ADLİ TIP Ders Notları - 10

10. ASFİKSİLİ ÖLÜMLER




" Asfiksi " Yunanca'da " nabız yokluğu ", " nabzın alınamaması " anlamına gelmektedir.

Bugünkü Adli Tıp terminolojisinde ise " havasızlık " ya da " oksijen azlığı - yokluğu" anlamında kullanılmaktadır.

Asfiksi Sınıflandırması

I.Kanın akciğerde yeterince oksijenlenememesi

a.Havası bozulmuş yerlerde soluma,

b.Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi

c.Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması

d.Solunum hareketlerinin felci

II.Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ( karbonmonoksit zehirlenmesi )

III.Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalması.(şoklar )



Asfiksi Belirtileri:



Genel Belirtiler:

a.Siyanoz

b.Peteşiler

c.Konjesyon

d.Ödem



Asfiksinin Dış Bulguları

a.Ölü lekeleri çok çabuk teşekkül eder, renkleri koyu mordur.

b.Yüzde siyanoz mevcuttur

c.Konjuktiva ve ciltte peteşial kanamalar vardır.



Asfiksinin İç Bulguları

a.Kan koyu renkte ve akıcıdır.

b.İç organların yüzeylerinde ( özellikle kalp ve akciğerlerde ) küçük peteşial kanamalar (tardieu lekeleri ) görülür.

c.İç organlarda ödem ( özellikle beyin ve akciğerde ) mevcuttur.

d.Seröz boşluklarda sıvı birikimi vardır.



Asfiksilerde Ölüm Süresi :

Ölüm, esas olarak beynin anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3 - 5 dakikada gerçekleşir.



Asfiksilerde Ölüm Sebebi :

a.Havasızlık

b.İnhibisyon

c.Medulla spinalis kopması



Asfiksi Komplikasyonları :

a.Amnezi

b.Psişik bozukluklar, epileptik ve koreik hareketler

c.Pnömoni

d.Amfizem

e.Değişik organlarda iskemik hasarlar







ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRMASI



I. Ası

II. Boğma

a.Elle Boğma

b.Bağla Boğma

c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )

III. Tıkanma-Tıkama

a.Ağız ve Burnun Kapanması

b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması

c.Karın - Göğüs Basısı

d.Diri Gömülme

e.Pozisyonel ( Postüral ) asfiksiler

f.Boğucu Gazlarla Tıkanma

g.Havasız Yerde Kapalı Kalma

IV.Kimyasal Asfiksiler

a.Karbonmonoksit Zehirlenmesi

b.Siyanür Zehirlenmesi

c.Hidrojensülfür Zehirlenmesi

V.Suda Boğulma



ASI ( Pendaison , Hanging )

Tanımı; Bir ucu sabit bir noktaya, diğer ucu boyuna bağlanmış bir bağın, vücudun kendi ağırlığıyla gerilmesi sonucu, boynun sıkılmasıyla meydana gelen ölüme Ası ismi verilir.

Ası genellikle intihar, nadiren de cinayet veya kaza sonucu olabilir.

Asıda Ölüm Mekanizması:

1.Solunum yollarının kapanması,

2.Boyun damarlarının sıkışması,

3.Boyundaki glomus karoticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest ( vagal inhibisyon, nörolojik mekanizma )

4.Medulla spinalis lezyonları



Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarlarının sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.



Ası Tipleri :

1.Asılanın durumuna göre;

a.Tam ası (Ayaklar yere değmez)

b.Yarım ası (Ayaklar ve vücudun bir kısmı yer ile temas halindedir.)

2.Ası İpinin Durumuna Göre ;

a.Tipik Ası ( İpin düğümü ensededir )

b.Atipik Ası ( Düğüm önde veya boynun yanındadır)

3.Yüzün Rengine Göre ;

a.Beyaz ası ( Yüzün rengi soluk - beyazdır )

b.Mor ası ( Yüzün rengi koyu - mordur )



Ası Vasıtaları ; Her türlü ip, çarşaf, elbise parçası, kemer, atkı, havlu, kordon, tel zincir vb..



Telem( sillon ) : Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Rengi, ölümden sonra erken dönemde soluktur, fakat beklemekle sarıdan, kahverengimsi-siyahımsı renge doğru bir değişim gösterir. Genellikle cilt seviyesinden hafif çöküktür. Çürümeye karşı dirençlidir. %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerine, %5 oranında ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer aldığı bildirilmiştir.



