklar sıklıkla görülmektedir.
3.Duygusal İstismar : İstismar türleri arasında gündelik yaşamda en sık rastlanan türlerden birisi de duygusal istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması bulunmaktadır. Cinsel ya da fiziksel istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda duygusal istismara da maruz kaldığı görülmektedir.
4.İhmal: Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu yükümlülüğünü yerine getirmemesi, çocuğun fiziksel ya da duygusal olarak ihtiyaçlarının karşılanmamasıdır.
Çocuk Öldürme
Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi
CMK. MADDE 88. - Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Yeni doğan otopsilerinin başlıca amaçları şunlardır ;
a. Zamanında doğup doğmadığı,
b. Canlı doğup doğmadığı,
c. Ölüm nedeni,
d. Çocuğun yaşama yeterliliğinin olup olmadığı,
e. Ölüm zamanının saptanması.
a. Zamanında doğup doğmadığı :
Normal bir gebelik süresinin sonunda ( miadında) olgunlaşmış ( mature) olarak doğmuş bir bebekte saptanan bulgular aranır.
Maturite kriterleri :
Boy : 46 - 58 ort 50 cm
Ağırlık : 3000 gr civarı
Arka fontanel kapanmış, ön fontanel açıktır. Saçlar vardır, el tırnakları iyi gelişmiş, baş parmak tırnakları parmak uçlarını aşmıştır. Erkeklerde testisler skrotuma inmiştir. Baş çevresi 33-34 cm dir.
Kemikleşme noktalarında ( femur alt ucu, kalkaneus ve talus ) kemikleşme başlamıştır.
b. Canlı doğup doğmadığı :
Solunum sisteminin incelenmesi gerekir.
Ölü doğmuş ( soluk almamış ) Canlı doğup - ölmüş ( soluklanmış )
Akciğer : Paravertebral bölgeye Toraks boşluğunu doldurmuş
doğru büzülmüş
Koyu kırmızı renkli Pembe renkli
Kenarları keskin Kenarları künt, yuvarlakça
Karaciğer kıvamında Sünger gibi esnek
Kalp tümüyle açıktır Kalbin üzerini akciğer örter.
Su deneyi-Hidrostatik testler yapılır. Göğüs içi organlar suya bırakılarak suda yüzüp yüzemedikleri kontrol edilir.
Ancak ; Kokuşmuş, donmuş, alkol içinde tutulmuş veya suni solunum yaptırılmış bebeklerin akciğerleri hiç soluk almamış da olsalar su testinde yüzebilirler. En iyi tanı histopatolojik inceleme ile konur.
En Sık Çocuk Öldürme Biçimleri:
• Ağız burun tıkanması
• Boğaza yabancı cisim konulması
• Batıcı aletle öldürmek
• Boğmak ( Elle ya da iple )
• Kafa travması
• Suda boğmak
• Göğüs ve karna bası yapmak
• Diri gömmek
• Havasız yere kapatmak ( dolap, sandık vb..)
• Zehirlenmeler.
Çocukların cinsel istismarı
TCK. MADDE 103. - (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden;
a) Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış,
b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır.
(2) Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(3) Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(4) Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır.
(5) Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır.
(6) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(7) Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
ADLİ TIP Ders Notları - 10
10. ASFİKSİLİ ÖLÜMLER
" Asfiksi " Yunanca'da " nabız yokluğu ", " nabzın alınamaması " anlamına gelmektedir.
Bugünkü Adli Tıp terminolojisinde ise " havasızlık " ya da " oksijen azlığı - yokluğu" anlamında kullanılmaktadır.
Asfiksi Sınıflandırması
I.Kanın akciğerde yeterince oksijenlenememesi
a.Havası bozulmuş yerlerde soluma,
b.Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi
c.Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması
d.Solunum hareketlerinin felci
II.Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ( karbonmonoksit zehirlenmesi )
III.Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalması.(şoklar )
Asfiksi Belirtileri:
Genel Belirtiler:
a.Siyanoz
b.Peteşiler
c.Konjesyon
d.Ödem
Asfiksinin Dış Bulguları
a.Ölü lekeleri çok çabuk teşekkül eder, renkleri koyu mordur.
b.Yüzde siyanoz mevcuttur
c.Konjuktiva ve ciltte peteşial kanamalar vardır.
