17. İNSAN HAKLARI VE ADLİ TIP
Hekimler, işkenceye uğradığı iddia edilen canlı veya ölmüş kimseleri muayene etmek ve tespit ettikleri bulgulara göre rapor düzenlemekle yükümlüdürler.
İnsan hakları ihlalleri içerisinde bulunan işkence; 1975 yılında yayınlanan Tokyo Deklarasyonu’nda; yalnız başına veya bir yetkilinin emri altında davranan, bir yada birden çok sayıda kişinin; bilgi edinmek, itiraf almak yada bir başka nedenle, kasıtlı, sistemli yada kayıtsızca bir başka kişiye zor kullanması,ona fiziksel yada ruhsal yönden acı çektirmesi şeklinde tanımlanmaktadır.
1948 yılında yayınlanan İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi’nin 5. Maddesinde “ Hiçbir kimseye işkence yapılamaz, gaddarca, insanlık dışı yada aşağılayıcı şekilde muamelede bulunulamaz veya ceza verilemez” şeklinde bir hüküm bulunmaktadır.
1984 yılında Birleşmiş Milletler işkence ve diğer gaddarca, insanlık dışı yada aşağılayıcı muameleler veya cezalar konusunda bir toplantı yapmıştır. Bu toplantıda işkencenin, bir kişinin veya üçüncü bir şahsın işlediği yada işleme kuşkusu bulunan bir suç nedeni ile bilgi vermesi ve itirafta bulunması için ona kasten uygulanan ve onun gerek fiziksel gerekse psişik olarak aşırı derecede acı çekmesine yol açan bir işlem olduğu kabul edilmiştir. Bu amaçlarla şahsı korkutmak, zorlamak veya resmi bir görevi yapan bir kimsenin bilgisi dahilinde bu çeşit eza ve cefa çektirmekte işkence kapsamına girer. Yasal dayanağı bulunan ceza yaptırımlarının uygulanması sırasında tesadüfen ve bu cezalarla bağlantılı olmayarak ortaya çıkan ve acı veren durumlar ise işkence kapsamına girmez.
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 17. Maddesinde “Kimseye işkence ve eziyet yapılamaz, kimse insan haysiyetiyle bağdaşmayan bir cezaya veya muameleye tabi tutulamaz”, Türk Ceza Kanunu’nun 243. Maddesinde “Mahkemeler ve meclisler reis ve azalarından ve sair hükümet memurlarından biri maznun bulunan kimselerin cürümlerini söyletmek için işkence eder yahut zalimane veya gayri insani veya haysiyet kırıcı muamelelere başvurursa 5 seneye kadar ağır hapis ve müebbeden veya muvakkaten memuriyetten mahrumiyet cezası ile mahkum olur. Fiil neticesinde ölüm vukua gelirse 452., sair hallerde 456. Maddeye göre tertip olunacak ceza üçte birden yarıya kadar arttırılır”denilmiştir.
En Sık Rastlanılan İşkence Yöntemleri
En sık uygulanan işkence şekilleri arasında; dayak, falaka, asfiksiye maruz bırakma, pozisyonla ilgili işkence, dental işkence, elektrik verme, ısı travması, cinsel istismar ve farmakolojik maddelerin uygulanması yer alır. Psikolojik istismar,bedensel istismarın bir unsurudur ancak özellikle ayrı bir işkence şeklinde de uygulanabilir.
Dayak: Dayak işkencenin en sık uygulanan şekillerinden birisidir. Şiddetli ve tekrarlanan bir şekilde olmadıktan sonra çoğu kez ölüm nedenini oluşturmaz. Bununla birlikte ölüm; kanama, sepsis ve iç organların yırtılması sonucunda meydana gelebilir. Darbeler yumruk veya ayakla yapılabilir. Ancak bir silahla uygulanması daha sıktır. Bir kamçı veya değnek gibi aletler sık olarak kullanılır ancak metal veya tahta çubuklar, çomak, tüfek dipçikleri veya bel kayışları da kullanılabilir. Bunların bir çoğu karakteristik deri lezyonu meydana getirir. Tek veya çift kenarlı lineer şekilde ekimoz oluşur. Tren yolu hattı şeklindeki ekimozlarda kanamalı olmayan soluk bir alanla birlikte çift sıralı paralel izler mevcuttur. Silahın şekli bazen intradermal ekimoz şeklinde kendini belli eder. Örgü şeklindeki bir kamçı ile deriye vurulduğunda deri üstünde şekilli ekimoz ortaya çıkabilir. Kemerler üzerindeki tokalar ve diğer cisimlerle oluşan şekilli ekimozlar bazen silahı tanımada faydalı olabilir. Sırt, gerek kamçılama gerekse vurmanın en sık uygulandığı vücut kısmıdır. Ancak bu çeşit hareketler kalçalara, uyluklara, göğüsün ön kısmına, memelere, karına, bacağın alt kısımlarına, ayak tabanlarına hatta perine ve genital bölgelere de uygulanabilir.
Ayak tabanlarına çubuklar veya kamışla vurma şeklindeki işkenceye falaka denir. Son derece ağrılı ve bitkin düşürücü olmasına rağmen, bu işlem sonucunda nispeten az şey görülebilir. Ayağın gergin dokuları ve kalın fasyaları, ekimozun kolayca ortaya çıkmasını engeller. Ölmüş olan kimselerde derin diseksiyon ile ekimoz ortaya çıkartılabilir.
Asfiksiye Maruz Bırakma: Kişinin asfiksiye maruz bırakılması sonucunda ölüm aşamasına getirme ve bazen ölüm meydana gelir. Başın çoğu kez içinde dışkı, idrar veya artıklar bulunan bir suyun içine sokulması suda boğulmaya veya aspirasyon pnömonisine neden olabilir. Ağıza bir şey tıkılması, kan ve kusmuğun aspirasyonu, asfiksi ile ilgili ölümlerin diğer nedenleridir. Solunum yollarında yabancı madde bulunmazsa, vücutta havasızlıktan boğulmaya işaret edecek sadece minimal derecede deliller bulunabilir.
Pozisyonla İlgili İşkence: İşkence yapılan kimseler ızdırap verecek pozisyonlarda kalacak şekilde bağlanabilirler. Bu şekildeki işkenceler sonunda eklemlerde, kas ve tendonlar da ağır hasarlar meydana gelir. Uzun bir süre belirli bir pozisyonda tutularak işkence yapılan kimselerde pozisyona bağlı asfiksi hali meydana gelebilir.
Askı: Askı genellikle 15-20 dakika sürer. Askı işkencesi uygulanan kişilerde,omuz hareketlerinde zorlanma, ağrı, kısıtlılık, kol ve el hareketlerinin sınırlanması, elde genel veya lokal uyuşukluk, yanma, his ve hareket kayıpları ortak yakınmalar olarak gözlenebilir. Erken dönemde omzun ultrasonografik incelemesinde ödem görülebilir. Brakiyal pleksus traksiyon veya kompresyonla leze olduğunda; ellerde proksimal-distal kuvvet kaybı ve duyu kusuru olur. Derin tendon refleksleri alınamaz. El distalinde atrofi gelişir. Genellikle reversibl bir hasar söz konusudur.
Elektrikle İşkence: Son yıllarda işkence görmüş olan olgular arasında elektrikle işkenceye maruz kalmış olanların sayısında anlamlı bir artış bulunduğu bildirilmiştir. Bu çeşit bir işkencede elektrik akımı elektrotlar aracılığıyla vücudun çeşitli kısımlarından geçirilir. Sivri uçlu elektrotlar dudaklar, meme başları, genital organlar ve anüs gibi vücudun hassas olan bölgelerine bağlanarak elektrik akımı uygulanabilir. Akım ile oluşan kas kontraksiyonları kişide ağrılı bir duruma yol açar. Elektrikle işkencenin tespiti güçtür. Çünkü deri üzerinde ya hiçbir iz kalmaz yada önemsiz derecede nedbe dokusu oluşur. Deri üzerinde elektrik yanığı bulgusunun meydana gelmesini önlemek için elektrotların etrafına gaz bezinden yapılı pedler sarılabilir. Konvülzyonlar,dilde şiddetli ısırık izleri, kas, iskelet sistemi ve beyinde hasar ve kalp durması elektrikle işkencenin komplikasyonlarını oluşturur.
Elektrikle işkenceye maruz kaldığı düşünülen vakalarda hekim dermatoloji konsültasyonu istemeli ve şüpheli yerlerden alınan materyallerin histopatolojik incelemesi yapılarak kesin tanıya gidilmelidir. Doğru ve alternatif akıma maruz kalmadan sonra epidermiste elektrik akımına olukça özel olan morfolojik değişiklikler tespit edilmiştir. Dermiste ise doğru akım etkisinden sonra değişiklikler ortaya çıkmıştır. Elektrikle hasara uğramış olan epidermiste; damar duvarlarında ve ter bezlerinde veziküler çekirdekler, kollajen liflerde kalsiyum tuzları birikimi tespit edilmiştir. Ayrıca alternatif akımın geçirilmesinden sonra katot bölgesinde kollajen liflerde kalsifikasyon saptanmıştır. Daha az karakteristik bulguda boş hücrelerin görülüşüdür. Epidermisteki değişiklikler maruz kalmadan sonraki birkaç günde görülebilmektedir. Halbuki dermisteki değişiklikler maruz kalmadan sonraki ,ikinci günde ortaya çıkmaktadır ve iki ay sonra dahi tespit edilebilmektedir.
Dental İşkence: Diş kırma, çekme, elektrik verme biçiminde olabilir. Kırılmış diş, dişetinde şişme, kanama, ağrı, gingivit, stomatit, mandibuler fraktürler, dolguların düşmesi ile sonuçlanabilir.
Isı Travması: İşkence yapılan kişinin vücudunda sigaralar, kibritler veya ısıtılmış metal çubuklar ile ısıya bağlı yaralar meydana getirilebilir. İşkenceye maruz bırakılan kimseler, sıcak yağ, asit veya alkalide yakılmış olabilirler. Bazı olgularda kostik maddeler, penis yoluyla üretraya uygulanmıştır. Yanıklar sıktır ve gerçek bir ölüm nedeni olabilirler. Bunlar ya yakın zamanda geçirilmiş yada önceki işkencenin nedbeleşmiş delilleri olabilirler. Her çeşit yanığa maruz kalınmış olabilir. Eritilmiş kauçuk damlatılması, deriye kızgın demir uygulanması, ekstremitelerin etrafına bağlanmış ve kerozen emdirilmiş paçavraların tutuşturulması, deriye sigara bastırılması ile çeşitli yanıklar oluşturulabilir.
Haya Burma: Skrotal bölgenin ezilmesi, burulması, çekilmesi veya bu bölgeye direkt travma şeklindeki işkence yöntemi uygulanmış kişilerde genital muayenede skrotal bölgede hassasiyet, hiperemi, ödem ve ekimozlar görülebilir.
Cinsel İstismar: İşkence gören kadınlarda cinsel istismar erkeklere göre daha yaygındır. Ancak kuşkusuz yüz kızartıcı olarak kabul edilen olayları tartışmaya karşı doğal isteksizlik nedeniyle seyrek olarak bildirilebilir.
Psikolojik İstismar: Gözlerin bağlanması ve elbiselerin tamamen çıkarılması işkence gören kişi üzerinde ani ve korkutucu bir etki yapabilir. Sıcak ve soğuk ortamlarda tutma,tecrit etme, uykusuz bırakma sürekli şekilde parlak ışığa maruz bırakma ve uzun süre karanlıkta tutma psikolojik istismar çeşitleridir. İşkence yapılan diğer kimselerin çığlıkları dinlettirilebilir. Şahsın ailesine yöneltilen tehditler seyrettirilebilir. Kişiler anne babalarına, çocuklarına veya karı kocalarına yapılan işkencelerin seyretmeye zorlanabilirler.
İzolasyon:Bir kimsenin sosyal temasının kasdi olarak ortadan kaldırılması,düşünme faaliyetinde ve normal uyku ritminde bozukluklara yol açabilir. Duyguların kontrolü bozulur. Gerçekle fantazi arasındaki ilişki bozularak halüsinasyonlar, paranoid düşünceler ortaya çıkabilir. Anksiyete ve gece kabusları sıktır. Apati, kontrol kaybı hatta intihar teşebbüsleri olabilir. Sürekli olarak işkenceye maruz kalma riski ile birlikte tehdit atmosferi izolasyonun etkilerini artırır.
Ayrıca kısıtlamalar, zorunlu olan ilaçlardan mahrum edilme, yetersiz yaşama alanı,kirli,bozuk ve tek tip gıda ile beslenme durumları da söz konusu olabilir.
İşkencede İlaçların Kullanılması:İlaçların genellikle enjeksiyon yoluyla olmak üzere zorla uygulanması bedensel işkenceye eşlik edebilir. En sık kullanılan ilaçlar arasında; klorpromazin, trifluoperazin, haloperidol, perphenazin, pentotal,sulfazin vb. yer almaktadır. Hangi ilaçların kullanılmış olduğu hakkında özel bir bilgi bulunmadığında laboratuvarda en azından barbitüratlar, benzodiazepinler, fenotiazinler açısından tarama yapılmalıdır.
İşkence görmüş veya insan hakları ihlaline uğramış olan kişilerin otopsilerinde ölüm nedeni aşikar olsa dahi ilaçlar ve zehirler açısından toksikolojik inceleme yapılmalıdır. Cesette enjeksiyon yerleri bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.
Türk Ceza Kanunu’nda İşkence ve Eziyet ile İlgili Maddeler:
İşkence
MADDE 94. - (1) Bir kişiye karşı insan onuruyla bağdaşmayan ve bedensel veya ruhsal yönden acı çekmesine, algılama veya irade yeteneğinin etkilenmesine, aşağılanmasına yol açacak davranışları gerçekleştiren kamu görevlisi hakkında üç yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(2) Suçun;
a) Çocuğa, beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye ya da gebe kadına karşı,
b) Avukata veya diğer kamu görevlisine karşı görevi dolayısıyla, işlenmesi hâlinde, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(3) Fiilin cinsel yönden taciz şeklinde gerçekleşmesi hâlinde, on yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) Bu suçun işlenişine iştirak eden diğer kişiler de kamu görevlisi gibi cezalandırılır.
(5) Bu suçun ihmali davranışla işlenmesi hâlinde, verilecek cezada bu nedenle indirim yapılmaz.
Neticesi sebebiyle ağırlaşmış işkence
MADDE 95. - (1) İşkence fiilleri, mağdurun;
a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına,
b) Konuşmasında sürekli zorluğa,
c) Yüzünde sabit ize,
d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma,
e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına,
Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, yarı oranında artırılır.
(2) İşkence fiilleri, mağdurun;
a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,
b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine,
c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına,
d) Yüzünün sürekli değişikliğine,
e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine,
Neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır.
(3) İşkence fiillerinin vücutta kemik kırılmasına neden olması hâlinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) İşkence sonucunda ölüm meydana gelmişse, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
Eziyet
MADDE 96. - (1) Bir kimsenin eziyet çekmesine yol açacak davranışları gerçekleştiren kişi hakkında iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(2) Yukarıdaki fıkra kapsamına giren fiillerin;
a) Çocuğa, beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye ya da gebe kadına karşı,
b) Üstsoy veya altsoya, babalık veya analığa ya da eşe karşı, işlenmesi hâlinde, kişi hakkında üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
6 Temmuz 2011 Çarşamba
ADLİ TIP Ders Notları - 16
16. KADINA YÖNELİK ŞİDDET
Kadına yönelik şiddet dünyada çok yaygın olan fakat en az bilinen bir insan hakları istismarı türüdür.
Birleşmiş Milletlerin yaptığı bir araştırmaya göre dünyada her yıl 3-4 milyon kadın şiddetle karşı karşıya kalmaktadır.
Bir araştırmaya göre İngiltere’de evli çiftlerin %16’sında kadınlar dayak yemektedirler.
ABD’de yapılan bir araştırmada, acil servise başvuran kadınların %17’sinin eşleri ya da partnerleri tarafından dövüldükleri belirtilmektedir.
Kadınlara şiddeti genellikle tanıdığı, bildiği ve en yakınındaki erkekler uygulamaktadır.
Şiddetin en sıklıkla mutfakta uygulandığı, en ağır şiddet olaylarının yatak odalarında meydana geldiği bildirilmektedir.
Kadına yönelik şiddeti de kapsayan kadın istismarını dört grupta tanımlamak mümkündür:
1) Fiziksel İstismar: Kadının eşi ya da partneri tarafından fiziksel saldırıya maruz kalması şeklinde gerçekleşir. Bazı olgularda bu durum psikolojik istismar, cinsel şiddet ya da evlilik içi ırza geçme ve öldürme tehditleri ile birlikte görülebilmektedir. Genellikle fiziksel istismara maruz kalmış kadınlar ciddi bir sorun olmadığı sürece acil servise ya da hekime başvurmazlar. Başvurduklarında da bazı yaralanmaları ve oraya geliş nedenlerini saklamaya çalışırlar. Bu tür yaralanmaları açıklamak için bir yerlere çarptıklarını ya da düştüklerini söylerler. Geliş nedenleri ne olursa olsun genellikle hekime yanlış bilgi verirler. Bu tür olaylarda tüm yaralanmaları, lezyonları tek tek tanımlamak ve dökümante etmek gerekir. Bu tür olaylarda dikkati çeken özellik kadınların ayrılmanın getireceği maddi problemler ve sosyal sorunlarla başa çıkamama korkusuyla susma ve olayları saklama eğiliminde olmalarıdır. Bunun yanında ayrılmaya karar veren ya da ayrılan kadınların çoğunun tekrarlayan şiddete, tehditlere maruz kaldıkları hata bazı olgularda öldürüldüklerinin görülmesidir.
Eşini istismar eden erkeklerin özellikleri: Bu nitelikteki erkeklerin ortak bazı özelliklerinden söz edilmekte ve adeta bu özellikler şiddetin uygulanmasına bahane olarak ileri sürülmektedir. Bunlar; işsizlik, madde ve / veya alkol kullanımı, çocukluğunda aile içi şiddet yaşamış olma, eğitim düzeyinin düşüklüğü, çocuklarına da şiddet uygulama olarak sayılabilir. Ancak son zamanlarda değişik kültürel değerler ve ekonomik yapıdaki ülkeler ve katmanlarda yaşayan erkeklerin de şiddet uygulayıcısı olabildiklerinin ortaya konmasından sonra toplumsal cinsiyet rollerinin en önemli faktör olduğu yönündeki yaklaşım geniş taraftar bulmuştur.
Bu olaylara maruz kalan kadınların pasif ve aile içindeki şiddetten dolayı sürekli kendini suçlayan bir davranış içinde olduğu görülür. İntihara teşebbüs sıklıkla gözlenir. Ayrıca istismara uğrayan kadınların bir kısmında kişilik bozuklukları, depresyon ve şizofrenik eğilimler gözlenir.
2) Cinsel İstismar: Bu tip olaylar genellikle kadının rızası olmadan ilişkiye zorlanması şeklinde gerçekleşir. Fiziksel istismarla birlikte görülmektedir. Pek çok kadında psikosomatik semptomlar vardır. Somatik şikayetler baş ağrıları, sırt ve pelvik ağrıları, gastrointestinal problemler, uzun süreli ağrı kesici, trankilizan kullanma hikayesi ancak buna rağmen şikayetlerin geçmemesi, hamilelerde düşük ya da erken doğum yapma öyküleri bulunur.