Ası Noktası : Boyun hizasından yüksek her yer ası noktası olabilir. Bu noktanın insan boyundan daha yüksek olması gerekmez. Yerden 30 - 50 cm yukarıda bir noktaya bile ası yapılabilir.



Ası Safhaları :

1.Başlangıç ; Asılmanın başlaması ile bilinç kaybına kadar geçen devredir. Yaklaşık 15 - 20 saniye sürer.

2.Konvülsiyon : Bilinç kaybolduktan sonra irade dışı hareketler olur.Kol ve bacaklarda etrafa çarpma sonucu yaralar meydana gelir. 1 - 2 dak sürer.

3.Yalancı Ölüm Devresi : Asılanın hareketleri durur, aritmi oluşur. İdrar ve dışkı atılımı olur. 1-2 dk sürer.

4.Gerçek Ölüm Devresi : Önce solunum, daha sonra dolaşım durur ve ölüm meydana gelir.



Asıda Ölüm Süresi: Genellikle 5 - 7 dakikadır.



Asıda Dış Belirtiler :

1.Boyunda telem( sillon )

2.Dil dışarı fırlamış, dişler arasında sıkışmıştır.

3.Gözlerde, sklera ve konjüktivada peteşial kanamalar vardır.

4.Yüzün rengi soluk veya mordur.

5.Ölü lekeleri eldiven ve çorap tarzındadır.

6.İdrar, meni ve gaita çıkışı olabilir.

7.Penis ve skrotum konjesyonlu ve şiştir.



Asıda İç Belirtiler

1.Kan koyu renktedir.

2.Teleme uyan bölgelerde cilt altında ekimoz görülür.(Canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur).

3.Hiyoid kemik boynuzu ve troid kıkırdak ucunda kırık saptanabilir.

4.Akciğerler şiş, ödemli ve hemorajiktir. Plevral yüzlerinde "Tardieu lekeleri" görülür. Bunlar, küçük noktavi tarzda peteşial kanamalardır.

5.Telemin iç yüzünün, ışığa tutulup incelendiğinde, parlak ve şeffaf olduğu görülür. Buna “gümüşi hat” belirtisi denilir.

6.Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. Buna “Amussat işareti” denilir.



BOĞMA ( STRANGULASYON )



a.Elle Boğma :

• Mutlaka cinayettir.Kaza yada intihar olamaz.

• Elle boğulan kimsenin boynunda iki yanda parmakların basısı ile oluşan ekimozlar, tırnaklarca oluşturulan sıyrıklar bulunur.( Tırnak yaraları ve tırnak izleri )

• Yüz şiş ve morarmıştır.

• Konjüktivada peteşial kanamalar olabilir.

• Otopside: Boyun kasları arasında kanamalar, ekimozlar, hiyoit kemikte kırık, tiroid kıkırdağında ezilmeler olabilir. İç organlarda asfiksi belirtileri görülür.

• Kurban, patolojik ya da geçici sebeplerle güçsüzdür ya da kurban ile katil arasında belirgin güç farkı vardır.

• Çoğunlukla vücudun başka bölgelerinde de yaralar vardır.

• Katilde de mağdur tarafından oluşturulan lezyonlar bulunabilir.



b.Bağla Boğma

• Boğma izi (telem) boyun eksenine dik, omuzlara paralel olur. Boynu çepeçevre çevreler, halka şeklindedir ve derinliği her yerde aynıdır.

• Genelde cinayettir. İntihar ve kaza da mümkündür.

• Dış muayene ve otopsi bulguları asıdaki gibidir.



c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )



Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol yada uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır.



TIKAMA – TIKANMA



a.Ağız ve Burun Kapanması :

• En yaygın infantisit ( çocuk öldürme ) yöntemidir.

• Avuç içi, yastık, havlu gibi araçlar kullanılabilir.



b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması:

• Çocuklarda sıktır. Bilye, metal para, fasulye, vb..

• Alkol ve uyutucu-uyuşturucu bağımlılarında kusma sırasında yada aspirasyonu olur.

(Cafe-coronary sendromu: Lokantada, ağızda iyice parçalanmamış genellikle büyük bir et lokmasının, larenksin pars laringea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açması, böylelikle n.laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiyak arrest sonucu ölümün meydana geldiği durum)



c.Karın - Göğüs Basısı :

• Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu - siyah renkte olup, kişi siyah bir maske giymiş gibidir. " Masque Echymotique " ( ekimoz maskesi ) denir.