Asfiksinin İç Bulguları
a.Kan koyu renkte ve akıcıdır.
b.İç organların yüzeylerinde ( özellikle kalp ve akciğerlerde ) küçük peteşial kanamalar (tardieu lekeleri ) görülür.
c.İç organlarda ödem ( özellikle beyin ve akciğerde ) mevcuttur.
d.Seröz boşluklarda sıvı birikimi vardır.
Asfiksilerde Ölüm Süresi :
Ölüm, esas olarak beynin anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3 - 5 dakikada gerçekleşir.
Asfiksilerde Ölüm Sebebi :
a.Havasızlık
b.İnhibisyon
c.Medulla spinalis kopması
Asfiksi Komplikasyonları :
a.Amnezi
b.Psişik bozukluklar, epileptik ve koreik hareketler
c.Pnömoni
d.Amfizem
e.Değişik organlarda iskemik hasarlar
ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRMASI
I. Ası
II. Boğma
a.Elle Boğma
b.Bağla Boğma
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
III. Tıkanma-Tıkama
a.Ağız ve Burnun Kapanması
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması
c.Karın - Göğüs Basısı
d.Diri Gömülme
e.Pozisyonel ( Postüral ) asfiksiler
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma
IV.Kimyasal Asfiksiler
a.Karbonmonoksit Zehirlenmesi
b.Siyanür Zehirlenmesi
c.Hidrojensülfür Zehirlenmesi
V.Suda Boğulma
ASI ( Pendaison , Hanging )
Tanımı; Bir ucu sabit bir noktaya, diğer ucu boyuna bağlanmış bir bağın, vücudun kendi ağırlığıyla gerilmesi sonucu, boynun sıkılmasıyla meydana gelen ölüme Ası ismi verilir.
Ası genellikle intihar, nadiren de cinayet veya kaza sonucu olabilir.
Asıda Ölüm Mekanizması:
1.Solunum yollarının kapanması,
2.Boyun damarlarının sıkışması,
3.Boyundaki glomus karoticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest ( vagal inhibisyon, nörolojik mekanizma )
4.Medulla spinalis lezyonları
Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarlarının sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.
Ası Tipleri :
1.Asılanın durumuna göre;
a.Tam ası (Ayaklar yere değmez)
b.Yarım ası (Ayaklar ve vücudun bir kısmı yer ile temas halindedir.)
2.Ası İpinin Durumuna Göre ;
a.Tipik Ası ( İpin düğümü ensededir )
b.Atipik Ası ( Düğüm önde veya boynun yanındadır)
3.Yüzün Rengine Göre ;
a.Beyaz ası ( Yüzün rengi soluk - beyazdır )
b.Mor ası ( Yüzün rengi koyu - mordur )
Ası Vasıtaları ; Her türlü ip, çarşaf, elbise parçası, kemer, atkı, havlu, kordon, tel zincir vb..
Telem( sillon ) : Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Rengi, ölümden sonra erken dönemde soluktur, fakat beklemekle sarıdan, kahverengimsi-siyahımsı renge doğru bir değişim gösterir. Genellikle cilt seviyesinden hafif çöküktür. Çürümeye karşı dirençlidir. %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerine, %5 oranında ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer aldığı bildirilmiştir.
Ası Noktası : Boyun hizasından yüksek her yer ası noktası olabilir. Bu noktanın insan boyundan daha yüksek olması gerekmez. Yerden 30 - 50 cm yukarıda bir noktaya bile ası yapılabilir.
Ası Safhaları :
1.Başlangıç ; Asılmanın başlaması ile bilinç kaybına kadar geçen devredir. Yaklaşık 15 - 20 saniye sürer.
2.Konvülsiyon : Bilinç kaybolduktan sonra irade dışı hareketler olur.Kol ve bacaklarda etrafa çarpma sonucu yaralar meydana gelir. 1 - 2 dak sürer.
3.Yalancı Ölüm Devresi : Asılanın hareketleri durur, aritmi oluşur. İdrar ve dışkı atılımı olur. 1-2 dk sürer.
4.Gerçek Ölüm Devresi : Önce solunum, daha sonra dolaşım durur ve ölüm meydana gelir.
Asıda Ölüm Süresi: Genellikle 5 - 7 dakikadır.