3) Duygusal İstismar: Fiziksel ya da cinsel istismarla birlikte duygusal istismar da yaşanmaktadır. Tek başına da görülebilir. Çoğunlukla aşağılama, bağırma, yetersiz olduğunu söyleme, hiçbir şey beceremediğini, çocuklarına bakamadığını söyleme, hiçbir şey beceremediğini, çocuklarına bakamadığını söyleme, patolojik düzeyde kıskançlık, korkutma, gizliliği bozma, batıl inançlar veya paranoya düzeyinde inanmama, ne yaptığını araştırma şeklinde kendini gösterir.
4) Ekonomik İstismar: Çalışan kadının parasını elinden alma, ekonomik anlamda onu kullanma şeklinde gözlenmektedir. Özellikle erkeğin çalışmadığı durumlarda çok fazla gözlenmektedir.
Bu tip olgularla karşılaşıldığında ilk ve en önemli adımlardan birisi çok iyi bir anamnezin alınmasıdır. İyi bir anamnez ile bu tip olayların atlanmaması ve olgularda ne gibi bir strateji saptanması gerektiği konusunda yönlendiricilik sağlanır.
Anamnezde yaralanmanın nasıl meydana geldiği sorulduğunda yapılan açıklamanın yaralanmayı açıklamakta olup olmadığı da önemli kriterdir. Vücudun farklı yerlerinde ekimoz alanları olması ve başka zamanlarda meydana gelmiş yaralanmaların sekellerinin bulunması daha önceden veya sistematik olarak bu kişinin şiddete maruz kaldığını göstermesi açısından önem taşır.
Fiziksel olarak yaralanmaların önemi büyüktür. Yaraların tipi, büyüklüğü ve vücuttaki konumu konu hakkında bilgili olan doktoru uyarıcı görev görür. En sık yaralanan bölgelere baktığımızda baş, boyun, göğüs, memeler ve batında yaralanmalar olduğunu görürüz. Hamilelik sırasında tipik olarak göğüslere, batına ve genital bölgeye vurulduğu dikkati çeker. Bu tip olaylarda düşük yapma veya prematüre doğum olduğu görülmektedir.
Sağlık Hizmeti Sağlayanlar Mağdur Kadına Nasıl Yardım Edebilir?
Şiddet olgularında tedavi edici hekimlik kadar Adli Tıp hizmetinin verilmesi de önemlidir. Hatta uzun dönemde ele alındığında Adli Tıp hizmetleri daha da önem taşımaktadır. Çünkü bu tip olaya maruz kalan bir kadının daha sonraki aşamalarda kanuna başvurduğunda onun dayak yediğini, kendisine şiddet uygulandığını gösterecek temel belge olaydan hemen sonra aldığı adli rapor’dur. İş görmezlik raporu şiddete maruz kalan kişinin şiddetten ne denli fiziksel zarar gördüğünü, resmi olarak ispatlayan belgedir.
Şiddet kurbanı olan kişilere yardım etmek için çok şeyler yapılabilir. Ancak, sağlık hizmeti verenler, konu hakkında bilgileri olmadığı, kayıtsız kaldıkları ya da yargılar şeklinde yaklaştıkları için bunu yerine getirmemektedirler. Burada temel eksiklik bu konuda sağlık personelinin eğitim almamış olmasıdır. Sağlık bakım sistemlerinden alınacak eğitim ve destek ile, bunlar istismar edilmiş kızların ve kadınların fiziksel, duygusal ve güvenlik ihtiyaçlarına cevap vermek için daha fazla şeyler yapabilirler.
İlk olarak, sağlık hizmeti verenler kadınlara yaşadıkları şiddet hakkında, yararlı bulacakları şekilde, nasıl soru soracaklarını öğrenebilirler. Kadınlarla empati kurabilir ve onlara destek sağlayabilirler. Tıbbi tedavi sağlayabilir, psikolojik danışmanlık yapabilir, yaralanmaları belgelerle ispat edebilir ve söz konusu kişileri yasal yardım ve destek hizmetlerine yönlendirebilirler.
Söz konusu hizmeti verenler şiddetin kabul edilemez olduğu ve hiçbir kadının dövülmeyi, cinsel istismara uğramayı, ya da duygusal olarak örselenmeyi hak etmediği konusunda güvenlerini tazelerler.
Fiziksel ve cinsel şiddeti sona erdirmek uzun dönemli bir çaba ve toplumun bütün katmanlarını işin içine katan stratejiler gerektirir. Pek çok ülke, kadınlara karşı şiddeti ortadan kaldırmak için kadının yasal haklarını teminat altına alan yasalar çıkararak ve istismarcıları cezalandırarak büyük bir kararlılık sergilemiştir. Ayrıca, yaşanılan bölgeyi temel alan stratejiler de kadınlara yetki verme, erkeklere ulaşma ve istismarcı davranışlara dayanak oluşturan inanç ve tutumları değiştirme üzerinde odaklanabilir. Kadınlar ancak toplumun eşit statüdeki üyeleri olarak yerlerini kazandıklarında, kadına karşı şiddet artık geçerli bir norm olmaktan çıkıp tepki duyulması gereken bir boyut kazanacaktır.
Yirmi yıldan fazladır, dünyanın her yerinden bütün kadın hakları savunucusu gruplar kadınların fiziksel, psikolojik ve cinsel istismarına daha çok dikkat çekmek için çalışmakta ve harekete geçilmesi ihtiyacının altını çizmektedir. Bunlar istismara maruz kalmış kadınlara barınak sağlamış, yasal reformlar için çalışmalar yapmış ve kadınlara karşı şiddeti destekleyen pek çok tutum ve inançla mücadele etmişlerdir.
Bu çabalardan gittikçe daha fazla sonuç alınmaktadır. Bugün, uluslararası kurumlar cinsiyete dayalı şiddete karşı seslerini yükseltmişlerdir. Araştırmalar istismarın niteliği ve boyutları hakkında daha çok bilgi ortaya koymaktadır. Daha çok sayıda kurum, hizmet sağlayıcısı ve politikacı kadına karşı şiddetin kadının sağlığı ve toplum açısından ciddi sonuçları olduğunu kabul etmektedir.
Kadına yönelik şiddet dünyada çok yaygın olan fakat en az bilinen bir insan hakları istismarı türüdür.
Birleşmiş Milletlerin yaptığı bir araştırmaya göre dünyada her yıl 3-4 milyon kadın şiddetle karşı karşıya kalmaktadır.
Bir araştırmaya göre İngiltere’de evli çiftlerin %16’sında kadınlar dayak yemektedirler.
ABD’de yapılan bir araştırmada, acil servise başvuran kadınların %17’sinin eşleri ya da partnerleri tarafından dövüldükleri belirtilmektedir.
Kadınlara şiddeti genellikle tanıdığı, bildiği ve en yakınındaki erkekler uygulamaktadır.
Şiddetin en sıklıkla mutfakta uygulandığı, en ağır şiddet olaylarının yatak odalarında meydana geldiği bildirilmektedir.
Kadına yönelik şiddeti de kapsayan kadın istismarını dört grupta tanımlamak mümkündür:
1) Fiziksel İstismar: Kadının eşi ya da partneri tarafından fiziksel saldırıya maruz kalması şeklinde gerçekleşir. Bazı olgularda bu durum psikolojik istismar, cinsel şiddet ya da evlilik içi ırza geçme ve öldürme tehditleri ile birlikte görülebilmektedir. Genellikle fiziksel istismara maruz kalmış kadınlar ciddi bir sorun olmadığı sürece acil servise ya da hekime başvurmazlar. Başvurduklarında da bazı yaralanmaları ve oraya geliş nedenlerini saklamaya çalışırlar. Bu tür yaralanmaları açıklamak için bir yerlere çarptıklarını ya da düştüklerini söylerler. Geliş nedenleri ne olursa olsun genellikle hekime yanlış bilgi verirler. Bu tür olaylarda tüm yaralanmaları, lezyonları tek tek tanımlamak ve dökümante etmek gerekir. Bu tür olaylarda dikkati çeken özellik kadınların ayrılmanın getireceği maddi problemler ve sosyal sorunlarla başa çıkamama korkusuyla susma ve olayları saklama eğiliminde olmalarıdır. Bunun yanında ayrılmaya karar veren ya da ayrılan kadınların çoğunun tekrarlayan şiddete, tehditlere maruz kaldıkları hata bazı olgularda öldürüldüklerinin görülmesidir.
Eşini istismar eden erkeklerin özellikleri: Bu nitelikteki erkeklerin ortak bazı özelliklerinden söz edilmekte ve adeta bu özellikler şiddetin uygulanmasına bahane olarak ileri sürülmektedir. Bunlar; işsizlik, madde ve / veya alkol kullanımı, çocukluğunda aile içi şiddet yaşamış olma, eğitim düzeyinin düşüklüğü, çocuklarına da şiddet uygulama olarak sayılabilir. Ancak son zamanlarda değişik kültürel değerler ve ekonomik yapıdaki ülkeler ve katmanlarda yaşayan erkeklerin de şiddet uygulayıcısı olabildiklerinin ortaya konmasından sonra toplumsal cinsiyet rollerinin en önemli faktör olduğu yönündeki yaklaşım geniş taraftar bulmuştur.
Bu olaylara maruz kalan kadınların pasif ve aile içindeki şiddetten dolayı sürekli kendini suçlayan bir davranış içinde olduğu görülür. İntihara teşebbüs sıklıkla gözlenir. Ayrıca istismara uğrayan kadınların bir kısmında kişilik bozuklukları, depresyon ve şizofrenik eğilimler gözlenir.
2) Cinsel İstismar: Bu tip olaylar genellikle kadının rızası olmadan ilişkiye zorlanması şeklinde gerçekleşir. Fiziksel istismarla birlikte görülmektedir. Pek çok kadında psikosomatik semptomlar vardır. Somatik şikayetler baş ağrıları, sırt ve pelvik ağrıları, gastrointestinal problemler, uzun süreli ağrı kesici, trankilizan kullanma hikayesi ancak buna rağmen şikayetlerin geçmemesi, hamilelerde düşük ya da erken doğum yapma öyküleri bulunur.
3) Duygusal İstismar: Fiziksel ya da cinsel istismarla birlikte duygusal istismar da yaşanmaktadır. Tek başına da görülebilir. Çoğunlukla aşağılama, bağırma, yetersiz olduğunu söyleme, hiçbir şey beceremediğini, çocuklarına bakamadığını söyleme, hiçbir şey beceremediğini, çocuklarına bakamadığını söyleme, patolojik düzeyde kıskançlık, korkutma, gizliliği bozma, batıl inançlar veya paranoya düzeyinde inanmama, ne yaptığını araştırma şeklinde kendini gösterir.
4) Ekonomik İstismar: Çalışan kadının parasını elinden alma, ekonomik anlamda onu kullanma şeklinde gözlenmektedir. Özellikle erkeğin çalışmadığı durumlarda çok fazla gözlenmektedir.
Bu tip olgularla karşılaşıldığında ilk ve en önemli adımlardan birisi çok iyi bir anamnezin alınmasıdır. İyi bir anamnez ile bu tip olayların atlanmaması ve olgularda ne gibi bir strateji saptanması gerektiği konusunda yönlendiricilik sağlanır.
Anamnezde yaralanmanın nasıl meydana geldiği sorulduğunda yapılan açıklamanın yaralanmayı açıklamakta olup olmadığı da önemli kriterdir. Vücudun farklı yerlerinde ekimoz alanları olması ve başka zamanlarda meydana gelmiş yaralanmaların sekellerinin bulunması daha önceden veya sistematik olarak bu kişinin şiddete maruz kaldığını göstermesi açısından önem taşır.
Fiziksel olarak yaralanmaların önemi büyüktür. Yaraların tipi, büyüklüğü ve vücuttaki konumu konu hakkında bilgili olan doktoru uyarıcı görev görür. En sık yaralanan bölgelere baktığımızda baş, boyun, göğüs, memeler ve batında yaralanmalar olduğunu görürüz. Hamilelik sırasında tipik olarak göğüslere, batına ve genital bölgeye vurulduğu dikkati çeker. Bu tip olaylarda düşük yapma veya prematüre doğum olduğu görülmektedir.
Sağlık Hizmeti Sağlayanlar Mağdur Kadına Nasıl Yardım Edebilir?
Şiddet olgularında tedavi edici hekimlik kadar Adli Tıp hizmetinin verilmesi de önemlidir. Hatta uzun dönemde ele alındığında Adli Tıp hizmetleri daha da önem taşımaktadır. Çünkü bu tip olaya maruz kalan bir kadının daha sonraki aşamalarda kanuna başvurduğunda onun dayak yediğini, kendisine şiddet uygulandığını gösterecek temel belge olaydan hemen sonra aldığı adli rapor’dur. İş görmezlik raporu şiddete maruz kalan kişinin şiddetten ne denli fiziksel zarar gördüğünü, resmi olarak ispatlayan belgedir.
Şiddet kurbanı olan kişilere yardım etmek için çok şeyler yapılabilir. Ancak, sağlık hizmeti verenler, konu hakkında bilgileri olmadığı, kayıtsız kaldıkları ya da yargılar şeklinde yaklaştıkları için bunu yerine getirmemektedirler. Burada temel eksiklik bu konuda sağlık personelinin eğitim almamış olmasıdır. Sağlık bakım sistemlerinden alınacak eğitim ve destek ile, bunlar istismar edilmiş kızların ve kadınların fiziksel, duygusal ve güvenlik ihtiyaçlarına cevap vermek için daha fazla şeyler yapabilirler.
İlk olarak, sağlık hizmeti verenler kadınlara yaşadıkları şiddet hakkında, yararlı bulacakları şekilde, nasıl soru soracaklarını öğrenebilirler. Kadınlarla empati kurabilir ve onlara destek sağlayabilirler. Tıbbi tedavi sağlayabilir, psikolojik danışmanlık yapabilir, yaralanmaları belgelerle ispat edebilir ve söz konusu kişileri yasal yardım ve destek hizmetlerine yönlendirebilirler.
Söz konusu hizmeti verenler şiddetin kabul edilemez olduğu ve hiçbir kadının dövülmeyi, cinsel istismara uğramayı, ya da duygusal olarak örselenmeyi hak etmediği konusunda güvenlerini tazelerler.
Fiziksel ve cinsel şiddeti sona erdirmek uzun dönemli bir çaba ve toplumun bütün katmanlarını işin içine katan stratejiler gerektirir. Pek çok ülke, kadınlara karşı şiddeti ortadan kaldırmak için kadının yasal haklarını teminat altına alan yasalar çıkararak ve istismarcıları cezalandırarak büyük bir kararlılık sergilemiştir. Ayrıca, yaşanılan bölgeyi temel alan stratejiler de kadınlara yetki verme, erkeklere ulaşma ve istismarcı davranışlara dayanak oluşturan inanç ve tutumları değiştirme üzerinde odaklanabilir. Kadınlar ancak toplumun eşit statüdeki üyeleri olarak yerlerini kazandıklarında, kadına karşı şiddet artık geçerli bir norm olmaktan çıkıp tepki duyulması gereken bir boyut kazanacaktır.
Yirmi yıldan fazladır, dünyanın her yerinden bütün kadın hakları savunucusu gruplar kadınların fiziksel, psikolojik ve cinsel istismarına daha çok dikkat çekmek için çalışmakta ve harekete geçilmesi ihtiyacının altını çizmektedir. Bunlar istismara maruz kalmış kadınlara barınak sağlamış, yasal reformlar için çalışmalar yapmış ve kadınlara karşı şiddeti destekleyen pek çok tutum ve inançla mücadele etmişlerdir.
Bu çabalardan gittikçe daha fazla sonuç alınmaktadır. Bugün, uluslararası kurumlar cinsiyete dayalı şiddete karşı seslerini yükseltmişlerdir. Araştırmalar istismarın niteliği ve boyutları hakkında daha çok bilgi ortaya koymaktadır. Daha çok sayıda kurum, hizmet sağlayıcısı ve politikacı kadına karşı şiddetin kadının sağlığı ve toplum açısından ciddi sonuçları olduğunu kabul etmektedir.
ADLİ TIP Ders Notları - 15
15. CİNSEL YAŞAM VE ÜREME FONKSİYONLARINA YÖNELİK TIBBİ
GİRİŞİMLER VE MEDİKOLEGAL SORUNLAR
Kişinin döllenme ve çocuk sahibi olma özgürlüğü sosyal, siyasi düşünceler ve dini inançlar açısından daima tartışılan bir konu olmuştur.
a) Gebeliğe Son Verilmesi (Küretaj):
Gebeliğe son verilmesi, “kadının döl yatağının içini kazıyıp dölütü alma” şeklinde gerçekleşen tıbbi bir eylemdir. Gebeliğe son verilmesinde (abortion) tıbbi el atmaların hukuka uygunluk sorununa, her ülkenin kendi sosyal gereksinmesi, yapısı, siyaset ve topluma egemen olan inançların etkisiyle çözümler aranmıştır.
Ülkemizde yürürlükte bulunan 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun (NPK), iki halde gebeliğe son verilmesine izin vermiştir.
♦ İsteğe bağlı olarak gebeliğe son verme: Bunun için öncelikle NPK’nun 6ıncı maddesine uygun olarak rıza ve iznin alınması söz konusudur. Ancak iznin geçerliliği gebeliğin on haftayı aşmamış olmasına bağlıdır; bu süreyi aşan gebeliklere son verilmesinde izin, hukuka aykırılığı kaldırmaz. Diğer taraftan isteğe bağlı gebeliğe son vermede “el atmanın annenin sağlığı açısından sakıncalı olmamalıdır” dır. Doktor, böyle bir tıbbi yardıma girişmeden önce tıp biliminin kural ve olanakları ölçüsünde gerekli kontrol ve araştırmaları yapmakla yükümlüdür; bu konuda üst düzeyde özenin gösterilmesi beklenir. El atmadan sonra annenin sağlığı açısından olumsuz sonuçların ortaya çıkması özenin gösterilmediğinin kanıtı olacağından sorumluluk kaçınılmaz olur.
♦ Kadın için gebeliğin tıbbi tehlike yaratması durumu ( endikasyon modeli ):Gebelik süresi on haftadan fazla ise rahim, ancak gebelik annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuğu ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı durumlarda tahliye edilebilir; bunun için kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili dal uzmanının objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporunun bulunması gerekir. Tıbbi el atmanın, yasada ve tüzükte sayılan endikasyon hallerinden birine dayandığı yalnız raporla kanıtlamak yeterli olmayabilir. Durumun olanak verdiği ölçüde tartışmasız belgelerle belirlenmesi ve mümkünse tahliye sırasında elde dilen olguların saklanması özenli bir davranış olur.
Her iki halde de rıza ile doktorun uzmanlık alanı hukuka uygunluk koşuludur.
b.Cinsiyet Değişikliği:
Türk Medeni Kanununun 40.maddesine göre: Cinsiyetini değiştirmek isteyen kimse, şahsen başvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet değişikliğine izin verilmesini isteyebilir. Ancak iznin verilebilmesi için, istem sahibinin 18 yaşını doldurmuş bulunması ve evli olmaması; ayrıca transseksüel yapıda olup, cinsiyet değişliğinin ruh sağlığı açısından zorunluluğunu ve üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun bulunduğunu bir eğitim ve araştırma hastanesinden alınacak resmi sağlık kurulu raporu ile belgelemesi şarttır.