• Genellikle kazadır. İzdihamlar sırasında çok görülür.



d.Diri Gömülme :

• Toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un vb. maddeler ile meydana gelir.



e.Pozisyonel ( Postüral ) Asfiksiler ;

• Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalanlarda karın organları diafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda başın hiperflesiyonu da solunum yollarının ve damarların daralmasına neden olur. (Santa Clause Sendromu: Hırsızlık amacı ile eve bacadan baş aşağı pozisyonda girmeye çalışan kişinin bacada sıkışıp ölmesi durumu)



f.Boğucu Gazlarla Tıkanma :



g.Havasız Yerde Kapalı Kalma:

• Normalde oksijen düzeyi % 20 – 21’ dir. % 12 - 16 ciddi tehlike, % 5 e indiğinde ani bilinç kaybı ve hipoksi meydana gelir.







KİMYASAL ASFİKSİLER :



Genellikle gaz şeklindeki maddenin solunmasıyla, oksijenin hücrede kullanımı engellenmektedir.

a.Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: CO; renksiz, kokusuz, tatsız, havadan biraz hafif ve non-irritan özelliklere sahip bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Başlıca CO kaynakları; kömür, LPG, doğalgaz, yangın sonucu oluşan duman, taşıtların egzos dumanı, kireç söndürülmesi ve maden ocaklarındaki patlamalardır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma affinitesi 200 - 300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom C oksidaz ve sitokrom P 450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Ayrıca, myoglobine bağlanarak kas güçsüzlüğü ve halsizlik yapar. Ölümün orijini genellikle kazadır. İntihar ve cinayette mümkündür.

• Kanda % 10 düzeyinde COHb ( Karboksihemoglobin ) ;Baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, kusma , bulantı , uykuya meyil ve halsizlik .

• Kanda % 50 düzeyinde COHb ;Bilinç kaybı ve koma,

• Kanda % 60 - 70 düzeyinde COHb:Ölüm düzeyidir.



Dış Muayene;

• Ölü lekeleri, açık kırmızı, kiraz kırmızısı renktedir.

İç muayene :

• Tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgindir.

• Genel asfiksi bulguları gözlenir.



b.Siyanür Zehirlenmesi ; Hidrojen siyanür (HCN) veya potasyum ve sodyum siyanür tuzları ile oluşur. Etki Mekanizması: Solunum zincirindeki bazı emzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engeller. Olay sıklıkla, kaza orjinli olup, ağaçların, meyvaların dezenfeksiyonu sırasında görülür. Kimya laboratuarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir.Otopside iç organlarda acı badem kokusu duyulabilir.



c.Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi : Doğada sülfür içeren organik maddelerin çürümesi sonucu oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler sırasında da ortaya çıkabilir. Ölüm, hemen her zaman kaza orjinlidir. Hidrojen sülfür; renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır. Özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunmaktadır. Direkt irreversibl sinir doku harabiyetine neden olur. Siyanür gibi sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder. Ölü lekeleri koyu renktedir. Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanmaz.























SUDA BOĞULMA :



Su ya da sıvı içine batarak boğulmalara suda boğulma denir. Suda boğulma için bütün vücudun suya batması şart değildir. Yanlız başın hatta yüzün su içinde bir süre kalması ile suda boğulma olur.

Suya batan bir kimse su aspire edip hava yollarının su ile tıkanması sonucu asfiksiden ölebileceği gibi inhibisyon mekanizması ile de ölebilir.

Suda boğulmada, alveollere kadar giren suyun bir kısmı kana geçer, kan hacmi artar, kalbin iş yükü artar, kan dolaşımı güçleşir, kalp ve solunum yetersizliğinden ölüm ortaya çıkar. Su aspirasyonu sırasında larinks spazmı olursa akciğerlere fazla su gitmez, ölüm havasızlıktan olur.



Dış Belirtiler :

• Ölü lekeleri çabuk gelişir ve yaygındır. Hemolize bağlı olarak açık kırmızı renktedir.

• Ciltte, kaz derisi ve çamaşırcı eli görünümü oluşur.

• Ağız ve burunda mantar köpüğü görünümü oluşur.

• Diğer asfiksi belirtileri görülür.



İç Belirtiler :

• Akciğerler şiştir. Ağırlıkları artar, genişleyerek göğüs boşluğunu doldurur. Üzerlerinde belirgin kaburga izleri vardır. Akciğer kesitlerinde kanlı sıvı akar. Akciğer yüzeylerinde peteşial kanamalar ( Tardieu lekeleri ) bulunur.

• Trakea ve bronşlarda mantar köpüğü oluşur

• Kan suludur, pıhtılaşmaz.

• Mide, bağırsak ve orta kulakta su bulunur.