Asıda Dış Belirtiler :
1.Boyunda telem( sillon )
2.Dil dışarı fırlamış, dişler arasında sıkışmıştır.
3.Gözlerde, sklera ve konjüktivada peteşial kanamalar vardır.
4.Yüzün rengi soluk veya mordur.
5.Ölü lekeleri eldiven ve çorap tarzındadır.
6.İdrar, meni ve gaita çıkışı olabilir.
7.Penis ve skrotum konjesyonlu ve şiştir.
Asıda İç Belirtiler
1.Kan koyu renktedir.
2.Teleme uyan bölgelerde cilt altında ekimoz görülür.(Canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur).
3.Hiyoid kemik boynuzu ve troid kıkırdak ucunda kırık saptanabilir.
4.Akciğerler şiş, ödemli ve hemorajiktir. Plevral yüzlerinde "Tardieu lekeleri" görülür. Bunlar, küçük noktavi tarzda peteşial kanamalardır.
5.Telemin iç yüzünün, ışığa tutulup incelendiğinde, parlak ve şeffaf olduğu görülür. Buna “gümüşi hat” belirtisi denilir.
6.Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. Buna “Amussat işareti” denilir.
BOĞMA ( STRANGULASYON )
a.Elle Boğma :
• Mutlaka cinayettir.Kaza yada intihar olamaz.
• Elle boğulan kimsenin boynunda iki yanda parmakların basısı ile oluşan ekimozlar, tırnaklarca oluşturulan sıyrıklar bulunur.( Tırnak yaraları ve tırnak izleri )
• Yüz şiş ve morarmıştır.
• Konjüktivada peteşial kanamalar olabilir.
• Otopside: Boyun kasları arasında kanamalar, ekimozlar, hiyoit kemikte kırık, tiroid kıkırdağında ezilmeler olabilir. İç organlarda asfiksi belirtileri görülür.
• Kurban, patolojik ya da geçici sebeplerle güçsüzdür ya da kurban ile katil arasında belirgin güç farkı vardır.
• Çoğunlukla vücudun başka bölgelerinde de yaralar vardır.
• Katilde de mağdur tarafından oluşturulan lezyonlar bulunabilir.
b.Bağla Boğma
• Boğma izi (telem) boyun eksenine dik, omuzlara paralel olur. Boynu çepeçevre çevreler, halka şeklindedir ve derinliği her yerde aynıdır.
• Genelde cinayettir. İntihar ve kaza da mümkündür.
• Dış muayene ve otopsi bulguları asıdaki gibidir.
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol yada uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır.
TIKAMA – TIKANMA
a.Ağız ve Burun Kapanması :
• En yaygın infantisit ( çocuk öldürme ) yöntemidir.
• Avuç içi, yastık, havlu gibi araçlar kullanılabilir.
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması:
• Çocuklarda sıktır. Bilye, metal para, fasulye, vb..
• Alkol ve uyutucu-uyuşturucu bağımlılarında kusma sırasında yada aspirasyonu olur.
(Cafe-coronary sendromu: Lokantada, ağızda iyice parçalanmamış genellikle büyük bir et lokmasının, larenksin pars laringea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açması, böylelikle n.laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiyak arrest sonucu ölümün meydana geldiği durum)
c.Karın - Göğüs Basısı :
• Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu - siyah renkte olup, kişi siyah bir maske giymiş gibidir. " Masque Echymotique " ( ekimoz maskesi ) denir.
• Genellikle kazadır. İzdihamlar sırasında çok görülür.
d.Diri Gömülme :
• Toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un vb. maddeler ile meydana gelir.
e.Pozisyonel ( Postüral ) Asfiksiler ;
• Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalanlarda karın organları diafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda başın hiperflesiyonu da solunum yollarının ve damarların daralmasına neden olur. (Santa Clause Sendromu: Hırsızlık amacı ile eve bacadan baş aşağı pozisyonda girmeye çalışan kişinin bacada sıkışıp ölmesi durumu)
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma :
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma:
• Normalde oksijen düzeyi % 20 – 21’ dir. % 12 - 16 ciddi tehlike, % 5 e indiğinde ani bilinç kaybı ve hipoksi meydana gelir.