Verilen izne bağlı olarak amaç ve tıbbi yöntemlere uygun bir cinsiyet değiştirme ameliyatı gerçekleştirildiğinin resmi sağlık kurulu raporu ile doğrulanması halinde, mahkemece nüfus sicilinde gerekli düzeltmenin yapılmasına karar verilir.
Uygulamada cinsel değişiklikler genellikle eşcinsel olan kişiler üzerinde yapılmaktadır. Biyolojik ve fenotip yapısı erkek olan fakat çeşitli etkenlerle kadın görünümüne sahip olmayı tercih eden ve bu suretle kadın kimliğine kazanacağı inancıyla hormon alımı yoluyla kadınsal bir görünüm kazandırılarak ve penisinin içi boşaltılarak ters çevrilmesiyle sözde bir kadın organı yaratılarak kadın kimliği kazandırma amaçlanmaktadır.
Almanya’da cinsiyet değişikliği ile ilgili olarak çıkarılan özel yasaya göre cinsiyet değiştirme hakkı şu koşullarla kişiye verilmiştir.
a.Bireyin kendisini başka cinse ait olduğu inancı içinde olması,
b.En az üç yıldır ruhsal bunalım içinde bulunma,
c.Başka bir çözüm yolunun bulunamaması,
d.En az 25 yaşında olma.
c.Kısırlaştırma ( Sterilizasyon ):
Kişinin cinsel salgı bezlerine ve cinsel işlevine zarar vermeksizin erkeklerde sperm yollarının, kadınlarda yumurtalık kanallarının kapatılması yolu ile kişinin üretim yeteneğinin ortadan kaldırılması “kısırlaştırma” olarak tanımlanır. Bu ameliyat tıbbi sakınca olmadığı takdirde reşit kişinin isteği üzerine yapılır. Ancak kişi evli ise eşin de rızası gerekir.
d.Yapay Döllenme:
Normal cinsel birleşme yolu ile gebe kalma olanağı bulunmayan kadının yumurtası alınıp kocasının spermi ile döllendikten sonra uterusa konulması “homolog döllenme” olarak adlandırılır. Bu durumda hukuksal veya ahlaki bir endişeden söz etmek mümkün değildir.
“Heterelog Döllenme” ise kadının yumurtasının kocasının dışında bir erkek spermi ile döllenmesi durumunu tarif eder. Burada kimliği gizli tutulan yabancı bir erkeğin spermi ile yumurta döllenmekte ve döllenen yumurta kadının uterusuna konmaktadır. Bu durum hukuki ve ahlaki sorunları da gündeme getirmektedir.
Nüfus Planlaması Hakkında 2827 Sayılı Kanun
Sterilizasyon ve Kastrasyon
Madde 4- Sterilizasyon, bir erkek veya kadının çocuk yapma kabiliyetinin cinsel ihtiyaçlarını tatmine mani olmadan giderilmesi için yapılan işlemdir.
Sterilizasyon ameliyatı tıbbi sakınca olmadığı takdirde reşit kişinin isteği üzerine yapılır.
Bir ameliyatın seyri sırasında tıbbi zorunluluk nedeni ile bir hastalığın tedavisi için kastrasyonu gerektiren hallerde, kişinin rızasına bakılmaksızın kastrasyon işlemi yapılabilir.
Gebeliğin Sona Ermesi
Madde 5- Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir.
Gebelik süresi on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir.
Derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde durumu tespit eden yetkili hekim tarafından gerekli müdahale yapılarak rahim tahliye edilir. Ancak hekim bu müdahaleyi yapmadan önce veya mümkün olmadığı hallerde müdahaleden itibaren en geç 24 saat içinde müdahale yapılan kadının kimliği, yapılan müdahale ile müdahaleyi gerektiren gerekçeleri illerde sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerine, ilçelerde hükümet tabipliklerine bildirmeye zorunludur.
Gebeliğin Sona Erdirilmesinde İzin
Madde 6- 5.maddede belirtilen müdahale, gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunup da reşit veya mümeyyiz olmayan kişilerde reşit olmayan kişinin ve vasinin rızası ile birlikte sulh hakiminin izin vermesine bağlıdır. Ancak akıl maluliyeti nedeni ile şuur serbestisine sahip olmayan gebe kadın hakkında rahim tahliyesi için kendi rızası aranmaz.
4.maddenin 2. ve 5. maddenin 1.fıkralarında belirtilen ve rızaları aranılacak kişiler evli iseler sterilizasyon veya rahim tahliyesi için eşin de rızası gerekir.
Veli veya sulh mahkemesinden izin alma zamana ihtiyaç gösterdiği ve derhal müdahale edilmediği takdirde hayati veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde izin şart değildir.
GİRİŞİMLER VE MEDİKOLEGAL SORUNLAR
Kişinin döllenme ve çocuk sahibi olma özgürlüğü sosyal, siyasi düşünceler ve dini inançlar açısından daima tartışılan bir konu olmuştur.
a) Gebeliğe Son Verilmesi (Küretaj):
Gebeliğe son verilmesi, “kadının döl yatağının içini kazıyıp dölütü alma” şeklinde gerçekleşen tıbbi bir eylemdir. Gebeliğe son verilmesinde (abortion) tıbbi el atmaların hukuka uygunluk sorununa, her ülkenin kendi sosyal gereksinmesi, yapısı, siyaset ve topluma egemen olan inançların etkisiyle çözümler aranmıştır.
Ülkemizde yürürlükte bulunan 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun (NPK), iki halde gebeliğe son verilmesine izin vermiştir.
♦ İsteğe bağlı olarak gebeliğe son verme: Bunun için öncelikle NPK’nun 6ıncı maddesine uygun olarak rıza ve iznin alınması söz konusudur. Ancak iznin geçerliliği gebeliğin on haftayı aşmamış olmasına bağlıdır; bu süreyi aşan gebeliklere son verilmesinde izin, hukuka aykırılığı kaldırmaz. Diğer taraftan isteğe bağlı gebeliğe son vermede “el atmanın annenin sağlığı açısından sakıncalı olmamalıdır” dır. Doktor, böyle bir tıbbi yardıma girişmeden önce tıp biliminin kural ve olanakları ölçüsünde gerekli kontrol ve araştırmaları yapmakla yükümlüdür; bu konuda üst düzeyde özenin gösterilmesi beklenir. El atmadan sonra annenin sağlığı açısından olumsuz sonuçların ortaya çıkması özenin gösterilmediğinin kanıtı olacağından sorumluluk kaçınılmaz olur.
♦ Kadın için gebeliğin tıbbi tehlike yaratması durumu ( endikasyon modeli ):Gebelik süresi on haftadan fazla ise rahim, ancak gebelik annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuğu ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı durumlarda tahliye edilebilir; bunun için kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili dal uzmanının objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporunun bulunması gerekir. Tıbbi el atmanın, yasada ve tüzükte sayılan endikasyon hallerinden birine dayandığı yalnız raporla kanıtlamak yeterli olmayabilir. Durumun olanak verdiği ölçüde tartışmasız belgelerle belirlenmesi ve mümkünse tahliye sırasında elde dilen olguların saklanması özenli bir davranış olur.
Her iki halde de rıza ile doktorun uzmanlık alanı hukuka uygunluk koşuludur.
b.Cinsiyet Değişikliği:
Türk Medeni Kanununun 40.maddesine göre: Cinsiyetini değiştirmek isteyen kimse, şahsen başvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet değişikliğine izin verilmesini isteyebilir. Ancak iznin verilebilmesi için, istem sahibinin 18 yaşını doldurmuş bulunması ve evli olmaması; ayrıca transseksüel yapıda olup, cinsiyet değişliğinin ruh sağlığı açısından zorunluluğunu ve üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun bulunduğunu bir eğitim ve araştırma hastanesinden alınacak resmi sağlık kurulu raporu ile belgelemesi şarttır.
Verilen izne bağlı olarak amaç ve tıbbi yöntemlere uygun bir cinsiyet değiştirme ameliyatı gerçekleştirildiğinin resmi sağlık kurulu raporu ile doğrulanması halinde, mahkemece nüfus sicilinde gerekli düzeltmenin yapılmasına karar verilir.
Uygulamada cinsel değişiklikler genellikle eşcinsel olan kişiler üzerinde yapılmaktadır. Biyolojik ve fenotip yapısı erkek olan fakat çeşitli etkenlerle kadın görünümüne sahip olmayı tercih eden ve bu suretle kadın kimliğine kazanacağı inancıyla hormon alımı yoluyla kadınsal bir görünüm kazandırılarak ve penisinin içi boşaltılarak ters çevrilmesiyle sözde bir kadın organı yaratılarak kadın kimliği kazandırma amaçlanmaktadır.
Almanya’da cinsiyet değişikliği ile ilgili olarak çıkarılan özel yasaya göre cinsiyet değiştirme hakkı şu koşullarla kişiye verilmiştir.
a.Bireyin kendisini başka cinse ait olduğu inancı içinde olması,
b.En az üç yıldır ruhsal bunalım içinde bulunma,
c.Başka bir çözüm yolunun bulunamaması,
d.En az 25 yaşında olma.
c.Kısırlaştırma ( Sterilizasyon ):
Kişinin cinsel salgı bezlerine ve cinsel işlevine zarar vermeksizin erkeklerde sperm yollarının, kadınlarda yumurtalık kanallarının kapatılması yolu ile kişinin üretim yeteneğinin ortadan kaldırılması “kısırlaştırma” olarak tanımlanır. Bu ameliyat tıbbi sakınca olmadığı takdirde reşit kişinin isteği üzerine yapılır. Ancak kişi evli ise eşin de rızası gerekir.
d.Yapay Döllenme:
Normal cinsel birleşme yolu ile gebe kalma olanağı bulunmayan kadının yumurtası alınıp kocasının spermi ile döllendikten sonra uterusa konulması “homolog döllenme” olarak adlandırılır. Bu durumda hukuksal veya ahlaki bir endişeden söz etmek mümkün değildir.
“Heterelog Döllenme” ise kadının yumurtasının kocasının dışında bir erkek spermi ile döllenmesi durumunu tarif eder. Burada kimliği gizli tutulan yabancı bir erkeğin spermi ile yumurta döllenmekte ve döllenen yumurta kadının uterusuna konmaktadır. Bu durum hukuki ve ahlaki sorunları da gündeme getirmektedir.
Nüfus Planlaması Hakkında 2827 Sayılı Kanun
Sterilizasyon ve Kastrasyon
Madde 4- Sterilizasyon, bir erkek veya kadının çocuk yapma kabiliyetinin cinsel ihtiyaçlarını tatmine mani olmadan giderilmesi için yapılan işlemdir.
Sterilizasyon ameliyatı tıbbi sakınca olmadığı takdirde reşit kişinin isteği üzerine yapılır.
Bir ameliyatın seyri sırasında tıbbi zorunluluk nedeni ile bir hastalığın tedavisi için kastrasyonu gerektiren hallerde, kişinin rızasına bakılmaksızın kastrasyon işlemi yapılabilir.
Gebeliğin Sona Ermesi
Madde 5- Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahim tahliye edilir.
Gebelik süresi on haftadan fazla ise rahim ancak gebelik, annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir.
Derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde durumu tespit eden yetkili hekim tarafından gerekli müdahale yapılarak rahim tahliye edilir. Ancak hekim bu müdahaleyi yapmadan önce veya mümkün olmadığı hallerde müdahaleden itibaren en geç 24 saat içinde müdahale yapılan kadının kimliği, yapılan müdahale ile müdahaleyi gerektiren gerekçeleri illerde sağlık ve sosyal yardım müdürlüklerine, ilçelerde hükümet tabipliklerine bildirmeye zorunludur.
Gebeliğin Sona Erdirilmesinde İzin
Madde 6- 5.maddede belirtilen müdahale, gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunup da reşit veya mümeyyiz olmayan kişilerde reşit olmayan kişinin ve vasinin rızası ile birlikte sulh hakiminin izin vermesine bağlıdır. Ancak akıl maluliyeti nedeni ile şuur serbestisine sahip olmayan gebe kadın hakkında rahim tahliyesi için kendi rızası aranmaz.
4.maddenin 2. ve 5. maddenin 1.fıkralarında belirtilen ve rızaları aranılacak kişiler evli iseler sterilizasyon veya rahim tahliyesi için eşin de rızası gerekir.
Veli veya sulh mahkemesinden izin alma zamana ihtiyaç gösterdiği ve derhal müdahale edilmediği takdirde hayati veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde izin şart değildir.
ADLİ TIP Ders Notları - 14
14. JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK VE ADLİ TIP
Jinekoloji-obstetrik sahasındaki özel olaylarda hekimin özellik gösteren adli yükümlülükleri ve etik sorumlulukları vardır.
Gebelik : Hem gebeliğin hem de onun doğal, yasal ya da yasal olmayan şekilde sonlandırılmasının adli tıbbı ilgilendiren birçok yönü vardır.
Bir kadının gebe olup olmadığının ya da gebelik geçirip geçirmediğinin tespiti, evlilik dışı cinsel ilişki, seksüel suçlar, kısırlık, cinsel iktidarsızlık, evlenme ve boşanmalar, nafaka davaları, çocuk düşürme, çocuk öldürme, miras hukuku, hapis ve idam cezalarının infazı konularında önem kazanır.
Gebeliğin tanımı klinik bulgular, radyolojik görüntüleme, immünolojik ve biyokimyasal testlerle yapılabilir. Laboratuvar yöntemleri konsepsiyonu izleyen ilk birkaç haftada bile pozitif sonuca güvenilecek kadar hassastır. Adli tıp pratiğinde kan ve idrar lekelerinin dahi serolojik testlerle gebeliğin tespiti mümkündür.
Adli olaylarda özellikle gebeliğin süresi, fetusun canlı olup olmadığı, ilk gebelik olup olmadığı veya daha önce gebelik geçirilip geçirilmediği sorulabilir.
Gebeliğin normal süresi 40 hafta ya da 280 gündür. Yasalarımıza göre bu süre en az 180 en çok 300 gündür. Bir şahsın doğumdan önce 300 gün ile 180. gün arasında çocuğun annesiyle cinsel ilişkide bulunduğunun sabit olması babalığa esas teşkil eder. Koca evlendikten en az 180 gün sonra doğan çocuğun kendisinden olması ihtimalinin bulunmadığını ispat etmedikçe çocuğu reddedemez. Kocasının ölmesi ya da boşanma nedeniyle dul kalan kadın bu tarihten itibaren 300 gün geçmedikçe tekrar evlenemez. Doğurmakla süre biter (gebe olmadığı kanıtlandığında hakim süreyi kısaltabilir).
Hapis cezasının infazı gebe olan veya doğurduğu tarihten 6 ay geçmemiş bulunan kadınlar hakkında geri bırakılır. Gebe kadınlar doğurmadıkça idam cezası infaz olunmaz. Çocuk sağ doğmak şartıyla ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklardan faydalanabilir. Şayet miras paylaşımı varsa doğuma kadar ertelenir.
Düşük: Gebeliklerin önemli bir bölümü miadına ulaşamaz. Bilinen gebeliklerin % 20’si sonuçsuz kalır. Gebelik belirgin bir hal aldıktan sonra 180. güne kadar olan sürede fetusun ölümüne düşük denir. Miada varmadan gebeliğin 180 günden sonra sonlanması erken doğum adını alır. Bu tanımlar sadece hukuki anlam ifade eder. Düşük spontan, kriminal veya terapötik (istemli-yasal) olabilir.
Kriminal Düşük: Yasal şartların dışında gebeliğin kasti olarak sonlandırılmasıdır ve yasalarımıza göre ağır bir suçtur. Aynı şekilde gebe bir kadına yapılan bir travma sonucu çocuğun ölümüne veya çocuk yapma yeteneğinin kaybına yol açmak da ağır bir suçtur. Kriminal düşüklerde kullanılan yöntemler uygulayıcısına göre büyük değişiklikler gösterir. Şöyle sınıflamak mümkündür:
1. Genel fizik travmalar,
2. Lokal fizik travmalar,
a. Alet kullanımı,
b. Sıvı enjeksiyonları,
c. Bitkisel veya hayvansal kökenli cisimlerin vajen veya servikse aplikasyonu,
d. Bazı ilaç veya kimyasalların serviks veya uterusa verilmesi,
3. İlaç ve kimyasalların oral alımı
Kriminal düşükler pek çok komplikasyona yol açar:
1. Fiziksel travmalarda:
a. Organ rüptürleri,
b. Şok,
c. Enfeksiyon, sepsis,
d. Emboliler,
2. Kimyasal kullanımında:
a. Akut veya geç enfeksiyonlar veya komplikasyonları,
b. Anaflaksi ya da idiosenkrazi.
Adli tıpta özellikle travmatik ve kriminal düşüklerde çocuk düşürme olup olmadığı, kendiliğinden mi zorla mı olduğu, çocuk düşürmenin ne zaman yapıldığı, söz konusu olaya bağlı olup olmadığı, gebeliğin kaçıncı haftasında yapıldığı sorularının cevaplanması gerekir. Bunun için düşük materyalinin embriyo veya fetusun, incelenmesi, kadının muayenesi ve ölmüş ise otopsi yapılması gerekir. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler faydalı olacaktır.
Klinik uygulamalarında kriminal düşük olayıyla karşılaşan hekim: Olay, kadının rızası dışında gelişmiş ise veya sonucunda ölüm ortaya çıkmışsa durumu belgelemeli ve ihbarda bulunmalıdır. Kadının rızası varlığında 10 haftayı geçen gebeliklerin sonlandırılması, düşüğe rıza gösteren gebe ve uygulayıcısı için suç oluşturur. Bu durumda hasta da kovuşturmaya maruz kalacağı için ihbar edilmemelidir. Hastanın rızası varlığında 10 haftayı geçmeyen gebeliklerin yetkisiz kişi tarafından sonlandırılması da suçtur ve ihbar edilmelidir. Ancak, hasta bu durumun gizli kalmasını istiyorsa ihbar edilmeyebilir.
Terapötik Abortus, İstemli (Yasal) Düşük: 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu; nüfus planlaması esasları, gebeliğin sona erdirilmesi ve sterilizasyon uygulamaları, acil müdahale durumları ile ilgili konuları düzenlemektedir. Bu kanuna dayanarak rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerine ilişkin tüzük çıkarılmıştır.
Bu kanuna göre yetkili kişiler gebeliğin 10. Haftası doluncaya kadar istek üzerine tıbbı sakınca yoksa gebeliği sonlandırabilirler. 10. haftadan fazla gebeliklerde gebelik anne hayatı ve doğacak çocuk için zararlı ise durum Kadın-Doğum ve ilgili dal uzmanının raporuyla belgelenerek sonlandırılabilir. Acil hallerde hekim derhal müdahale ederek gebeliği sonlandırabilir ancak durumu sonradan ilgili yerlere bildirmelidir. Tüm bu müdahaleler gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunanlarda vasinin rızası ve sulh hakiminin iznine, evli iseler eşlerinin de rızasına bağlıdır.