KİMYASAL ASFİKSİLER :
Genellikle gaz şeklindeki maddenin solunmasıyla, oksijenin hücrede kullanımı engellenmektedir.
a.Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: CO; renksiz, kokusuz, tatsız, havadan biraz hafif ve non-irritan özelliklere sahip bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Başlıca CO kaynakları; kömür, LPG, doğalgaz, yangın sonucu oluşan duman, taşıtların egzos dumanı, kireç söndürülmesi ve maden ocaklarındaki patlamalardır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma affinitesi 200 - 300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom C oksidaz ve sitokrom P 450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Ayrıca, myoglobine bağlanarak kas güçsüzlüğü ve halsizlik yapar. Ölümün orijini genellikle kazadır. İntihar ve cinayette mümkündür.
• Kanda % 10 düzeyinde COHb ( Karboksihemoglobin ) ;Baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, kusma , bulantı , uykuya meyil ve halsizlik .
• Kanda % 50 düzeyinde COHb ;Bilinç kaybı ve koma,
• Kanda % 60 - 70 düzeyinde COHb:Ölüm düzeyidir.
Dış Muayene;
• Ölü lekeleri, açık kırmızı, kiraz kırmızısı renktedir.
İç muayene :
• Tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgindir.
• Genel asfiksi bulguları gözlenir.
b.Siyanür Zehirlenmesi ; Hidrojen siyanür (HCN) veya potasyum ve sodyum siyanür tuzları ile oluşur. Etki Mekanizması: Solunum zincirindeki bazı emzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engeller. Olay sıklıkla, kaza orjinli olup, ağaçların, meyvaların dezenfeksiyonu sırasında görülür. Kimya laboratuarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir.Otopside iç organlarda acı badem kokusu duyulabilir.
c.Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi : Doğada sülfür içeren organik maddelerin çürümesi sonucu oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler sırasında da ortaya çıkabilir. Ölüm, hemen her zaman kaza orjinlidir. Hidrojen sülfür; renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır. Özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunmaktadır. Direkt irreversibl sinir doku harabiyetine neden olur. Siyanür gibi sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder. Ölü lekeleri koyu renktedir. Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanmaz.
SUDA BOĞULMA :
Su ya da sıvı içine batarak boğulmalara suda boğulma denir. Suda boğulma için bütün vücudun suya batması şart değildir. Yanlız başın hatta yüzün su içinde bir süre kalması ile suda boğulma olur.
Suya batan bir kimse su aspire edip hava yollarının su ile tıkanması sonucu asfiksiden ölebileceği gibi inhibisyon mekanizması ile de ölebilir.
Suda boğulmada, alveollere kadar giren suyun bir kısmı kana geçer, kan hacmi artar, kalbin iş yükü artar, kan dolaşımı güçleşir, kalp ve solunum yetersizliğinden ölüm ortaya çıkar. Su aspirasyonu sırasında larinks spazmı olursa akciğerlere fazla su gitmez, ölüm havasızlıktan olur.
Dış Belirtiler :
• Ölü lekeleri çabuk gelişir ve yaygındır. Hemolize bağlı olarak açık kırmızı renktedir.
• Ciltte, kaz derisi ve çamaşırcı eli görünümü oluşur.
• Ağız ve burunda mantar köpüğü görünümü oluşur.
• Diğer asfiksi belirtileri görülür.
İç Belirtiler :
• Akciğerler şiştir. Ağırlıkları artar, genişleyerek göğüs boşluğunu doldurur. Üzerlerinde belirgin kaburga izleri vardır. Akciğer kesitlerinde kanlı sıvı akar. Akciğer yüzeylerinde peteşial kanamalar ( Tardieu lekeleri ) bulunur.
• Trakea ve bronşlarda mantar köpüğü oluşur
• Kan suludur, pıhtılaşmaz.
• Mide, bağırsak ve orta kulakta su bulunur.
• Beyin, böbrek ve kemik iliğinde plankton ve diatom aranır.
" Asfiksi " Yunanca'da " nabız yokluğu ", " nabzın alınamaması " anlamına gelmektedir.
Bugünkü Adli Tıp terminolojisinde ise " havasızlık " ya da " oksijen azlığı - yokluğu" anlamında kullanılmaktadır.
Asfiksi Sınıflandırması
I.Kanın akciğerde yeterince oksijenlenememesi
a.Havası bozulmuş yerlerde soluma,
b.Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi
c.Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması
d.Solunum hareketlerinin felci
II.Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ( karbonmonoksit zehirlenmesi )
III.Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalması.(şoklar )
Asfiksi Belirtileri:
Genel Belirtiler:
a.Siyanoz
b.Peteşiler
c.Konjesyon
d.Ödem
Asfiksinin Dış Bulguları
a.Ölü lekeleri çok çabuk teşekkül eder, renkleri koyu mordur.
b.Yüzde siyanoz mevcuttur
c.Konjuktiva ve ciltte peteşial kanamalar vardır.
Asfiksinin İç Bulguları
a.Kan koyu renkte ve akıcıdır.
b.İç organların yüzeylerinde ( özellikle kalp ve akciğerlerde ) küçük peteşial kanamalar (tardieu lekeleri ) görülür.
c.İç organlarda ödem ( özellikle beyin ve akciğerde ) mevcuttur.
d.Seröz boşluklarda sıvı birikimi vardır.
Asfiksilerde Ölüm Süresi :
Ölüm, esas olarak beynin anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3 - 5 dakikada gerçekleşir.
Asfiksilerde Ölüm Sebebi :
a.Havasızlık
b.İnhibisyon
c.Medulla spinalis kopması
Asfiksi Komplikasyonları :
a.Amnezi
b.Psişik bozukluklar, epileptik ve koreik hareketler
c.Pnömoni
d.Amfizem
e.Değişik organlarda iskemik hasarlar
ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRMASI
I. Ası
II. Boğma
a.Elle Boğma
b.Bağla Boğma
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
III. Tıkanma-Tıkama
a.Ağız ve Burnun Kapanması
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması
c.Karın - Göğüs Basısı
d.Diri Gömülme
e.Pozisyonel ( Postüral ) asfiksiler
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma
IV.Kimyasal Asfiksiler
a.Karbonmonoksit Zehirlenmesi
b.Siyanür Zehirlenmesi
c.Hidrojensülfür Zehirlenmesi
V.Suda Boğulma
ASI ( Pendaison , Hanging )
Tanımı; Bir ucu sabit bir noktaya, diğer ucu boyuna bağlanmış bir bağın, vücudun kendi ağırlığıyla gerilmesi sonucu, boynun sıkılmasıyla meydana gelen ölüme Ası ismi verilir.
Ası genellikle intihar, nadiren de cinayet veya kaza sonucu olabilir.
Asıda Ölüm Mekanizması:
1.Solunum yollarının kapanması,
2.Boyun damarlarının sıkışması,
3.Boyundaki glomus karoticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest ( vagal inhibisyon, nörolojik mekanizma )
4.Medulla spinalis lezyonları
Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarlarının sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.
Ası Tipleri :
1.Asılanın durumuna göre;
a.Tam ası (Ayaklar yere değmez)
b.Yarım ası (Ayaklar ve vücudun bir kısmı yer ile temas halindedir.)
2.Ası İpinin Durumuna Göre ;
a.Tipik Ası ( İpin düğümü ensededir )
b.Atipik Ası ( Düğüm önde veya boynun yanındadır)
3.Yüzün Rengine Göre ;
a.Beyaz ası ( Yüzün rengi soluk - beyazdır )
b.Mor ası ( Yüzün rengi koyu - mordur )
Ası Vasıtaları ; Her türlü ip, çarşaf, elbise parçası, kemer, atkı, havlu, kordon, tel zincir vb..
Telem( sillon ) : Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Rengi, ölümden sonra erken dönemde soluktur, fakat beklemekle sarıdan, kahverengimsi-siyahımsı renge doğru bir değişim gösterir. Genellikle cilt seviyesinden hafif çöküktür. Çürümeye karşı dirençlidir. %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerine, %5 oranında ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer aldığı bildirilmiştir.
Ası Noktası : Boyun hizasından yüksek her yer ası noktası olabilir. Bu noktanın insan boyundan daha yüksek olması gerekmez. Yerden 30 - 50 cm yukarıda bir noktaya bile ası yapılabilir.
Ası Safhaları :
1.Başlangıç ; Asılmanın başlaması ile bilinç kaybına kadar geçen devredir. Yaklaşık 15 - 20 saniye sürer.
2.Konvülsiyon : Bilinç kaybolduktan sonra irade dışı hareketler olur.Kol ve bacaklarda etrafa çarpma sonucu yaralar meydana gelir. 1 - 2 dak sürer.