10. haftadan önce istemli ve 10. Haftadan sonra terapötik abortuslarda yasa ve tüzüğün aradığı koşullar sağlanmadan, özellikle yetersiz teknik donanımla yapılacak müdahaleler, istenmeyen zararlı sonuçlar ortaya çıktığında hekimin ağır hapis ve tazminat cezalarına çarptırılmasına yol açacaktır.
Başarısız sterilizasyon ameliyatları sonucu istenmeyen gebelikler hekimin hukuki sorumluluğunu gündeme getirir.
Doğum: Adli olaylarda bir kadının doğurup doğurmadığı, ne zaman doğurduğu, kaç defa doğurduğu, doğumun vaktinde ve normal olup olmadığı, doğum şekli, doğumdan sonra annenin fizik ve ruh sağlığı durumu araştırılması gerekebilir. Fizik muayene, tıbbi kayıtlar ve gereğinde otopsi ile bu sorulara cevap verilir.
Obstetrik uygulamalarında özellikle yoğun çalışan doğumhanelerde zaman zaman çocukların çalınması, karıştırılması olayları ortaya çıkmaktadır. Bir çocuğun nesebini yok etmek veya değiştirmek ağır bir suçtur. Gerekli güvenlik önlemlerini almak, kan grubu, ayak izi etkiletlemeleri yapmak hekimden ve idareden beklenen özenli davranıştır.
Doğum sırasında anne ve bebeğin zarar gördüğü durumlarda, şayet bu durum öngörülebilir ve önlenebilir idi ise hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu vardır.
Çocuk Düşürtme, Düşürme veya Kısırlaştırma ile ilgili Türk Ceza Kanunu Maddeleri
Çocuk düşürtme
MADDE 99. - (1) Rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişi, beş yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Tıbbî zorunluluk bulunmadığı hâlde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
(3) Birinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi altı yıldan oniki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, onbeş yıldan yirmi yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) İkinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, dört yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(5) Rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftayı doldurmamış olan bir kadının çocuğunun yetkili olmayan bir kişi tarafından düşürtülmesi hâlinde; iki yıldan dört yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Yukarıdaki fıkralarda tanımlanan diğer fiiller yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde, bu fıkralara göre verilecek ceza, yarı oranında artırılarak hükmolunur.
(6) Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması hâlinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir.
Çocuk düşürme
MADDE 100. - (1) Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi hâlinde, bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
Kısırlaştırma
MADDE 101. - (1) Bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimse, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Fiil, kısırlaştırma işlemi yapma yetkisi olmayan bir kimse tarafından yapılırsa, ceza üçte bir oranında artırılır.
(2) Rızaya dayalı olsa bile, kısırlaştırma fiilinin yetkili olmayan bir kişi tarafından işlenmesi hâlinde, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
CİNSEL SUÇ MAĞDURLARININ MUAYENESİ
Cinsel saldırılar ve cinsel eylem sapmaları suç sebepleri arasında önemli bir yer tutar. Yine de açığa çıkan dava konusu olan cinsel suçlar, suç teşkil eden cinsel eylemlerin pek azıdır. Bunun yanısıra çeşitli duygusal etkiler veya çıkar amaçlı asılsız cinsel suç iddiaları da olabilir.
Cinsel suç iddialarında ölü ya da canlı kadın veya erkeğin, mağdur ve sanığın muayenesi adli tıbbın en zor sahalarından birisidir. Böyle durumlarda azami dikkat gösterilmeli, mağdur ya da sanık açısından bir hataya düşmemek için belirsiz ve her iki anlama da gelebilecek ifadelerden kaçınılmalı, olanaklar ölçüsünde daha tecrübeli hekimlerin yardımı istenmelidir.
Türk Ceza Kanunu’nda Cinsel Dokunulmazlığa Karşı Suçlar
Cinsel saldırı
MADDE 102. - (1) Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır.
(3) Suçun;
a) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,
b) Kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,
c) Üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı,
d) Silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte, işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır.
(4) Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır.
(5) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(6) Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
Cinsel taciz
MADDE 105. - (1) Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur.
(2) Bu fiiller, hiyerarşi veya hizmet ilişkisinden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur işi terk etmek mecburiyetinde kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz.
Genital muayene
MADDE 287. - (1) Yetkili hâkim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(2) Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki fıkra hükmü uygulanmaz.
Mağdurun Muayenesi
1.Rahat koşullar hazırlayarak, güven duyması sağlanıp, bir bayan personel eşliğinde, muayene öncesi bilinmesi gerekenler hakkında yakın geçmişteki cinsel aktivasyonu, menstruasyonu ve gebeliği dahil anamnez alınır.
2.Olay anındaki giysileri incelenir; saldırı olasılığını güçlendiren yırtık, kir ve düzensizlikler, sperm, kan lekeleri yönünden tetkik edilir, gereğinde incelenmek üzere laboratuvara gönderilir.
Genel fizik muayene yapılır, perianal bölge dışında boyun, omuzlar, göğüsler, kollar, sırt, kalçalar, uyluk ve bacaklar, ekimoz ve sıyrıklar, ısırık izleri açısından tetkik edilir. Şahıs olaydan sonra temizlenmemişse kan lekeleri, sperm, çamur, bitki parçaları veya diğer yabancı maddeler kaydedilir.
Genital Muayene:
Dış genital organların muayenesine inspeksiyonla başlanır. Labium majus ve minuste eritem, sıyrıklar ve ekimotik alanlar oluşabilir. Bu bölge sperm, kan ve kıl gibi materyal açısından tercihen bir büyüteçle incelenmelidir.
Hymen muayenesi özellikle genç kızlarda ve çocuklarda bazen travmatik bulgu içeren tek bölge olması nedeni ile önem taşımaktadır. Her iki labium majus ve minusun bilateral olarak 1/3 üst kısmından tutulup gayet yavaş olarak hafif yukarı ve öne doğru oblik olarak iyice gerilmesi ile hymen rahatlıkla görülebilir. Hymenin bütünüyle açık bir hale getirilmesinden sonra incelemenin yapılması gerekir, çünkü çoğunlukla iç kenarda bulunan doğal çentikler travmatik yırtılmalarla karışabilmektedir.
Hymen muayenesi için anatomisini iyi bilmek gerekir. Hymen morfolojisi 4 ana özellikten oluşur.
1. Şekil: En sık görülenler halka (annuler), yarımay (semiluner) ve dudak (labial) şeklinde olanlardır, daha nadir olarak köprülü ve kalbur (kribriform) şekilli olabilir, çok daha nadir olarak deliksiz hymen tipleri de mevcuttur.
2. Karakter
a.Hymen açıklığı (fevha) küçük, orta veya geniş olabilir.
b.Hymen serbest kenarı düz, ince tırtıklı, derin çentikli, saçaklı veya çiçek tacı şeklinde olabilir.
3. Direnç: Hymen kalınlığı ve yapısal özelliği değerlendirilir. İnce ve zayıf dirençli olabildiği gibi, kalın ve sağlam dirençli özellikte de olabilir.
4. Elastikiyet: Hymenin elastiki olup olmadığı değerlendirilir.
Muayene bulguları yazılırken hymenin yukarıda belirtilen ve 4 ana özellikten oluşan morfolojik yapısı ayrıntılı olarak tanımlanır.
Hymen, vajina mukozasının devamından ve vajina ağzında bir kıvrıntı meydana getirmesinden oluşmuş mukoza karakterinde bir zardır. Hymenin ortasında normal olarak menstruasyon kanının ve sekresyonların akması için bir açıklık vardır. Hymenin biri vajina duvarına yapışık diğeri serbest, açıklığı çevreleyen iki kenarı vardır. Hymen çocukluk çağında dış ortamdan gelebilecek mikroorganizmalara ve yabancı cisimlere karşı doğal bir koruma aracıdır. Daha sonra adölesan çağında hormonal dengenin değişmesi ile birlikte olgunlaşan vajina ve vajinadan gelişen flora nedeni ile hymenin biyolojik işlevi sona ermektedir.
Yırtılmada meydana gelen yara, mukoza yarası karakterinde olup, kanamalıdır. Bu kan bazen çok bazen de azdır. Yırtılan mukoza hemen kızarır, şişer ve ödemli bir hal alır. Üstü ekimozlanır ve hafif iltihaplanır. Bu durum yaklaşık 3-4 gün devam eder. Yaklaşık 5-6 güne doğru iltihabi durum yavaş yavaş geçer. Yırtılan parçalar birbiri ile birleşmeden serbest olarak boşlukta sallanır. Koit’in 7-8. gününe doğru hymen vajina kenarına çekilerek nedbeleşmeye başlar ve böylece yırtığın kenarları çevrenin mukozası ile aynı görünüşü kazanır. Şu halde bir hymen yırtığı 5-8. günde tamamen nedbeleşerek iyileşir. İyileştikten sonra artık bu yırtığın kaç günlük olduğunu söylemeye olanak yoktur. Kızlık zarının ilk yırtılışından sonra koit tekrarlandığı durumlarda iyileşme süresi uzayabilir.
Cinsel ilişkiden sonra yırtılan ve nedbeleşen hymen gene de az çok karakterini muhafaza eder. Fakat doğumdan sonra her tarafı tamamen yırtılan hymen bütün özelliklerini kaybetmiştir. Doğumda pek çok parçalara ayrılmış olan kızlık zarı, vajina kenarına çekilerek tomurcuklar halinde toplanarak nedbeleşir. Hymenin bu haline caruncula myrtiforme denir. Geniş iç açıklığı bulunan ve elastikiyeti fazla olan hymen ise herhangi bir hasar görmeden koitusa izin verir ve bu durumda anatomik olarak bakirelikten bahsedilir. Bu özellikte bir hymen ancak vajinal doğum sırasında yırtılacaktır. Normal genişlik gösteren kızlık zarlarında parmak sokmakla yırtığın genellikle oluşmadığı görülmektedir. Fakat vajinaya girmiş parmak kıvrılarak dışarı çekilirse, parmak ucu hymene takılacağından yırtıklar meydana gelebilir. Bu yırtık koit yırtığından farklı olup yatay ve parçalıdır ve hymen üzerinde yarımay şeklinde tırnak yarası meydana getirir. Benzer lezyon vajina mukozasında genellikle ön duvarda laserasyon olarak oluşur.
Vajinanın Muayenesi: Vajinanın hangi yöntemle inceleneceği inceleyen kişiye ve kullanılan muayene aletlerine göre değişmektedir. Puberte öncesi çocuklar nadiren vaginal yolla muayene edilmektedirler. Gerekli görülürse çocukların vajinal muayenesi ancak genel anestezi altında yapılmalıdır.
Eğer hymen sağlam ise vajina içi muayene mümkün değildir ve spekulum kullanılmamalıdır. Bu durumda vajina içinde örnekler hymen açıklığından alınacaktır.
Çocukların vajinası ince ve pembe-kırmızı renktedir. Mukoza normal olarak kırmızı renkte gözükür. Puberte öncesinde çok az bir salgı bulunmaktadır. Vajina akıntısının özelliği, kıvamı, rengi ve kokusu not edilir. Vajina girişi ve vajina incelenir. Genç kızlarda ve cinsel ilişkide bulunmamışlarda vajina nispeten elastik değildir. Bu kişilerde yaralanma ihtimali daha fazladır. Bunun yanında multiparlarda ve düzenli bir cinsel hayatı olan kadınlarda daha az lezyona rastlanabilmektedir. Yaşlı kadınlarda senil atrofik değişikliklerin bulunduğu durumlarda da yaralanma ihtimali yüksektir.
Çok küçük çocuklarda vajina duvarlarında ekimoz, laserasyon, perforasyon ve anüse kadar uzanan perine yırtıkları gibi şiddetli yaralanmalar bulunabilmektedir.
Muayene sırasında vajinada bulunan kanın menstruasyona bağlı veya yaralanmalar sonucu oluşabildiği unutulmamalıdır.
Cinsel ilişki ile geçen bir hastalık bulunabileceği akılda tutulmalıdır ve mikrobiyolojik kültür için örnek alınmalıdır. Bu hastalıklardan birisi gonokok enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon tanısı için hem üretradan hem de serviksten örnek alınmalıdır. Mikrobiyolojik incelemenin bir süre sonra (+) olması anlamlı olabilir. Gonokok en fazla geçen enfeksiyon olarak bilinmektedir. Sırasıyla sifiliz, non-spesifik vulvovajinit, non-gonokoksik uretrit (Clamidia trachomatis’e bağlı), Trikomonas Vajiniti, Condyloma Accumunata, Monilia vajiniti, Herpes enfeksiyonları, parazitler de geçebilmektedir.
Eğer sıklıkla görülmeyen bir enfeksiyon düşünülüyorsa bir mikrobiyoloji uzmanına danışılmalıdır. Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar da kimi olgularda dikkat çekici olabilir. Genital bölgelerde pruritus ve akıntı var ise bir vulvovaginit akla gelebilir. Enterobius vermicularis, candida albicans, coliform gibi etmenlerin de bu tip tablolar yapabildiği hatırlanmalıdır.
Anal muayene ve bulguların değerlendirilmesi: Karar, sadece anamnez ve muayene sonucu saptanan objektif bulgulara dayandırılmalıdır. Yasal uygulamada, anal veya vajinal yolla yapılan cinsel saldırı eylemlerinde ceza uygulamaları bakımından bir ayrıcalık bulunmasa da, eylemin tıbbi açıdan değerlendirilmesi, anüsün anatomik yapısı bakımından tamamen farklıdır. Anüs, dış ve iç sfinkter kasları ile kaldırıcı kaslardan oluşmuş bir yapıdır. İç sfinkter, düz kaslardan meydana gelmiş ve istem dışı kontraksiyon halindedir. Dış sfinkter ise çizgili kaslardan oluşmuş ve istemli olarak çalışır. Her iki sfinkter kapalı iken, sigmoid kolondan gelebilecek büyük bir basınca karşı koyabilirler. Doğal olarak bu direnç hali içerden dışarıya doğru olan bir basınca karşı olduğu gibi, dışardan içeriye doğru olan bir basınca karşı da söz konusudur.
Anal bölgeye yönelik cinsel saldırıya uğrayan kişilerin değerlendirilmesi çocuk ve erişkin olarak iki ayrı grupta yapılır. Erişkinler ise kadın ve erkek ayrımı yapılmaksızın, akut ve kronik ayrımı yapılarak incelenir.
Erişkin bir kişide muayene: Rahat koşullarda ve iyi bir ışık kaynağı altında, diz dirsek pozisyonunda yapılmalıdır. Muayene odasında mağdurun bir yakını ile yardımcı sağlık personelinin bulunması olası iddiaları önlemek açısından gereklidir. Mağdurun elbiseleri çıkarıldıktan sonra dikkatli bir dış muayene ile tüm travma izleri tespit edilerek, özellikle bacak ve kalça bölgelerindeki yaralanmalar kaydedilmelidir.
Akut Belirtiler
1.Anüs mukozasını çepeçevre saran halka şeklinde geniş ekimoz.
2.Mukozada şişlik ve hassasiyet.
3.Mukoza membranında, bazen sfinkter ve hatta perineyi ilgilendiren, dışarıdan içeriye doğru seyirli, rektuma uzanan kanamalı veya kanamasız fissür ve yırtıklar.
4.Sfinkter zedelenmesi.
Akut bir eyleme maruz kalan kişilerde rektal tuşe ağrılıdır. Yürüme ve dışkılama sırasında da ağrı oluşabilir. Anüsteki lezyonlar ve bunlara bağlı fonksiyonel bozukluklar yaklaşık 1 hafta 10 gün içinde tamamen iyileşir. Fissür ve yüzeyel yırtıklar ara sıra nedbe dokusu oluştursa da genellikle belirgin bir iz bırakmadan iyileşirler. Konstipasyonda, bazı kaşıntılı ve paraziter hastalıklarda ve hijyenik şartların bozuk olduğu durumlardaki cilt lezyonları kaşıntı izleri ve hiperemik görünüm akut belirtilerle karıştırılmamalıdır.
Kronik Belirtiler
1.Anal mukozanın düzleşmesi (kıvrımların silinmesi), kaygan ve nemli bir görünüm kazanması.
2.Mukoza kalınlaşması (kronik irritasyon).
3.Eski ve yeni skarlar ile fissür ve yırtıklar.
4.Anüs girişinin normalden daha derin ve mukoza membranının dışa çıkmaya eğilimli bir görünüm alması; huni şekli oluşumu.
5.Hemoroid veya paketciklerin oluşumu (tanıda değerleri yoktur, ancak diğer bulgular ile birlikte bulunduklarında destekleyici anlam taşırlar).
6.Anüs sfinkterinin özelliğini kaybetmesi, gevşemesi ve yayılarak açık görünüm kazanması.
Tuşe ile anüsteki tonus kaybı anlaşılabilir. (Normalde tuşe esnasında anüsün 15 saniye kasılı kalması gerekir). Parmağın girişinde ağrı olmaması destekleyici bir bulgudur, fakat bunun anüs açıklığı, elastikliği ve genişliği ile birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Normal anal kanalın özellikle astenik yapılı kimselerde esnek ve yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.
Bimanuel lateral traksiyon yapılarak anüs sfinkterindeki dilatasyona bağlı gevşeme anlaşılır. Bunun için anüsün her iki yanından başparmaklar yardımıyla lateral traksiyon uygulamak yeterlidir. Postmortem görülen anal dilatasyonun ise normal olarak değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Çocukta Muayene: Çocuğun yaşı ve uğradığı yıkım gözönüne alınarak daha fazla psikolojik travmaya maruz kalmaması önemlidir. Muayene sırasında çocuğun vücudundaki tüm travmatik lezyonlar lokalizasyonlarına, boyutlarına ve özelliklerine göre kaydedilmelidir. Ağız-burun çevresindeki, boyundaki, her iki omuz başlarındaki, karın, genital ve anüs bölgesindeki ekimozlar, tırnak izleri, yırtık ve sıyrıklar saldırıyı destekleyen dış bulgulardır. Böyle bir saldırıya uğrayan çocukta anal bulgular muayenenin küçük bir kısmını kapsar. Tüm lezyonların birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
Anal Bulgular
1.Anal Dilatasyon: Çocuk sol yan pozisyonuna getirilmeli, dirsekler karına doğru bükülmeli ve kalçalar yavaşça birbirinden ayrılmalıdır. Çocuk çok ufaksa muayene annenin kucağında yapılabilir. Dış sfinkter 30 saniye içinde anal kanalın iç yüzünün görülmesine olanak verecek şekilde gevşerse,test pozitiftir. Dilatasyon birkaç saniye devam etmelidir. Refleks olarak hızla büzülmenin tanı açısından değeri yoktur. Bu test çok tartışmalı olduğundan, sadece buna güvenerek sonuca gitmek ise hatalı olur.
2.Perianal Eritem: Tek başına anlamlı bir bulgu değildir. İsilik, kötü hijyen veya paraziter bir hastalık sebebiyle irritasyon sonucu oluşabilir.
3.Perianal dokularda şişme: Herhangi bir travmatik ödemin ilk belirtisidir.
4.Anal sfinkter tonusunda azalma ve gevşeme: Tek başına olduğunda çocuklarda normal olarak kabul edilebilir.
5.Fissürler: Bir veya iki adet fissür oluşumu farklı travmatik sebeplere bağlı olabilir. Ancak, çok sayıda fissür cinsel istismarı destekleyici bir bulgudur.
6.Hematom ve Ekimozlar: Anüs boyunca oluşan çepeçevre ekimoz anal penetrasyonu gösteren bir bulgudur.