3.Yalancı Ölüm Devresi : Asılanın hareketleri durur, aritmi oluşur. İdrar ve dışkı atılımı olur. 1-2 dk sürer.
4.Gerçek Ölüm Devresi : Önce solunum, daha sonra dolaşım durur ve ölüm meydana gelir.
Asıda Ölüm Süresi: Genellikle 5 - 7 dakikadır.
Asıda Dış Belirtiler :
1.Boyunda telem( sillon )
2.Dil dışarı fırlamış, dişler arasında sıkışmıştır.
3.Gözlerde, sklera ve konjüktivada peteşial kanamalar vardır.
4.Yüzün rengi soluk veya mordur.
5.Ölü lekeleri eldiven ve çorap tarzındadır.
6.İdrar, meni ve gaita çıkışı olabilir.
7.Penis ve skrotum konjesyonlu ve şiştir.
Asıda İç Belirtiler
1.Kan koyu renktedir.
2.Teleme uyan bölgelerde cilt altında ekimoz görülür.(Canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur).
3.Hiyoid kemik boynuzu ve troid kıkırdak ucunda kırık saptanabilir.
4.Akciğerler şiş, ödemli ve hemorajiktir. Plevral yüzlerinde "Tardieu lekeleri" görülür. Bunlar, küçük noktavi tarzda peteşial kanamalardır.
5.Telemin iç yüzünün, ışığa tutulup incelendiğinde, parlak ve şeffaf olduğu görülür. Buna “gümüşi hat” belirtisi denilir.
6.Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. Buna “Amussat işareti” denilir.
BOĞMA ( STRANGULASYON )
a.Elle Boğma :
• Mutlaka cinayettir.Kaza yada intihar olamaz.
• Elle boğulan kimsenin boynunda iki yanda parmakların basısı ile oluşan ekimozlar, tırnaklarca oluşturulan sıyrıklar bulunur.( Tırnak yaraları ve tırnak izleri )
• Yüz şiş ve morarmıştır.
• Konjüktivada peteşial kanamalar olabilir.
• Otopside: Boyun kasları arasında kanamalar, ekimozlar, hiyoit kemikte kırık, tiroid kıkırdağında ezilmeler olabilir. İç organlarda asfiksi belirtileri görülür.
• Kurban, patolojik ya da geçici sebeplerle güçsüzdür ya da kurban ile katil arasında belirgin güç farkı vardır.
• Çoğunlukla vücudun başka bölgelerinde de yaralar vardır.
• Katilde de mağdur tarafından oluşturulan lezyonlar bulunabilir.
b.Bağla Boğma
• Boğma izi (telem) boyun eksenine dik, omuzlara paralel olur. Boynu çepeçevre çevreler, halka şeklindedir ve derinliği her yerde aynıdır.
• Genelde cinayettir. İntihar ve kaza da mümkündür.
• Dış muayene ve otopsi bulguları asıdaki gibidir.
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol yada uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır.
TIKAMA – TIKANMA
a.Ağız ve Burun Kapanması :
• En yaygın infantisit ( çocuk öldürme ) yöntemidir.
• Avuç içi, yastık, havlu gibi araçlar kullanılabilir.
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması:
• Çocuklarda sıktır. Bilye, metal para, fasulye, vb..
• Alkol ve uyutucu-uyuşturucu bağımlılarında kusma sırasında yada aspirasyonu olur.
(Cafe-coronary sendromu: Lokantada, ağızda iyice parçalanmamış genellikle büyük bir et lokmasının, larenksin pars laringea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açması, böylelikle n.laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiyak arrest sonucu ölümün meydana geldiği durum)
c.Karın - Göğüs Basısı :
• Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu - siyah renkte olup, kişi siyah bir maske giymiş gibidir. " Masque Echymotique " ( ekimoz maskesi ) denir.
• Genellikle kazadır. İzdihamlar sırasında çok görülür.
d.Diri Gömülme :
• Toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un vb. maddeler ile meydana gelir.
e.Pozisyonel ( Postüral ) Asfiksiler ;
• Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalanlarda karın organları diafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda başın hiperflesiyonu da solunum yollarının ve damarların daralmasına neden olur. (Santa Clause Sendromu: Hırsızlık amacı ile eve bacadan baş aşağı pozisyonda girmeye çalışan kişinin bacada sıkışıp ölmesi durumu)
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma :
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma:
• Normalde oksijen düzeyi % 20 – 21’ dir. % 12 - 16 ciddi tehlike, % 5 e indiğinde ani bilinç kaybı ve hipoksi meydana gelir.