7.Doku değişimleri: Kalıcı ve geçici olarak iki şekilde incelenir. Anal mukozada kalınlaşma, düzleşme, normal görünümün kaybı ile parlak bir şekil alma kalıcı değişimler olup kronik olgularda görülür. Geçici değişimler ise travmanın erken evrelerinde görülen anal kenar boyunca çatlaklar ve skarlardır.
8.Anüsün huni şeklini alması: Küçük çocuklarda görüldüğünde şüphe ile karşılanması gereken ancak yaşça büyük çocuklarda kronik olguları tanımlama açısından önemli bir belirtidir.
Travmatik çevresel ekimozun perianal pigmentasyon ve venöz konjesyona bağlı renk değişimi ile karıştırılmaması gerekmektedir. Özellikle venöz konjesyon, diz dirsek pozisyonunda vena kava inferiordaki basıncın artması ve bunun hemoroidal venlere iletilmesi ile 30 saniye içinde fizyolojik olarak anüs çevresinde morumsu renkte oluşabilir. Bu bulguların anal penetrasyona bağlı çevresel ekimoz ile karıştırılmaması için, mağdurun diz dirsek pozisyonunda uzun süre tutulmaması ve değerlendirmenin geciktirilmemesi gerekir.
Bu bulguların ağırlığı, kişinin yaşı ile ters orantılı olarak değişir. Özellikle 7-8 yaşın altındaki çocuklarda tanımlanan ekimoz, fissür ve yırtıkların ağırlığı dramatik boyutlara ulaşır. Bazı olgularda yırtıklar sfinkter adelelerine ve perine bölgesine uzanabilir. 12-13 yaşın üzerindeki kişilerde vücut gelişimi ile bağlantılı olarak rıza ve kaygan madde kullanılarak yapılan eylemlerde anüsün kolayca genişleyebilmesi sonucu hiçbir lezyon görülmeyebilir.
Şüpheli sanığın muayenesi: Cinsel suç olgularında sadece mağdurun muayenesi ile yetinilmemelidir. Sanığın muayenesi de olayın aydınlatılmasında değer taşır. Cinsel saldırı olaylarında, doktordan şüpheli saldırganın muayenesi istendiğinde, aynı genel düzen kullanılmalıdır. Bir çok ülkede, muayene edilecek kişinin rızası şarttır ve buna aykırı olarak yapılacak muayene doktorun, şahsın kişilik haklarına tecavüzü sayılır.
Yaş ve fiziksel gelişimi, mental durum ve genel davranışları kaydedilmelidir. Alkol veya uyutucu-uyuşturucu kullanıp kullanmadığı incelenmelidir. Giysilerindeki yırtıklar, kan ve lekeler incelenmeli, giysi üzerindeki saç ve kılların da kurbana ait olup olmadığı araştırılmalıdır. Giysilerin tetkikinden sonra dikkatli bir şekilde tüm vücut muayenesi yapılır. Vücut genelinde yaralar, özellikle yüz, boyun ve göğüsteki mağdurenin tırnakları ile oluşmuş çizikler önemlidir. Genital bölgenin muayenesi nadiren nonspesifik ağrı ve kızarıklık gibi bulgular verebilir. Çok nadir olarak da glans penis veya prepisyumda morarmalar ve frenulumda yaralanma olaşabilir. Penis ve çevresindeki kan, krem ve jel gibi herhangi bir yağlı kaygan madde ile prepisyum altında swabla saptanabilecek fekal madde bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.
İzlerken oluşan deliller genital inspeksiyondan daha önemlidir. Tırnak içleri incelenerek materyal alınmalıdır. Pubis kıllarından, saçlardan ve varsa bıyık ve sakaldan da örnek alınmalıdır. Pubik bölge, yabancı kıl aramak için taranmalıdır. Gruplandırma, alkol ve DNA için kan örnekleri alınır ve veneryal enfeksiyon bulgusu varsa kaydedilir. Penisin alt yüzündeki üretra boyunca basınç uygulanarak meatustan smear alınmalı, bakteriyolojik inceleme yapılmalıdır (Gonokok infeksiyonu).
Ayrıca genital bölge dikkatli bir şekilde inspekte edilerek mağdurdan geçebilecek, kıl ve kan gibi materyalin varlığı araştırılır.
Materyal Alımı
a. Mağdurdan Materyal Alma: Cinsel saldırı olaylarında hangi bölgeden ve nasıl materyal alınacağı, nelere öncelik verileceği olayın özelliğine, mağdurun yaşına ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Materyalin olaydan sonraki mümkün olan en kısa sürede alınması, mağdurun elbiselerini değiştirmemesi ve yıkamaması, vücudunun hiçbir bölgesini yıkamaması ve materyal alınıncaya kadar bir şey yiyip içmemesi ve defekasyon yapmaması daha iyi sonuç alabilmek açısından önemlidir.
Elbiseler: Olay esnasında mağdurun üzerinde bulunan elbiseler ıslak veya nemli ise kurutulduktan sonra sağlam kağıt torbalara konulmalı ve incelemenin yapılacağı yere gönderilmelidir. Kokuşma ve küflenme olmaması için plastik torbalar kullanılmamalıdır.
Vücuttaki Her Türlü Şüpheli Leke: Bunun için genellikle ucuna pamuk sarılı çubuk (swab) kullanılır. Gerekirse uçtaki pamuk serum fizyolojik ile ıslatılabilir. Pamuklu uç döndürülerek sürtülür ve örnek alınır. Şüpheli lekenin bir bistüri ile petri kutusuna kazınması şeklinde de örnek alınabilir.
Vücuttaki Yabancı Kıllar: Mağdurda bulunan, ona ait olmayan yabancı veya şüpheli kıllar bir pensle alınarak zarfa konulur. Bu esnada pubis kılları dikkatle incelenmeli, taranmalı ve yabancı bir kılın varlığı araştırılmalıdır.
Ağız Boşluğundan Örnek Alınması: Ağzın su ile çalkalattırılıp bu çalkantı suyunun alınması şeklinde olabileceği gibi ağızdan örnek almak için pamuklu çubuk veya filtre kağıdı kullanılabilir.
Tırnak Aralarından Örnek Alınması: Bulunması muhtemel kan, deri kalıntıları gibi örnekler bir törpü kullanılarak petri kutusuna kazınır.
Isırık veya Emilmeye Ait Lezyonlardan Örnek Alınması: Serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. Lezyonun üzerine döndürülerek sürtülür ve tükürük örneği elde edilmeye çalışılır.
Vulva ve Perineden Örnek Alınması: Gerektiğinde serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. İki ayrı swab vulva ve perineye döndürülerek sürtülür.
Vajinadan Örnek Alınması: Olgunun özelliğine göre spekulum kullanılabilir. Arka fornix, alt ve üst duvarlardan olmak üzere üç yerden örnek alınır. Ön ve arka duvarlardan örnek almak için swab kullanılır. Arka fornixten materyal almak için ise swab, pipet veya plastik puar kullanılabilir. Bakteriyolojik tetkik yapılacaksa öncelikle ve steril kültür çubuğu ile örnek alınması gereklidir.
Anüsten Örnek Alınması: Önce bir swabla anüs dış mukozasından sürülerek, daha sonra ikinci bir swabla içeri sokularak rektumdan örnek alınır.
Mağdurun Kendisine Ait Pubik Kıl Örnekleri: Yabancı bir kıl bulunmuşsa; mağdurun pubisinden cilt seviyesinden kesilmek suretiyle 10-12 adet kıl örneği alınır ve bir zarfa konur.
Mağdura Ait Tükürük Örneği: Mağdura ait 2-3 ml. tükürük bir filtre kağıdına emdirilir. Bu örneğin alınma amacı mağdurun sekretör olup olmadığının tayinidir.
Mağdura Ait Venöz Kan Örneği: İki ayrı steril enjektöre antikoagülansız olarak 5-7 ml. venöz kan örneği alınır. Bunun amacı; olayın özelliğine göre kan grubu tayini, kimyasal analizler, DNA profili ve mikrobiyolojik kültür yapılabilmesidir.
Mağdura Ait İdrar Örneği: Olayın özelliğine göre eğer gebelik testi yapılması gerekiyorsa idrar örneği alınır.
b. Sanıktan Materyal Alma: Sanığın muayenesi esnasında elbiselerinde veya vücudunda bulunması muhtemel mağdura ait kan lekeleri veya kıllar elde edilir. Penisten iki ayrı swab ile sürtmek suretiyle örnek alınır. Gerektiğinde swab serum fizyolojik ile ıslatılır. Penis swabının amacı vaginaya veya rektuma ait materyal ve oral ilişkilerde tükürüğün içindeki maddelerin araştırılmasıdır.
Karşılaştırma için ise sanıktan aynı mağdurdan alındığı gibi kan, kıl, sperm, tükrük örneği alınmalıdır.
c. Olay yerinden materyal alınması: Olay yerindeki zemin, eşyalar, çarşaflar üzerindeki her türlü leke ve şüpheli kıllar alınır.
Alınan bütün örnekler etiketlenmeli ve etiketlerin üstüne mağdurun adı ve alındığı yer yazılmalıdır.
Cinsel saldırı olaylarında materyal alımı aciliyet gerektirir. Alınan materyalde inceleme yapılması ise sadece spermlerin hareketliliği açısından aciliyet taşır. Usulüne uygun olarak alınan ve saklanan örnekler üzerinde diğer bütün tetkikler daha sonra yapılabilir. Bu tetkiklerin uzman kişilerce yapılmasında büyük fayda vardır. Aksi halde yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçların elde edilmesi nedeni ile olay yanlış yönlendirilmiş olabilir.
Spermlerin hareketliliği açısından yapılacak tetkik; arka fornixten alınan örnekten vajinal içerikten bir damla lamın üzerine konur, üzerine bir damla serum fizyolojik damlatılır. Mikroskopta direkt olarak incelenir. Spermatozoid olup olmadığı, varsa hareketli olup olmadıkları araştırılır.
Alınan materyal üzerindeki tetkikler iki ana hedefe yönelik olacaktır. Bunlardan birincisi saldırgana ait sperm, kıl, kan, tükürük gibi örneklerin varlığının ortaya konması, ikincisi ise elde bir sanık varsa bu örneklerin bu sanığa ait olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu nedenle yukarıda belirtilen karşılaştırma örnekleri alınmalıdır.
Cinsel saldırı olaylarında swablarda spermatozoidin kendisinin tespit edilmesi, saldırı dışındaki normal cinsel faaliyet dışlandığında veya ileri yöntemlerle bu spermin saldırgana ait olduğu anlaşıldığında, en önemli laboratuvar delilidir.
Spermin varlığını göstermek için; mor ötesi (UV) ışık kullanımı, asit fosfataz, losin aminopeptidaz gibi gama-glutamil transferaz, glisilprolin dipeptidil aminopeptidaz, kolin, spermin, çinko testleri ön inceleme testleri ile spermatozoidlerin mikroskop ile gösterilmesi, laktat dehidrogenaz izoenzim x (LDH-x), sperm varlığının immünolojik yöntemlerle belirtimi (p30) gibi kesin kanıtlayıcı testler kullanılmaktadır.
Spermin kime ait olduğunun araştırılmasında ise; eğer spermin sahibi “sekretörse” yani vücut sıvılarında kan grup faktörlerini içeriyorsa, basit kan grubu yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemlerin aynen babalık tayinlerinde olduğu gibi ancak saldırganı belli oranda dışlayacağı, hiçbir şekilde kesinlik taşımayacağı unutulmamalıdır. Kesin yöntem olarak günümüzde DNA testleri yapılabilir. Eğer bu testler yapılacaksa materyalin steril şartlarda alınması ve örneklerin derin dondurucuda saklanması gereklidir.
Cinsel Saldırı Olaylarında Unutulmaması Gerekenler
1. Bir cinsel saldırı olayında muayene ancak ilgili savcılık veya mahkemenin yazılı istemi üzerine yapılabilir. Kişinin kendi istemi veya üçüncü kişilerin istemi üzerine adli rapor düzenlenemez.
2. Cinsel saldırıya uğrayan kişi doğrudan sağlık kuruluşuna başvurmuş ise gerekli muayene işlemleri zaman geçirmeden yapılırken, aynı zamanda görevli savcılık haberdar edilmelidir.
3. Cinsel saldırı olaylarında muayene aciliyet gerektirir. Şahsın muayenesi en kısa zamanda yapılmalıdır.
4. Bir cinsel saldırı olayında pratisyen hekimin asli görevi, muayene bulgularını ayrıntılı olarak rapor halinde düzenledikten sonra, muayene edilen kişiyi en kısa sürede uzman hekime (Adli Tıp Uzmanı, Jinekolog veya Genel Cerrah) ulaştırılmasını sağlamaktır. Olanak varsa, en yakın Adli Tıp Kurumuna, Grup Başkanlıklarına veya Şube Müdürlüklerine ya da Tıp Fakültelerinin Adli Tıp Anabilim Dallarına sevki en ideal yoldur.
5. Muayene bulguları ayrıntılı olarak yazılmalı, deneyimsizlikten kaynaklanabilecek belirsiz ve her iki anlama da çekilebilecek ifade ve yorumlardan kaçınılmalıdır. Bu husus gerek mağdur gerek sanık açısından herhangi bir adli hataya düşmemek için oldukça büyük önem taşır.
6. Anamnez ve muayene bulgularının kaydında ilgili form ve şemaların kullanılması yararlı olacaktır.
7. Materyal alımının bir uzman tarafından yapılması ideal olandır. Bunun mümkün olmadığı hallerde pratisyen hekim usulüne uygun olarak gerekli örnekleri almalı ve yine usulüne uygun olarak bir merkeze gönderilmelidir.
Cinsel Suçlar İle İlgili Rapor Örnekleri:
Olgu 1:
1) Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (açıklığı, deliği) orta büyüklükte (1 cm
çapında), saat kadranına göre 11 ve 6 hizasında cidara kadar uzanan eski yırtık, saat 3 hizasında doğal çentik mevcut olup bakire olmadığı; himendeki yırtığın 10 günden daha uzun bir süre öncesinde meydana gelmiş olduğu, ancak kesin sürenin tıbben tayin edilemeyeceği,
2) Anüs muayenesinde sfinkter tonusu normal, pilikalar doğal görünümde olup, herhangi bir travmatik bulgu saptanmadığı; fiili livatanın tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı,
3) Vücudunda haricen herhangi bir darp cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 2:
1)Himen muayenesinde; himen anüler tarzda, elastik, fevhası orta büyüklükte (1 cm çapında) saat kadranına göre 3 hizasında doğal çentik, saat 7 hizasında cidara kadar uzanan kenarları kanamalı ve ödemli taze yırtık mevcut olup: kişinin bakire olmadığı,
2)Söz konusu yırtığın görünümüne göre, muhtemelen 1-2 günlük taze bir yırtık olabileceği,
3)Yukarıdaki bulguların savcılık müzekkeresinde sorulduğu üzere ereksiyon halinde penis veyahut aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin vajene duhulü ile de husulünün mümkün olduğu kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 3:
Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (deliği) geniş 2.5 cm kadar çapta ve ereksiyon halinde penis ya da aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin duhulüne müsait olup, himen üzerinde herhangi bir travmatik bulgu (yırtık) tespit edilmediği; ...........laboratuvarının ..........tarih, ..........sayılı raporunda herhangi bir canlı ya da ölü spermatozoid saptanmadığı bildirildiğine göre şahsın halen “anatomik olarak bakire” olduğu; cinsel ilişkide bulunduğunun tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 4:
Himen büyük ölçüde silinmiş, kenarda yer yer himene ait kalıntılar (caruncule myritiformis) mevcut olduğu;
Sonuç: Şahsın bakire olmadığı, himendeki bulguların muhtemelen daha önceki bir doğum ya da vajinal operasyona bağlı olarak meydana gelmiş olabileceği kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 5:
1.Diz-dirsek pozisyonunda yapılan anüs muayenesinde: Sfinkter tonusu normal (ya
da bozulmuş), saat kadranına göre 12 hizasında 2 cm uzunluğunda kenarları kanamalı yırtık ve çepeçevre (mühür tarzında) ekimoz saptandığına göre; sonuç olarak, kişinin akut livataya maruz kalmış olduğu,
2.Vücutta ayrıca herhangi bir darp-cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir
rapordur.
Jinekoloji-obstetrik sahasındaki özel olaylarda hekimin özellik gösteren adli yükümlülükleri ve etik sorumlulukları vardır.
Gebelik : Hem gebeliğin hem de onun doğal, yasal ya da yasal olmayan şekilde sonlandırılmasının adli tıbbı ilgilendiren birçok yönü vardır.
Bir kadının gebe olup olmadığının ya da gebelik geçirip geçirmediğinin tespiti, evlilik dışı cinsel ilişki, seksüel suçlar, kısırlık, cinsel iktidarsızlık, evlenme ve boşanmalar, nafaka davaları, çocuk düşürme, çocuk öldürme, miras hukuku, hapis ve idam cezalarının infazı konularında önem kazanır.
Gebeliğin tanımı klinik bulgular, radyolojik görüntüleme, immünolojik ve biyokimyasal testlerle yapılabilir. Laboratuvar yöntemleri konsepsiyonu izleyen ilk birkaç haftada bile pozitif sonuca güvenilecek kadar hassastır. Adli tıp pratiğinde kan ve idrar lekelerinin dahi serolojik testlerle gebeliğin tespiti mümkündür.
Adli olaylarda özellikle gebeliğin süresi, fetusun canlı olup olmadığı, ilk gebelik olup olmadığı veya daha önce gebelik geçirilip geçirilmediği sorulabilir.
Gebeliğin normal süresi 40 hafta ya da 280 gündür. Yasalarımıza göre bu süre en az 180 en çok 300 gündür. Bir şahsın doğumdan önce 300 gün ile 180. gün arasında çocuğun annesiyle cinsel ilişkide bulunduğunun sabit olması babalığa esas teşkil eder. Koca evlendikten en az 180 gün sonra doğan çocuğun kendisinden olması ihtimalinin bulunmadığını ispat etmedikçe çocuğu reddedemez. Kocasının ölmesi ya da boşanma nedeniyle dul kalan kadın bu tarihten itibaren 300 gün geçmedikçe tekrar evlenemez. Doğurmakla süre biter (gebe olmadığı kanıtlandığında hakim süreyi kısaltabilir).
Hapis cezasının infazı gebe olan veya doğurduğu tarihten 6 ay geçmemiş bulunan kadınlar hakkında geri bırakılır. Gebe kadınlar doğurmadıkça idam cezası infaz olunmaz. Çocuk sağ doğmak şartıyla ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklardan faydalanabilir. Şayet miras paylaşımı varsa doğuma kadar ertelenir.
Düşük: Gebeliklerin önemli bir bölümü miadına ulaşamaz. Bilinen gebeliklerin % 20’si sonuçsuz kalır. Gebelik belirgin bir hal aldıktan sonra 180. güne kadar olan sürede fetusun ölümüne düşük denir. Miada varmadan gebeliğin 180 günden sonra sonlanması erken doğum adını alır. Bu tanımlar sadece hukuki anlam ifade eder. Düşük spontan, kriminal veya terapötik (istemli-yasal) olabilir.