KİMYASAL ASFİKSİLER :
Genellikle gaz şeklindeki maddenin solunmasıyla, oksijenin hücrede kullanımı engellenmektedir.
a.Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: CO; renksiz, kokusuz, tatsız, havadan biraz hafif ve non-irritan özelliklere sahip bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Başlıca CO kaynakları; kömür, LPG, doğalgaz, yangın sonucu oluşan duman, taşıtların egzos dumanı, kireç söndürülmesi ve maden ocaklarındaki patlamalardır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma affinitesi 200 - 300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom C oksidaz ve sitokrom P 450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Ayrıca, myoglobine bağlanarak kas güçsüzlüğü ve halsizlik yapar. Ölümün orijini genellikle kazadır. İntihar ve cinayette mümkündür.
• Kanda % 10 düzeyinde COHb ( Karboksihemoglobin ) ;Baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, kusma , bulantı , uykuya meyil ve halsizlik .
• Kanda % 50 düzeyinde COHb ;Bilinç kaybı ve koma,
• Kanda % 60 - 70 düzeyinde COHb:Ölüm düzeyidir.
Dış Muayene;
• Ölü lekeleri, açık kırmızı, kiraz kırmızısı renktedir.
İç muayene :
• Tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgindir.
• Genel asfiksi bulguları gözlenir.
b.Siyanür Zehirlenmesi ; Hidrojen siyanür (HCN) veya potasyum ve sodyum siyanür tuzları ile oluşur. Etki Mekanizması: Solunum zincirindeki bazı emzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engeller. Olay sıklıkla, kaza orjinli olup, ağaçların, meyvaların dezenfeksiyonu sırasında görülür. Kimya laboratuarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir.Otopside iç organlarda acı badem kokusu duyulabilir.
c.Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi : Doğada sülfür içeren organik maddelerin çürümesi sonucu oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler sırasında da ortaya çıkabilir. Ölüm, hemen her zaman kaza orjinlidir. Hidrojen sülfür; renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır. Özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunmaktadır. Direkt irreversibl sinir doku harabiyetine neden olur. Siyanür gibi sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder. Ölü lekeleri koyu renktedir. Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanmaz.
SUDA BOĞULMA :
Su ya da sıvı içine batarak boğulmalara suda boğulma denir. Suda boğulma için bütün vücudun suya batması şart değildir. Yanlız başın hatta yüzün su içinde bir süre kalması ile suda boğulma olur.
Suya batan bir kimse su aspire edip hava yollarının su ile tıkanması sonucu asfiksiden ölebileceği gibi inhibisyon mekanizması ile de ölebilir.
Suda boğulmada, alveollere kadar giren suyun bir kısmı kana geçer, kan hacmi artar, kalbin iş yükü artar, kan dolaşımı güçleşir, kalp ve solunum yetersizliğinden ölüm ortaya çıkar. Su aspirasyonu sırasında larinks spazmı olursa akciğerlere fazla su gitmez, ölüm havasızlıktan olur.
Dış Belirtiler :
• Ölü lekeleri çabuk gelişir ve yaygındır. Hemolize bağlı olarak açık kırmızı renktedir.
• Ciltte, kaz derisi ve çamaşırcı eli görünümü oluşur.
• Ağız ve burunda mantar köpüğü görünümü oluşur.
• Diğer asfiksi belirtileri görülür.
İç Belirtiler :
• Akciğerler şiştir. Ağırlıkları artar, genişleyerek göğüs boşluğunu doldurur. Üzerlerinde belirgin kaburga izleri vardır. Akciğer kesitlerinde kanlı sıvı akar. Akciğer yüzeylerinde peteşial kanamalar ( Tardieu lekeleri ) bulunur.
• Trakea ve bronşlarda mantar köpüğü oluşur
• Kan suludur, pıhtılaşmaz.
• Mide, bağırsak ve orta kulakta su bulunur.
• Beyin, böbrek ve kemik iliğinde plankton ve diatom aranır.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)