Kriminal Düşük: Yasal şartların dışında gebeliğin kasti olarak sonlandırılmasıdır ve yasalarımıza göre ağır bir suçtur. Aynı şekilde gebe bir kadına yapılan bir travma sonucu çocuğun ölümüne veya çocuk yapma yeteneğinin kaybına yol açmak da ağır bir suçtur. Kriminal düşüklerde kullanılan yöntemler uygulayıcısına göre büyük değişiklikler gösterir. Şöyle sınıflamak mümkündür:
1. Genel fizik travmalar,
2. Lokal fizik travmalar,
a. Alet kullanımı,
b. Sıvı enjeksiyonları,
c. Bitkisel veya hayvansal kökenli cisimlerin vajen veya servikse aplikasyonu,
d. Bazı ilaç veya kimyasalların serviks veya uterusa verilmesi,
3. İlaç ve kimyasalların oral alımı
Kriminal düşükler pek çok komplikasyona yol açar:
1. Fiziksel travmalarda:
a. Organ rüptürleri,
b. Şok,
c. Enfeksiyon, sepsis,
d. Emboliler,
2. Kimyasal kullanımında:
a. Akut veya geç enfeksiyonlar veya komplikasyonları,
b. Anaflaksi ya da idiosenkrazi.
Adli tıpta özellikle travmatik ve kriminal düşüklerde çocuk düşürme olup olmadığı, kendiliğinden mi zorla mı olduğu, çocuk düşürmenin ne zaman yapıldığı, söz konusu olaya bağlı olup olmadığı, gebeliğin kaçıncı haftasında yapıldığı sorularının cevaplanması gerekir. Bunun için düşük materyalinin embriyo veya fetusun, incelenmesi, kadının muayenesi ve ölmüş ise otopsi yapılması gerekir. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler faydalı olacaktır.
Klinik uygulamalarında kriminal düşük olayıyla karşılaşan hekim: Olay, kadının rızası dışında gelişmiş ise veya sonucunda ölüm ortaya çıkmışsa durumu belgelemeli ve ihbarda bulunmalıdır. Kadının rızası varlığında 10 haftayı geçen gebeliklerin sonlandırılması, düşüğe rıza gösteren gebe ve uygulayıcısı için suç oluşturur. Bu durumda hasta da kovuşturmaya maruz kalacağı için ihbar edilmemelidir. Hastanın rızası varlığında 10 haftayı geçmeyen gebeliklerin yetkisiz kişi tarafından sonlandırılması da suçtur ve ihbar edilmelidir. Ancak, hasta bu durumun gizli kalmasını istiyorsa ihbar edilmeyebilir.
Terapötik Abortus, İstemli (Yasal) Düşük: 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu; nüfus planlaması esasları, gebeliğin sona erdirilmesi ve sterilizasyon uygulamaları, acil müdahale durumları ile ilgili konuları düzenlemektedir. Bu kanuna dayanarak rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerine ilişkin tüzük çıkarılmıştır.
Bu kanuna göre yetkili kişiler gebeliğin 10. Haftası doluncaya kadar istek üzerine tıbbı sakınca yoksa gebeliği sonlandırabilirler. 10. haftadan fazla gebeliklerde gebelik anne hayatı ve doğacak çocuk için zararlı ise durum Kadın-Doğum ve ilgili dal uzmanının raporuyla belgelenerek sonlandırılabilir. Acil hallerde hekim derhal müdahale ederek gebeliği sonlandırabilir ancak durumu sonradan ilgili yerlere bildirmelidir. Tüm bu müdahaleler gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunanlarda vasinin rızası ve sulh hakiminin iznine, evli iseler eşlerinin de rızasına bağlıdır.
10. haftadan önce istemli ve 10. Haftadan sonra terapötik abortuslarda yasa ve tüzüğün aradığı koşullar sağlanmadan, özellikle yetersiz teknik donanımla yapılacak müdahaleler, istenmeyen zararlı sonuçlar ortaya çıktığında hekimin ağır hapis ve tazminat cezalarına çarptırılmasına yol açacaktır.
Başarısız sterilizasyon ameliyatları sonucu istenmeyen gebelikler hekimin hukuki sorumluluğunu gündeme getirir.
Doğum: Adli olaylarda bir kadının doğurup doğurmadığı, ne zaman doğurduğu, kaç defa doğurduğu, doğumun vaktinde ve normal olup olmadığı, doğum şekli, doğumdan sonra annenin fizik ve ruh sağlığı durumu araştırılması gerekebilir. Fizik muayene, tıbbi kayıtlar ve gereğinde otopsi ile bu sorulara cevap verilir.
Obstetrik uygulamalarında özellikle yoğun çalışan doğumhanelerde zaman zaman çocukların çalınması, karıştırılması olayları ortaya çıkmaktadır. Bir çocuğun nesebini yok etmek veya değiştirmek ağır bir suçtur. Gerekli güvenlik önlemlerini almak, kan grubu, ayak izi etkiletlemeleri yapmak hekimden ve idareden beklenen özenli davranıştır.
Doğum sırasında anne ve bebeğin zarar gördüğü durumlarda, şayet bu durum öngörülebilir ve önlenebilir idi ise hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu vardır.
Çocuk Düşürtme, Düşürme veya Kısırlaştırma ile ilgili Türk Ceza Kanunu Maddeleri
Çocuk düşürtme
MADDE 99. - (1) Rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişi, beş yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Tıbbî zorunluluk bulunmadığı hâlde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
(3) Birinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi altı yıldan oniki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, onbeş yıldan yirmi yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(4) İkinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, dört yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(5) Rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftayı doldurmamış olan bir kadının çocuğunun yetkili olmayan bir kişi tarafından düşürtülmesi hâlinde; iki yıldan dört yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Yukarıdaki fıkralarda tanımlanan diğer fiiller yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde, bu fıkralara göre verilecek ceza, yarı oranında artırılarak hükmolunur.
(6) Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması hâlinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir.
Çocuk düşürme
MADDE 100. - (1) Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi hâlinde, bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.
Kısırlaştırma
MADDE 101. - (1) Bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimse, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Fiil, kısırlaştırma işlemi yapma yetkisi olmayan bir kimse tarafından yapılırsa, ceza üçte bir oranında artırılır.
(2) Rızaya dayalı olsa bile, kısırlaştırma fiilinin yetkili olmayan bir kişi tarafından işlenmesi hâlinde, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
CİNSEL SUÇ MAĞDURLARININ MUAYENESİ
Cinsel saldırılar ve cinsel eylem sapmaları suç sebepleri arasında önemli bir yer tutar. Yine de açığa çıkan dava konusu olan cinsel suçlar, suç teşkil eden cinsel eylemlerin pek azıdır. Bunun yanısıra çeşitli duygusal etkiler veya çıkar amaçlı asılsız cinsel suç iddiaları da olabilir.
Cinsel suç iddialarında ölü ya da canlı kadın veya erkeğin, mağdur ve sanığın muayenesi adli tıbbın en zor sahalarından birisidir. Böyle durumlarda azami dikkat gösterilmeli, mağdur ya da sanık açısından bir hataya düşmemek için belirsiz ve her iki anlama da gelebilecek ifadelerden kaçınılmalı, olanaklar ölçüsünde daha tecrübeli hekimlerin yardımı istenmelidir.
Türk Ceza Kanunu’nda Cinsel Dokunulmazlığa Karşı Suçlar
Cinsel saldırı
MADDE 102. - (1) Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.
(2) Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır.
(3) Suçun;
a) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,
b) Kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,
c) Üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı,
d) Silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte, işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır.
(4) Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır.
(5) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.
(6) Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.
Cinsel taciz
MADDE 105. - (1) Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur.
(2) Bu fiiller, hiyerarşi veya hizmet ilişkisinden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur işi terk etmek mecburiyetinde kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz.
Genital muayene
MADDE 287. - (1) Yetkili hâkim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.
(2) Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki fıkra hükmü uygulanmaz.
Mağdurun Muayenesi
1.Rahat koşullar hazırlayarak, güven duyması sağlanıp, bir bayan personel eşliğinde, muayene öncesi bilinmesi gerekenler hakkında yakın geçmişteki cinsel aktivasyonu, menstruasyonu ve gebeliği dahil anamnez alınır.
2.Olay anındaki giysileri incelenir; saldırı olasılığını güçlendiren yırtık, kir ve düzensizlikler, sperm, kan lekeleri yönünden tetkik edilir, gereğinde incelenmek üzere laboratuvara gönderilir.
Genel fizik muayene yapılır, perianal bölge dışında boyun, omuzlar, göğüsler, kollar, sırt, kalçalar, uyluk ve bacaklar, ekimoz ve sıyrıklar, ısırık izleri açısından tetkik edilir. Şahıs olaydan sonra temizlenmemişse kan lekeleri, sperm, çamur, bitki parçaları veya diğer yabancı maddeler kaydedilir.
Genital Muayene:
Dış genital organların muayenesine inspeksiyonla başlanır. Labium majus ve minuste eritem, sıyrıklar ve ekimotik alanlar oluşabilir. Bu bölge sperm, kan ve kıl gibi materyal açısından tercihen bir büyüteçle incelenmelidir.
Hymen muayenesi özellikle genç kızlarda ve çocuklarda bazen travmatik bulgu içeren tek bölge olması nedeni ile önem taşımaktadır. Her iki labium majus ve minusun bilateral olarak 1/3 üst kısmından tutulup gayet yavaş olarak hafif yukarı ve öne doğru oblik olarak iyice gerilmesi ile hymen rahatlıkla görülebilir. Hymenin bütünüyle açık bir hale getirilmesinden sonra incelemenin yapılması gerekir, çünkü çoğunlukla iç kenarda bulunan doğal çentikler travmatik yırtılmalarla karışabilmektedir.
Hymen muayenesi için anatomisini iyi bilmek gerekir. Hymen morfolojisi 4 ana özellikten oluşur.
1. Şekil: En sık görülenler halka (annuler), yarımay (semiluner) ve dudak (labial) şeklinde olanlardır, daha nadir olarak köprülü ve kalbur (kribriform) şekilli olabilir, çok daha nadir olarak deliksiz hymen tipleri de mevcuttur.
2. Karakter
a.Hymen açıklığı (fevha) küçük, orta veya geniş olabilir.
b.Hymen serbest kenarı düz, ince tırtıklı, derin çentikli, saçaklı veya çiçek tacı şeklinde olabilir.
3. Direnç: Hymen kalınlığı ve yapısal özelliği değerlendirilir. İnce ve zayıf dirençli olabildiği gibi, kalın ve sağlam dirençli özellikte de olabilir.
4. Elastikiyet: Hymenin elastiki olup olmadığı değerlendirilir.
Muayene bulguları yazılırken hymenin yukarıda belirtilen ve 4 ana özellikten oluşan morfolojik yapısı ayrıntılı olarak tanımlanır.
Hymen, vajina mukozasının devamından ve vajina ağzında bir kıvrıntı meydana getirmesinden oluşmuş mukoza karakterinde bir zardır. Hymenin ortasında normal olarak menstruasyon kanının ve sekresyonların akması için bir açıklık vardır. Hymenin biri vajina duvarına yapışık diğeri serbest, açıklığı çevreleyen iki kenarı vardır. Hymen çocukluk çağında dış ortamdan gelebilecek mikroorganizmalara ve yabancı cisimlere karşı doğal bir koruma aracıdır. Daha sonra adölesan çağında hormonal dengenin değişmesi ile birlikte olgunlaşan vajina ve vajinadan gelişen flora nedeni ile hymenin biyolojik işlevi sona ermektedir.
Yırtılmada meydana gelen yara, mukoza yarası karakterinde olup, kanamalıdır. Bu kan bazen çok bazen de azdır. Yırtılan mukoza hemen kızarır, şişer ve ödemli bir hal alır. Üstü ekimozlanır ve hafif iltihaplanır. Bu durum yaklaşık 3-4 gün devam eder. Yaklaşık 5-6 güne doğru iltihabi durum yavaş yavaş geçer. Yırtılan parçalar birbiri ile birleşmeden serbest olarak boşlukta sallanır. Koit’in 7-8. gününe doğru hymen vajina kenarına çekilerek nedbeleşmeye başlar ve böylece yırtığın kenarları çevrenin mukozası ile aynı görünüşü kazanır. Şu halde bir hymen yırtığı 5-8. günde tamamen nedbeleşerek iyileşir. İyileştikten sonra artık bu yırtığın kaç günlük olduğunu söylemeye olanak yoktur. Kızlık zarının ilk yırtılışından sonra koit tekrarlandığı durumlarda iyileşme süresi uzayabilir.
Cinsel ilişkiden sonra yırtılan ve nedbeleşen hymen gene de az çok karakterini muhafaza eder. Fakat doğumdan sonra her tarafı tamamen yırtılan hymen bütün özelliklerini kaybetmiştir. Doğumda pek çok parçalara ayrılmış olan kızlık zarı, vajina kenarına çekilerek tomurcuklar halinde toplanarak nedbeleşir. Hymenin bu haline caruncula myrtiforme denir. Geniş iç açıklığı bulunan ve elastikiyeti fazla olan hymen ise herhangi bir hasar görmeden koitusa izin verir ve bu durumda anatomik olarak bakirelikten bahsedilir. Bu özellikte bir hymen ancak vajinal doğum sırasında yırtılacaktır. Normal genişlik gösteren kızlık zarlarında parmak sokmakla yırtığın genellikle oluşmadığı görülmektedir. Fakat vajinaya girmiş parmak kıvrılarak dışarı çekilirse, parmak ucu hymene takılacağından yırtıklar meydana gelebilir. Bu yırtık koit yırtığından farklı olup yatay ve parçalıdır ve hymen üzerinde yarımay şeklinde tırnak yarası meydana getirir. Benzer lezyon vajina mukozasında genellikle ön duvarda laserasyon olarak oluşur.
Vajinanın Muayenesi: Vajinanın hangi yöntemle inceleneceği inceleyen kişiye ve kullanılan muayene aletlerine göre değişmektedir. Puberte öncesi çocuklar nadiren vaginal yolla muayene edilmektedirler. Gerekli görülürse çocukların vajinal muayenesi ancak genel anestezi altında yapılmalıdır.
Eğer hymen sağlam ise vajina içi muayene mümkün değildir ve spekulum kullanılmamalıdır. Bu durumda vajina içinde örnekler hymen açıklığından alınacaktır.
Çocukların vajinası ince ve pembe-kırmızı renktedir. Mukoza normal olarak kırmızı renkte gözükür. Puberte öncesinde çok az bir salgı bulunmaktadır. Vajina akıntısının özelliği, kıvamı, rengi ve kokusu not edilir. Vajina girişi ve vajina incelenir. Genç kızlarda ve cinsel ilişkide bulunmamışlarda vajina nispeten elastik değildir. Bu kişilerde yaralanma ihtimali daha fazladır. Bunun yanında multiparlarda ve düzenli bir cinsel hayatı olan kadınlarda daha az lezyona rastlanabilmektedir. Yaşlı kadınlarda senil atrofik değişikliklerin bulunduğu durumlarda da yaralanma ihtimali yüksektir.
Çok küçük çocuklarda vajina duvarlarında ekimoz, laserasyon, perforasyon ve anüse kadar uzanan perine yırtıkları gibi şiddetli yaralanmalar bulunabilmektedir.
Muayene sırasında vajinada bulunan kanın menstruasyona bağlı veya yaralanmalar sonucu oluşabildiği unutulmamalıdır.
Cinsel ilişki ile geçen bir hastalık bulunabileceği akılda tutulmalıdır ve mikrobiyolojik kültür için örnek alınmalıdır. Bu hastalıklardan birisi gonokok enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon tanısı için hem üretradan hem de serviksten örnek alınmalıdır. Mikrobiyolojik incelemenin bir süre sonra (+) olması anlamlı olabilir. Gonokok en fazla geçen enfeksiyon olarak bilinmektedir. Sırasıyla sifiliz, non-spesifik vulvovajinit, non-gonokoksik uretrit (Clamidia trachomatis’e bağlı), Trikomonas Vajiniti, Condyloma Accumunata, Monilia vajiniti, Herpes enfeksiyonları, parazitler de geçebilmektedir.
Eğer sıklıkla görülmeyen bir enfeksiyon düşünülüyorsa bir mikrobiyoloji uzmanına danışılmalıdır. Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar da kimi olgularda dikkat çekici olabilir. Genital bölgelerde pruritus ve akıntı var ise bir vulvovaginit akla gelebilir. Enterobius vermicularis, candida albicans, coliform gibi etmenlerin de bu tip tablolar yapabildiği hatırlanmalıdır.
Anal muayene ve bulguların değerlendirilmesi: Karar, sadece anamnez ve muayene sonucu saptanan objektif bulgulara dayandırılmalıdır. Yasal uygulamada, anal veya vajinal yolla yapılan cinsel saldırı eylemlerinde ceza uygulamaları bakımından bir ayrıcalık bulunmasa da, eylemin tıbbi açıdan değerlendirilmesi, anüsün anatomik yapısı bakımından tamamen farklıdır. Anüs, dış ve iç sfinkter kasları ile kaldırıcı kaslardan oluşmuş bir yapıdır. İç sfinkter, düz kaslardan meydana gelmiş ve istem dışı kontraksiyon halindedir. Dış sfinkter ise çizgili kaslardan oluşmuş ve istemli olarak çalışır. Her iki sfinkter kapalı iken, sigmoid kolondan gelebilecek büyük bir basınca karşı koyabilirler. Doğal olarak bu direnç hali içerden dışarıya doğru olan bir basınca karşı olduğu gibi, dışardan içeriye doğru olan bir basınca karşı da söz konusudur.
Anal bölgeye yönelik cinsel saldırıya uğrayan kişilerin değerlendirilmesi çocuk ve erişkin olarak iki ayrı grupta yapılır. Erişkinler ise kadın ve erkek ayrımı yapılmaksızın, akut ve kronik ayrımı yapılarak incelenir.
Erişkin bir kişide muayene: Rahat koşullarda ve iyi bir ışık kaynağı altında, diz dirsek pozisyonunda yapılmalıdır. Muayene odasında mağdurun bir yakını ile yardımcı sağlık personelinin bulunması olası iddiaları önlemek açısından gereklidir. Mağdurun elbiseleri çıkarıldıktan sonra dikkatli bir dış muayene ile tüm travma izleri tespit edilerek, özellikle bacak ve kalça bölgelerindeki yaralanmalar kaydedilmelidir.
Akut Belirtiler
1.Anüs mukozasını çepeçevre saran halka şeklinde geniş ekimoz.
2.Mukozada şişlik ve hassasiyet.
3.Mukoza membranında, bazen sfinkter ve hatta perineyi ilgilendiren, dışarıdan içeriye doğru seyirli, rektuma uzanan kanamalı veya kanamasız fissür ve yırtıklar.
4.Sfinkter zedelenmesi.
Akut bir eyleme maruz kalan kişilerde rektal tuşe ağrılıdır. Yürüme ve dışkılama sırasında da ağrı oluşabilir. Anüsteki lezyonlar ve bunlara bağlı fonksiyonel bozukluklar yaklaşık 1 hafta 10 gün içinde tamamen iyileşir. Fissür ve yüzeyel yırtıklar ara sıra nedbe dokusu oluştursa da genellikle belirgin bir iz bırakmadan iyileşirler. Konstipasyonda, bazı kaşıntılı ve paraziter hastalıklarda ve hijyenik şartların bozuk olduğu durumlardaki cilt lezyonları kaşıntı izleri ve hiperemik görünüm akut belirtilerle karıştırılmamalıdır.
Kronik Belirtiler
1.Anal mukozanın düzleşmesi (kıvrımların silinmesi), kaygan ve nemli bir görünüm kazanması.
2.Mukoza kalınlaşması (kronik irritasyon).
3.Eski ve yeni skarlar ile fissür ve yırtıklar.
4.Anüs girişinin normalden daha derin ve mukoza membranının dışa çıkmaya eğilimli bir görünüm alması; huni şekli oluşumu.
5.Hemoroid veya paketciklerin oluşumu (tanıda değerleri yoktur, ancak diğer bulgular ile birlikte bulunduklarında destekleyici anlam taşırlar).
6.Anüs sfinkterinin özelliğini kaybetmesi, gevşemesi ve yayılarak açık görünüm kazanması.
Tuşe ile anüsteki tonus kaybı anlaşılabilir. (Normalde tuşe esnasında anüsün 15 saniye kasılı kalması gerekir). Parmağın girişinde ağrı olmaması destekleyici bir bulgudur, fakat bunun anüs açıklığı, elastikliği ve genişliği ile birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Normal anal kanalın özellikle astenik yapılı kimselerde esnek ve yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.
Bimanuel lateral traksiyon yapılarak anüs sfinkterindeki dilatasyona bağlı gevşeme anlaşılır. Bunun için anüsün her iki yanından başparmaklar yardımıyla lateral traksiyon uygulamak yeterlidir. Postmortem görülen anal dilatasyonun ise normal olarak değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Çocukta Muayene: Çocuğun yaşı ve uğradığı yıkım gözönüne alınarak daha fazla psikolojik travmaya maruz kalmaması önemlidir. Muayene sırasında çocuğun vücudundaki tüm travmatik lezyonlar lokalizasyonlarına, boyutlarına ve özelliklerine göre kaydedilmelidir. Ağız-burun çevresindeki, boyundaki, her iki omuz başlarındaki, karın, genital ve anüs bölgesindeki ekimozlar, tırnak izleri, yırtık ve sıyrıklar saldırıyı destekleyen dış bulgulardır. Böyle bir saldırıya uğrayan çocukta anal bulgular muayenenin küçük bir kısmını kapsar. Tüm lezyonların birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
Anal Bulgular
1.Anal Dilatasyon: Çocuk sol yan pozisyonuna getirilmeli, dirsekler karına doğru bükülmeli ve kalçalar yavaşça birbirinden ayrılmalıdır. Çocuk çok ufaksa muayene annenin kucağında yapılabilir. Dış sfinkter 30 saniye içinde anal kanalın iç yüzünün görülmesine olanak verecek şekilde gevşerse,test pozitiftir. Dilatasyon birkaç saniye devam etmelidir. Refleks olarak hızla büzülmenin tanı açısından değeri yoktur. Bu test çok tartışmalı olduğundan, sadece buna güvenerek sonuca gitmek ise hatalı olur.
2.Perianal Eritem: Tek başına anlamlı bir bulgu değildir. İsilik, kötü hijyen veya paraziter bir hastalık sebebiyle irritasyon sonucu oluşabilir.
3.Perianal dokularda şişme: Herhangi bir travmatik ödemin ilk belirtisidir.
4.Anal sfinkter tonusunda azalma ve gevşeme: Tek başına olduğunda çocuklarda normal olarak kabul edilebilir.
5.Fissürler: Bir veya iki adet fissür oluşumu farklı travmatik sebeplere bağlı olabilir. Ancak, çok sayıda fissür cinsel istismarı destekleyici bir bulgudur.
6.Hematom ve Ekimozlar: Anüs boyunca oluşan çepeçevre ekimoz anal penetrasyonu gösteren bir bulgudur.
7.Doku değişimleri: Kalıcı ve geçici olarak iki şekilde incelenir. Anal mukozada kalınlaşma, düzleşme, normal görünümün kaybı ile parlak bir şekil alma kalıcı değişimler olup kronik olgularda görülür. Geçici değişimler ise travmanın erken evrelerinde görülen anal kenar boyunca çatlaklar ve skarlardır.
8.Anüsün huni şeklini alması: Küçük çocuklarda görüldüğünde şüphe ile karşılanması gereken ancak yaşça büyük çocuklarda kronik olguları tanımlama açısından önemli bir belirtidir.
Travmatik çevresel ekimozun perianal pigmentasyon ve venöz konjesyona bağlı renk değişimi ile karıştırılmaması gerekmektedir. Özellikle venöz konjesyon, diz dirsek pozisyonunda vena kava inferiordaki basıncın artması ve bunun hemoroidal venlere iletilmesi ile 30 saniye içinde fizyolojik olarak anüs çevresinde morumsu renkte oluşabilir. Bu bulguların anal penetrasyona bağlı çevresel ekimoz ile karıştırılmaması için, mağdurun diz dirsek pozisyonunda uzun süre tutulmaması ve değerlendirmenin geciktirilmemesi gerekir.
Bu bulguların ağırlığı, kişinin yaşı ile ters orantılı olarak değişir. Özellikle 7-8 yaşın altındaki çocuklarda tanımlanan ekimoz, fissür ve yırtıkların ağırlığı dramatik boyutlara ulaşır. Bazı olgularda yırtıklar sfinkter adelelerine ve perine bölgesine uzanabilir. 12-13 yaşın üzerindeki kişilerde vücut gelişimi ile bağlantılı olarak rıza ve kaygan madde kullanılarak yapılan eylemlerde anüsün kolayca genişleyebilmesi sonucu hiçbir lezyon görülmeyebilir.
Şüpheli sanığın muayenesi: Cinsel suç olgularında sadece mağdurun muayenesi ile yetinilmemelidir. Sanığın muayenesi de olayın aydınlatılmasında değer taşır. Cinsel saldırı olaylarında, doktordan şüpheli saldırganın muayenesi istendiğinde, aynı genel düzen kullanılmalıdır. Bir çok ülkede, muayene edilecek kişinin rızası şarttır ve buna aykırı olarak yapılacak muayene doktorun, şahsın kişilik haklarına tecavüzü sayılır.
Yaş ve fiziksel gelişimi, mental durum ve genel davranışları kaydedilmelidir. Alkol veya uyutucu-uyuşturucu kullanıp kullanmadığı incelenmelidir. Giysilerindeki yırtıklar, kan ve lekeler incelenmeli, giysi üzerindeki saç ve kılların da kurbana ait olup olmadığı araştırılmalıdır. Giysilerin tetkikinden sonra dikkatli bir şekilde tüm vücut muayenesi yapılır. Vücut genelinde yaralar, özellikle yüz, boyun ve göğüsteki mağdurenin tırnakları ile oluşmuş çizikler önemlidir. Genital bölgenin muayenesi nadiren nonspesifik ağrı ve kızarıklık gibi bulgular verebilir. Çok nadir olarak da glans penis veya prepisyumda morarmalar ve frenulumda yaralanma olaşabilir. Penis ve çevresindeki kan, krem ve jel gibi herhangi bir yağlı kaygan madde ile prepisyum altında swabla saptanabilecek fekal madde bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.
İzlerken oluşan deliller genital inspeksiyondan daha önemlidir. Tırnak içleri incelenerek materyal alınmalıdır. Pubis kıllarından, saçlardan ve varsa bıyık ve sakaldan da örnek alınmalıdır. Pubik bölge, yabancı kıl aramak için taranmalıdır. Gruplandırma, alkol ve DNA için kan örnekleri alınır ve veneryal enfeksiyon bulgusu varsa kaydedilir. Penisin alt yüzündeki üretra boyunca basınç uygulanarak meatustan smear alınmalı, bakteriyolojik inceleme yapılmalıdır (Gonokok infeksiyonu).
Ayrıca genital bölge dikkatli bir şekilde inspekte edilerek mağdurdan geçebilecek, kıl ve kan gibi materyalin varlığı araştırılır.
Materyal Alımı
a. Mağdurdan Materyal Alma: Cinsel saldırı olaylarında hangi bölgeden ve nasıl materyal alınacağı, nelere öncelik verileceği olayın özelliğine, mağdurun yaşına ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Materyalin olaydan sonraki mümkün olan en kısa sürede alınması, mağdurun elbiselerini değiştirmemesi ve yıkamaması, vücudunun hiçbir bölgesini yıkamaması ve materyal alınıncaya kadar bir şey yiyip içmemesi ve defekasyon yapmaması daha iyi sonuç alabilmek açısından önemlidir.
Elbiseler: Olay esnasında mağdurun üzerinde bulunan elbiseler ıslak veya nemli ise kurutulduktan sonra sağlam kağıt torbalara konulmalı ve incelemenin yapılacağı yere gönderilmelidir. Kokuşma ve küflenme olmaması için plastik torbalar kullanılmamalıdır.
Vücuttaki Her Türlü Şüpheli Leke: Bunun için genellikle ucuna pamuk sarılı çubuk (swab) kullanılır. Gerekirse uçtaki pamuk serum fizyolojik ile ıslatılabilir. Pamuklu uç döndürülerek sürtülür ve örnek alınır. Şüpheli lekenin bir bistüri ile petri kutusuna kazınması şeklinde de örnek alınabilir.
Vücuttaki Yabancı Kıllar: Mağdurda bulunan, ona ait olmayan yabancı veya şüpheli kıllar bir pensle alınarak zarfa konulur. Bu esnada pubis kılları dikkatle incelenmeli, taranmalı ve yabancı bir kılın varlığı araştırılmalıdır.
Ağız Boşluğundan Örnek Alınması: Ağzın su ile çalkalattırılıp bu çalkantı suyunun alınması şeklinde olabileceği gibi ağızdan örnek almak için pamuklu çubuk veya filtre kağıdı kullanılabilir.
Tırnak Aralarından Örnek Alınması: Bulunması muhtemel kan, deri kalıntıları gibi örnekler bir törpü kullanılarak petri kutusuna kazınır.
Isırık veya Emilmeye Ait Lezyonlardan Örnek Alınması: Serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. Lezyonun üzerine döndürülerek sürtülür ve tükürük örneği elde edilmeye çalışılır.
Vulva ve Perineden Örnek Alınması: Gerektiğinde serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. İki ayrı swab vulva ve perineye döndürülerek sürtülür.
Vajinadan Örnek Alınması: Olgunun özelliğine göre spekulum kullanılabilir. Arka fornix, alt ve üst duvarlardan olmak üzere üç yerden örnek alınır. Ön ve arka duvarlardan örnek almak için swab kullanılır. Arka fornixten materyal almak için ise swab, pipet veya plastik puar kullanılabilir. Bakteriyolojik tetkik yapılacaksa öncelikle ve steril kültür çubuğu ile örnek alınması gereklidir.
Anüsten Örnek Alınması: Önce bir swabla anüs dış mukozasından sürülerek, daha sonra ikinci bir swabla içeri sokularak rektumdan örnek alınır.
Mağdurun Kendisine Ait Pubik Kıl Örnekleri: Yabancı bir kıl bulunmuşsa; mağdurun pubisinden cilt seviyesinden kesilmek suretiyle 10-12 adet kıl örneği alınır ve bir zarfa konur.
Mağdura Ait Tükürük Örneği: Mağdura ait 2-3 ml. tükürük bir filtre kağıdına emdirilir. Bu örneğin alınma amacı mağdurun sekretör olup olmadığının tayinidir.
Mağdura Ait Venöz Kan Örneği: İki ayrı steril enjektöre antikoagülansız olarak 5-7 ml. venöz kan örneği alınır. Bunun amacı; olayın özelliğine göre kan grubu tayini, kimyasal analizler, DNA profili ve mikrobiyolojik kültür yapılabilmesidir.
Mağdura Ait İdrar Örneği: Olayın özelliğine göre eğer gebelik testi yapılması gerekiyorsa idrar örneği alınır.
b. Sanıktan Materyal Alma: Sanığın muayenesi esnasında elbiselerinde veya vücudunda bulunması muhtemel mağdura ait kan lekeleri veya kıllar elde edilir. Penisten iki ayrı swab ile sürtmek suretiyle örnek alınır. Gerektiğinde swab serum fizyolojik ile ıslatılır. Penis swabının amacı vaginaya veya rektuma ait materyal ve oral ilişkilerde tükürüğün içindeki maddelerin araştırılmasıdır.
Karşılaştırma için ise sanıktan aynı mağdurdan alındığı gibi kan, kıl, sperm, tükrük örneği alınmalıdır.
c. Olay yerinden materyal alınması: Olay yerindeki zemin, eşyalar, çarşaflar üzerindeki her türlü leke ve şüpheli kıllar alınır.
Alınan bütün örnekler etiketlenmeli ve etiketlerin üstüne mağdurun adı ve alındığı yer yazılmalıdır.
Cinsel saldırı olaylarında materyal alımı aciliyet gerektirir. Alınan materyalde inceleme yapılması ise sadece spermlerin hareketliliği açısından aciliyet taşır. Usulüne uygun olarak alınan ve saklanan örnekler üzerinde diğer bütün tetkikler daha sonra yapılabilir. Bu tetkiklerin uzman kişilerce yapılmasında büyük fayda vardır. Aksi halde yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçların elde edilmesi nedeni ile olay yanlış yönlendirilmiş olabilir.
Spermlerin hareketliliği açısından yapılacak tetkik; arka fornixten alınan örnekten vajinal içerikten bir damla lamın üzerine konur, üzerine bir damla serum fizyolojik damlatılır. Mikroskopta direkt olarak incelenir. Spermatozoid olup olmadığı, varsa hareketli olup olmadıkları araştırılır.
Alınan materyal üzerindeki tetkikler iki ana hedefe yönelik olacaktır. Bunlardan birincisi saldırgana ait sperm, kıl, kan, tükürük gibi örneklerin varlığının ortaya konması, ikincisi ise elde bir sanık varsa bu örneklerin bu sanığa ait olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu nedenle yukarıda belirtilen karşılaştırma örnekleri alınmalıdır.
Cinsel saldırı olaylarında swablarda spermatozoidin kendisinin tespit edilmesi, saldırı dışındaki normal cinsel faaliyet dışlandığında veya ileri yöntemlerle bu spermin saldırgana ait olduğu anlaşıldığında, en önemli laboratuvar delilidir.
Spermin varlığını göstermek için; mor ötesi (UV) ışık kullanımı, asit fosfataz, losin aminopeptidaz gibi gama-glutamil transferaz, glisilprolin dipeptidil aminopeptidaz, kolin, spermin, çinko testleri ön inceleme testleri ile spermatozoidlerin mikroskop ile gösterilmesi, laktat dehidrogenaz izoenzim x (LDH-x), sperm varlığının immünolojik yöntemlerle belirtimi (p30) gibi kesin kanıtlayıcı testler kullanılmaktadır.
Spermin kime ait olduğunun araştırılmasında ise; eğer spermin sahibi “sekretörse” yani vücut sıvılarında kan grup faktörlerini içeriyorsa, basit kan grubu yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemlerin aynen babalık tayinlerinde olduğu gibi ancak saldırganı belli oranda dışlayacağı, hiçbir şekilde kesinlik taşımayacağı unutulmamalıdır. Kesin yöntem olarak günümüzde DNA testleri yapılabilir. Eğer bu testler yapılacaksa materyalin steril şartlarda alınması ve örneklerin derin dondurucuda saklanması gereklidir.
Cinsel Saldırı Olaylarında Unutulmaması Gerekenler
1. Bir cinsel saldırı olayında muayene ancak ilgili savcılık veya mahkemenin yazılı istemi üzerine yapılabilir. Kişinin kendi istemi veya üçüncü kişilerin istemi üzerine adli rapor düzenlenemez.
2. Cinsel saldırıya uğrayan kişi doğrudan sağlık kuruluşuna başvurmuş ise gerekli muayene işlemleri zaman geçirmeden yapılırken, aynı zamanda görevli savcılık haberdar edilmelidir.
3. Cinsel saldırı olaylarında muayene aciliyet gerektirir. Şahsın muayenesi en kısa zamanda yapılmalıdır.
4. Bir cinsel saldırı olayında pratisyen hekimin asli görevi, muayene bulgularını ayrıntılı olarak rapor halinde düzenledikten sonra, muayene edilen kişiyi en kısa sürede uzman hekime (Adli Tıp Uzmanı, Jinekolog veya Genel Cerrah) ulaştırılmasını sağlamaktır. Olanak varsa, en yakın Adli Tıp Kurumuna, Grup Başkanlıklarına veya Şube Müdürlüklerine ya da Tıp Fakültelerinin Adli Tıp Anabilim Dallarına sevki en ideal yoldur.
5. Muayene bulguları ayrıntılı olarak yazılmalı, deneyimsizlikten kaynaklanabilecek belirsiz ve her iki anlama da çekilebilecek ifade ve yorumlardan kaçınılmalıdır. Bu husus gerek mağdur gerek sanık açısından herhangi bir adli hataya düşmemek için oldukça büyük önem taşır.
6. Anamnez ve muayene bulgularının kaydında ilgili form ve şemaların kullanılması yararlı olacaktır.
7. Materyal alımının bir uzman tarafından yapılması ideal olandır. Bunun mümkün olmadığı hallerde pratisyen hekim usulüne uygun olarak gerekli örnekleri almalı ve yine usulüne uygun olarak bir merkeze gönderilmelidir.
Cinsel Suçlar İle İlgili Rapor Örnekleri:
Olgu 1:
1) Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (açıklığı, deliği) orta büyüklükte (1 cm
çapında), saat kadranına göre 11 ve 6 hizasında cidara kadar uzanan eski yırtık, saat 3 hizasında doğal çentik mevcut olup bakire olmadığı; himendeki yırtığın 10 günden daha uzun bir süre öncesinde meydana gelmiş olduğu, ancak kesin sürenin tıbben tayin edilemeyeceği,
2) Anüs muayenesinde sfinkter tonusu normal, pilikalar doğal görünümde olup, herhangi bir travmatik bulgu saptanmadığı; fiili livatanın tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı,
3) Vücudunda haricen herhangi bir darp cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 2:
1)Himen muayenesinde; himen anüler tarzda, elastik, fevhası orta büyüklükte (1 cm çapında) saat kadranına göre 3 hizasında doğal çentik, saat 7 hizasında cidara kadar uzanan kenarları kanamalı ve ödemli taze yırtık mevcut olup: kişinin bakire olmadığı,
2)Söz konusu yırtığın görünümüne göre, muhtemelen 1-2 günlük taze bir yırtık olabileceği,
3)Yukarıdaki bulguların savcılık müzekkeresinde sorulduğu üzere ereksiyon halinde penis veyahut aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin vajene duhulü ile de husulünün mümkün olduğu kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 3:
Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (deliği) geniş 2.5 cm kadar çapta ve ereksiyon halinde penis ya da aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin duhulüne müsait olup, himen üzerinde herhangi bir travmatik bulgu (yırtık) tespit edilmediği; ...........laboratuvarının ..........tarih, ..........sayılı raporunda herhangi bir canlı ya da ölü spermatozoid saptanmadığı bildirildiğine göre şahsın halen “anatomik olarak bakire” olduğu; cinsel ilişkide bulunduğunun tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 4:
Himen büyük ölçüde silinmiş, kenarda yer yer himene ait kalıntılar (caruncule myritiformis) mevcut olduğu;
Sonuç: Şahsın bakire olmadığı, himendeki bulguların muhtemelen daha önceki bir doğum ya da vajinal operasyona bağlı olarak meydana gelmiş olabileceği kanaatini bildirir rapordur.
Olgu 5:
1.Diz-dirsek pozisyonunda yapılan anüs muayenesinde: Sfinkter tonusu normal (ya
da bozulmuş), saat kadranına göre 12 hizasında 2 cm uzunluğunda kenarları kanamalı yırtık ve çepeçevre (mühür tarzında) ekimoz saptandığına göre; sonuç olarak, kişinin akut livataya maruz kalmış olduğu,
2.Vücutta ayrıca herhangi bir darp-cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir
rapordur.
ADLİ TIP Ders Notları - 13
13. ADLİ TIPDA YAŞ TAYİNİ VE ÖNEMİ
Adli Tıp’da yaş tayini, cezai ve hukuki yönlerden çok önemli bir konudur.
Şahsın cezai sorumluluğu, hukuki ehliyeti, işe, okula, askere alınması, evlenmesi, yaşlılık ile ilgili haklarından yararlanabilmesi, küçük çocukların maruz kaldığı fiillere karşı mukavemeti bulunup bulunmadığı, işlediği fiilin bir suç olduğunu fark ve temyiz (farik ve mümeyyiz-anlama ve isteme) yeteneğine sahip olup olmadığı gibi durumlarda gerçek yaşın ne olduğu hekimden sorulmaktadır.
Uygulamada daha çok canlılar üzerinde yaş tayini yapılmaktadır; ancak ölüler üzerinde de yaş tayini yapmak olasıdır.
Tayini istenilen daha çok 7, 11, 15 ve 18 yaşların bitip bitmediğidir. Çünkü bu yaşlar cezai sorumluluk ve hukuki ehliyet bakımından önemlidir.
Yaş tayini yapılırken, şahıs mutlaka muayene edilmeli, büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığı dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır.
Yaş tayininde nüfus, askerlik ve okul kayıtları ile adli tahkikatın önemi olmakla birlikte, kronolojik yaş tespitinde esas olarak tıbbi kriterler ve özellikle kemiklerin gelişiminden yararlanılmaktadır.
Yaş tayini konusunda başvurulan başlıca kriterler şunlardır:
1.Boy ve ağırlık: Standart cetveller ile kişinin boy ve ağırlığı karşılaştırılır.
2.Ergenlik belirtileri: Ülkemizde erkeklerde 14-16, kızlarda ise 12-14 yaşlar arasında ergenlik belirtileri görülmeye başlar.
3.Ciltteki değişiklikler: 30 yaşından sonra yüz kırışıklıkları gözlerin dışında ve alında başlar. 50 yaşından sonra el sırtında açık kahverengi pigmentasyon görülür. 65 yaştan sonra bu lekeler daha da koyulaşır.
4.Kıllar: 35-40 yaşları arasında sakal ve bıyık, 45-50 yaşlar arasında pubis ve perine kılları beyazlaşır.
5.Göz değişiklikleri: 50-55 yaşları arasında kornea çevresinde arkus senilis
denilen beyaz halka şeklindeki yaşlılık çizgisi görülür.
6.Ruhsal durum: Çocuklarda zeka testleri yaş tayini için önemlidir. Belirli yaşlardaki zeka gelişimi testlerle tespit edilerek yaş değerlendirilmesi yapılabilir.
7.Dişlerin durumu: Uteris içi yaşamın 65inci gününden itibaren diş alvollerinin içinde oluşmaya başlayan dişler doğundan sonra 21inci yaşa kadar gelişimini tamamlayarak son şeklini alır.
8.Kemiklerin gelişmesi: Günümüzde sıklıkla kullanılan bir muayene yöntemidir.İskeletteki uzun kemiklerin kemikleşme noktalarını belirlemek ve birleşme kıkırdaklarını radyolojik olarak incelemek suretiyle gerçeğe en yakın yaş tayini yapılabilmektedir.
Kemiklerin olgunlaşma derecesi kemik yaşı olarak ifade edilir ve normal kişilerle kıyaslama yolu ile değerlendirilir.
Kemik olgunlaşması normal olan bir kişide kemik yaşı kronolojik yaşa eşittir.Kemik gelişimini etkileyen, gelişim zamanından önce veya sonra ortaya çıkabilen birtakım faktörler vardır.
Kemik yaşının kronolojik yaşa göre geri kalmasına, ileri olmasından daha sık rastlanır.
Kemik gelişmesinin geri kaldığı başlıca hastalıklar hipotiroidi, Addison hastalığı, hipopitüitarizm, hipofizer cücelik, uzun süreli beslenme bozuklukları, kronik enfeksiyonlar, adiposogenital distrofi, kondrodistrofi, mukopolisakkaridozlar, bazı mental gerilik ve Down Sendromu olguları, Turner Sendromu ve hipogonadizmdir.
A ve D hipervitaminozlarında epifiz hatlarındaki gelişme geri kalır. Jigantizmde ve tiroid hormonu fazlalığında epifiz hatları uzun zaman açık kalmaktadır. Cinsiyet hormonları eksikliğinde de epifiz kıkırdakları oldukça geç kemikleşir.
Yukarıda açıklanan bu patolojik uyumsuzluklar ayırdedilecek olursa, kemikleşme noktalarının oluşumu ile ve epifiz-diafiz arasındaki birleştirici kıkırdağın (epifiz birleştirici kıkırdağı) kemikleşmeleri belirli yaşlarda olmaktadır.
Örneğin, 6-7 yaşlarından itibaren ilk önce humerus başı ile büyük tuberositte ve iskiumda olmak üzere epifiz kapanmaları başlar. El ve el bileği kapanmaları kız çocuklarında 13 yaş, erkeklerde 15 yaş civarında distal falanks epifizlerinde başlar. En son olarak radius distal epifizi kapanarak ( kızlarda 16-16,5 , erkeklerde 17,5-18 yaşlarında) el ve ön büyümesi durur.
Genellikle 1-22 yaş arasındaki sınırda kemiklerin gelişme dönemlerine bakarak nispeten kesin olarak sonuç bildirmek mümkün olabilmektedir. 22-25 yaşları arasında ise kesin yaş tespiti mümkün değildir; ancak 25 yaşında koksiks kemiği son vertebrası ile üstündeki vertebra arası birleşmeye başladığında kişi 25 yaşında dendiği gibi, tam birleşmiş ise 25 yaşının üzerindedir denebilir. Aynı durum 40 yaşa kadar olan dönemde de mevcuttur. Diğer bir deyişle 25-40 yaş arasını kesin olarak saptamak mümkün değildir.
Kemik gelişiminde 40 yaşında sternum alt ucu, ksifoid bölümü ile birleşmeye başladığı gibi, sakrum kemiği alt ucu ile koksiks kemiği arası kapanmaya başlar ve böylece yukarıdaki bulgulara göre kişi 40 yaşında veya üzerindedir denebilmektedir.
Kişilerin yaşı 40 yaşını aştığında, 50 yaşına kadar olan dönemde kesin bir rakam söylemeye olanak yoktur; ancak 50 yaşında sternum üst ucu manibrium bölümü ile birleşmeye başlayınca kişinin yaşının 50 olduğu söylenebilir. Sternumla manibrium tam birleşmiş ve tam bir kemik halini almış ise kişi 50 yaşını bitirmiş demektir.
Yaş tayininde kullanılan uzun kemikler görünüş bakımından bir gövde (diafiz), iki uç (epifiz) içerirler. Bu iki bölüm arasındaki sınır, epifiz birleştirici kıkırdağı ismini alır. Radyolojik bulgular, kemiklerdeki büyüme bölgelerinde tespit edilir ve bunlar vücut röntgen grafilerinde koyu bir hat veya ince bir şerit şeklinde görülür.
Kemiklerin büyüme hatları kapanırken, kıkırdağımsı bölgenin üst (epifiz) ve alt (diafiz) taraflarında genellikle kireç toplanmaları görülür ve bunlar, epifiz sahasını iki taraftan iki çizgi şeklinde sınırlamış gibidir. Epifiz hattı kapanırken bu kalsifiye hatlar birbirlerine yaklaşarak tek bir hat haline gelirler.Bu kalsifiye bölge, epifiz hattı kapandıktan bir iki yıl sonra normal kemik yapısı içinde kaybolur.
Kemiklerin gelişme dönemlerine göre yaş tayini yapıldığında, kronolojik yaşa oldukça yakın değerler elde etmek mümkündür.
23 yaşına kadar olan kişilerde yaş tayini için röntgeni çekilecek bölgeler:
1.Parmak, metakarp kemikleri, radius ve ulna alt epifiz bölgesi,
2.(A-P) ön ve (L) yandan çekilmiş dirsek filmi,
3.Humerus boynu ve scapula boynunu gösteren bir omuz filmi,
4.Iliac üst, ischion alt kenarlarını içine alan tek taraf pelvis radyografileri.
23 yaşından büyük veya 23-40 yaşları arasındaki şahısların yaşı soruluyorsa;
Yalnız sacrum ve coccyx bölgesinin yandan (L) çekilmiş röntgenleri yeterlidir.
40 yaş civarında yaş tayini isteniyorsa;
Sternumun yandan (L) röntgeni yeterli görülmektedir.
45-50 yaşları içerisinde olan şahıslarda yaş tayini isteniyorsa;
Göğüs ön tarafını tamamen içine alan bir film yeterlidir.
Bu bulgular ışığında bir pratisyen hekime yaş tespiti için gönderilen bir şahsın muayenesinde izlenecek yol şu olmalıdır:
1.Gönderilen kişinin kimliğinin kesin olarak tespiti,
2.Büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığının tespiti,
3.Boy ve ağırlığının ölçülmesi,
4.Ergenlik döneminde ise ergenlik belirtilerinin olup olmadığının saptanması,
5.Cilt ve göz değişikliklerinin değerlendirilmesi,
6.Diş gelişiminin değerlendirilmesi,
7.Ruhsal durumunun değerlendirilmesi,
8.Kemik gelişiminin incelenmesi için gerekli radyografilerin çektirilmesi.
Adli Tıp’da yaş tayini, cezai ve hukuki yönlerden çok önemli bir konudur.
Şahsın cezai sorumluluğu, hukuki ehliyeti, işe, okula, askere alınması, evlenmesi, yaşlılık ile ilgili haklarından yararlanabilmesi, küçük çocukların maruz kaldığı fiillere karşı mukavemeti bulunup bulunmadığı, işlediği fiilin bir suç olduğunu fark ve temyiz (farik ve mümeyyiz-anlama ve isteme) yeteneğine sahip olup olmadığı gibi durumlarda gerçek yaşın ne olduğu hekimden sorulmaktadır.
Uygulamada daha çok canlılar üzerinde yaş tayini yapılmaktadır; ancak ölüler üzerinde de yaş tayini yapmak olasıdır.
Tayini istenilen daha çok 7, 11, 15 ve 18 yaşların bitip bitmediğidir. Çünkü bu yaşlar cezai sorumluluk ve hukuki ehliyet bakımından önemlidir.
Yaş tayini yapılırken, şahıs mutlaka muayene edilmeli, büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığı dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır.
Yaş tayininde nüfus, askerlik ve okul kayıtları ile adli tahkikatın önemi olmakla birlikte, kronolojik yaş tespitinde esas olarak tıbbi kriterler ve özellikle kemiklerin gelişiminden yararlanılmaktadır.
Yaş tayini konusunda başvurulan başlıca kriterler şunlardır:
1.Boy ve ağırlık: Standart cetveller ile kişinin boy ve ağırlığı karşılaştırılır.
2.Ergenlik belirtileri: Ülkemizde erkeklerde 14-16, kızlarda ise 12-14 yaşlar arasında ergenlik belirtileri görülmeye başlar.
3.Ciltteki değişiklikler: 30 yaşından sonra yüz kırışıklıkları gözlerin dışında ve alında başlar. 50 yaşından sonra el sırtında açık kahverengi pigmentasyon görülür. 65 yaştan sonra bu lekeler daha da koyulaşır.
4.Kıllar: 35-40 yaşları arasında sakal ve bıyık, 45-50 yaşlar arasında pubis ve perine kılları beyazlaşır.
5.Göz değişiklikleri: 50-55 yaşları arasında kornea çevresinde arkus senilis
denilen beyaz halka şeklindeki yaşlılık çizgisi görülür.
6.Ruhsal durum: Çocuklarda zeka testleri yaş tayini için önemlidir. Belirli yaşlardaki zeka gelişimi testlerle tespit edilerek yaş değerlendirilmesi yapılabilir.
7.Dişlerin durumu: Uteris içi yaşamın 65inci gününden itibaren diş alvollerinin içinde oluşmaya başlayan dişler doğundan sonra 21inci yaşa kadar gelişimini tamamlayarak son şeklini alır.
8.Kemiklerin gelişmesi: Günümüzde sıklıkla kullanılan bir muayene yöntemidir.İskeletteki uzun kemiklerin kemikleşme noktalarını belirlemek ve birleşme kıkırdaklarını radyolojik olarak incelemek suretiyle gerçeğe en yakın yaş tayini yapılabilmektedir.
Kemiklerin olgunlaşma derecesi kemik yaşı olarak ifade edilir ve normal kişilerle kıyaslama yolu ile değerlendirilir.
Kemik olgunlaşması normal olan bir kişide kemik yaşı kronolojik yaşa eşittir.Kemik gelişimini etkileyen, gelişim zamanından önce veya sonra ortaya çıkabilen birtakım faktörler vardır.
Kemik yaşının kronolojik yaşa göre geri kalmasına, ileri olmasından daha sık rastlanır.
Kemik gelişmesinin geri kaldığı başlıca hastalıklar hipotiroidi, Addison hastalığı, hipopitüitarizm, hipofizer cücelik, uzun süreli beslenme bozuklukları, kronik enfeksiyonlar, adiposogenital distrofi, kondrodistrofi, mukopolisakkaridozlar, bazı mental gerilik ve Down Sendromu olguları, Turner Sendromu ve hipogonadizmdir.
A ve D hipervitaminozlarında epifiz hatlarındaki gelişme geri kalır. Jigantizmde ve tiroid hormonu fazlalığında epifiz hatları uzun zaman açık kalmaktadır. Cinsiyet hormonları eksikliğinde de epifiz kıkırdakları oldukça geç kemikleşir.
Yukarıda açıklanan bu patolojik uyumsuzluklar ayırdedilecek olursa, kemikleşme noktalarının oluşumu ile ve epifiz-diafiz arasındaki birleştirici kıkırdağın (epifiz birleştirici kıkırdağı) kemikleşmeleri belirli yaşlarda olmaktadır.
Örneğin, 6-7 yaşlarından itibaren ilk önce humerus başı ile büyük tuberositte ve iskiumda olmak üzere epifiz kapanmaları başlar. El ve el bileği kapanmaları kız çocuklarında 13 yaş, erkeklerde 15 yaş civarında distal falanks epifizlerinde başlar. En son olarak radius distal epifizi kapanarak ( kızlarda 16-16,5 , erkeklerde 17,5-18 yaşlarında) el ve ön büyümesi durur.
Genellikle 1-22 yaş arasındaki sınırda kemiklerin gelişme dönemlerine bakarak nispeten kesin olarak sonuç bildirmek mümkün olabilmektedir. 22-25 yaşları arasında ise kesin yaş tespiti mümkün değildir; ancak 25 yaşında koksiks kemiği son vertebrası ile üstündeki vertebra arası birleşmeye başladığında kişi 25 yaşında dendiği gibi, tam birleşmiş ise 25 yaşının üzerindedir denebilir. Aynı durum 40 yaşa kadar olan dönemde de mevcuttur. Diğer bir deyişle 25-40 yaş arasını kesin olarak saptamak mümkün değildir.
Kemik gelişiminde 40 yaşında sternum alt ucu, ksifoid bölümü ile birleşmeye başladığı gibi, sakrum kemiği alt ucu ile koksiks kemiği arası kapanmaya başlar ve böylece yukarıdaki bulgulara göre kişi 40 yaşında veya üzerindedir denebilmektedir.
Kişilerin yaşı 40 yaşını aştığında, 50 yaşına kadar olan dönemde kesin bir rakam söylemeye olanak yoktur; ancak 50 yaşında sternum üst ucu manibrium bölümü ile birleşmeye başlayınca kişinin yaşının 50 olduğu söylenebilir. Sternumla manibrium tam birleşmiş ve tam bir kemik halini almış ise kişi 50 yaşını bitirmiş demektir.
Yaş tayininde kullanılan uzun kemikler görünüş bakımından bir gövde (diafiz), iki uç (epifiz) içerirler. Bu iki bölüm arasındaki sınır, epifiz birleştirici kıkırdağı ismini alır. Radyolojik bulgular, kemiklerdeki büyüme bölgelerinde tespit edilir ve bunlar vücut röntgen grafilerinde koyu bir hat veya ince bir şerit şeklinde görülür.
Kemiklerin büyüme hatları kapanırken, kıkırdağımsı bölgenin üst (epifiz) ve alt (diafiz) taraflarında genellikle kireç toplanmaları görülür ve bunlar, epifiz sahasını iki taraftan iki çizgi şeklinde sınırlamış gibidir. Epifiz hattı kapanırken bu kalsifiye hatlar birbirlerine yaklaşarak tek bir hat haline gelirler.Bu kalsifiye bölge, epifiz hattı kapandıktan bir iki yıl sonra normal kemik yapısı içinde kaybolur.
Kemiklerin gelişme dönemlerine göre yaş tayini yapıldığında, kronolojik yaşa oldukça yakın değerler elde etmek mümkündür.
23 yaşına kadar olan kişilerde yaş tayini için röntgeni çekilecek bölgeler:
1.Parmak, metakarp kemikleri, radius ve ulna alt epifiz bölgesi,
2.(A-P) ön ve (L) yandan çekilmiş dirsek filmi,
3.Humerus boynu ve scapula boynunu gösteren bir omuz filmi,
4.Iliac üst, ischion alt kenarlarını içine alan tek taraf pelvis radyografileri.
23 yaşından büyük veya 23-40 yaşları arasındaki şahısların yaşı soruluyorsa;
Yalnız sacrum ve coccyx bölgesinin yandan (L) çekilmiş röntgenleri yeterlidir.
40 yaş civarında yaş tayini isteniyorsa;
Sternumun yandan (L) röntgeni yeterli görülmektedir.
45-50 yaşları içerisinde olan şahıslarda yaş tayini isteniyorsa;
Göğüs ön tarafını tamamen içine alan bir film yeterlidir.
Bu bulgular ışığında bir pratisyen hekime yaş tespiti için gönderilen bir şahsın muayenesinde izlenecek yol şu olmalıdır:
1.Gönderilen kişinin kimliğinin kesin olarak tespiti,
2.Büyüme ve gelişmesine etki eden fizyolojik ve patolojik faktörler olup olmadığının tespiti,
3.Boy ve ağırlığının ölçülmesi,
4.Ergenlik döneminde ise ergenlik belirtilerinin olup olmadığının saptanması,
5.Cilt ve göz değişikliklerinin değerlendirilmesi,
6.Diş gelişiminin değerlendirilmesi,
7.Ruhsal durumunun değerlendirilmesi,
8.Kemik gelişiminin incelenmesi için gerekli radyografilerin çektirilmesi.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)