• Beyin, böbrek ve kemik iliğinde plankton ve diatom aranır.

ADLİ TIP Ders Notları - 9

9. ADLİ RAPOR DÜZENLENMESİ




“Adli Hekimlik” görevi yüklenen bir hekimden, etkili eylem sonucu yaralanan kişilerin muayenelerini yapıp rapor düzenlemeleri, bu tür eylemler sonucu ölenlerin veya ölüm sebebi veya kimliği bilinmeyenlerin otopsi yapılıp yapılmayacağına karar vermeleri, otopsi yapmaları, otopsi sırasında laboratuvar incelemeleri için örnek almaları, cinsel suç mağdurlarının muayenelerini yapmaları, adli psikiyatri alanında suçlu ve mağdurların ruh sağlığı durumlarını değerlendirmeleri ve buna göre ceza sorumluluğu hakkında karar vermeleri, canlı ve ölülerde kimlik tespiti ve yaş tayini raporları düzenlemesi beklenilebilmektedir.

Bir konuda yapılan inceleme ya da soruşturma sonucunu içeren belge rapor olarak tanımlanır. Hekimce düzenlenen tıbbi raporlar “idari” ve “adli” olmak üzere iki bölümde incelenebilir.



1) İdari Raporlar: Sağlık veya hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.

Bunlar;

a.Sağlık raporları: İşe girme, sigorta, ehliyet ve silah alma, evlilik gibi durumlarda düzenlenen idari nitelikteki raporlardır.

b.Hastalık raporları: Tıbbi şikayet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve bunun tedavi ve istirahat gerektirip gerektirmeyeceğini açıklayan raporlardır. Bu tip raporlar kişinin işi nedeni ile bağlı bulunduğu kurumlara yönelik hazırlanan idari nitelikteki raporlardır. Hastalık raporları sonuç olarak istirahat verilmesi, hava değişimi, memuriyet ve iş yerini değiştirme, sakatlık, malülen emeklilik gibi kararları içerir. Bu tür raporlarda belirtilen süreler kişinin tıbben iyileşmesi için geçmesi gereken süreyi ifade eder, hukuki açıdan tazminat davaları konusunda önem taşır ve böylece adli nitelik kazanabilir. Hekimler, Devlet Memurları Kanunu’nun 107. Maddesine göre gerektiğinde 20 güne kadar istirahat raporu vermeye yetkilidir. Daha fazla sürelerde rapor verilmesi gerektiğinde ise hastane sağlık kurulları yetkili kılınmıştır.



2) Adli Raporlar: Adli makamlarca hekimden istenilen ve kişinin tıbbi durumunu tespit ederek sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır.Bu raporların nasıl düzenleneceği ve nelere dikkat edileceği ayrıntıları ile bu bölümde anlatılmaktadır. Ayrıca, son yıllarda Sağlık Bakanlığı’nca çıkarılan ve adli olgularda kullanılması istenilen rapor formu da notumuzun “Adli Rapor Örnekleri” bölümünde bulunmaktadır. Hekimin çalıştığı birimde mevcut ise adli olgularda özellikle bu formun doldurulması gerekir.

Adli rapor düzenlemesi istenilen hekimin, öncelikle hangi olguları “adli olgu” olarak değerlendirmesi gerektiğini bilmesi gereklidir.



Acil servise veya sağlık ocağına müracaat eden olgulardan:

1. Her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar,

2. Her türlü kesici, kesici – delici, delici, kesici- ezici ve ezici alet yaralanmaları,

3. Trafik kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları,

4. İntoksikasyonlar ( ilaç, intektisit, boğucu gazlar ),

5. Yanıklar ( alev, kızgın cisim, yakıcı- aşındırıcı madde )

6. Elektrik ve yıldırım çarpmaları,

7. Sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi,

8. Mekanik asfiksi olguları(Ası,elle veya iple boğulma,suda boğulma vb.)

9. Her türlü intihar girişimleri,

10. İşkence iddiaları,

11. Tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler (Şüpheli Ölümler)

adli olgu olarak değerlendirilmelidir.



TCK’nun 280.maddesi; bir hekimin görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmemesi veya bu hususta gecikme göstermesi halinde bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağını belirtmektedir. Hekimin, devlet eliyle işletilen sağlık kuruluşlarında görev yapması halinde, kamu görevlisi sıfatını taşıyacağından, bu durumda hapis cezası iki yıla kadar çıkabilmektedir (TCK Md.279).

Hekimin tüm adli olguları gerekli tıbbi yardımı yaptıktan sonra adli makamlara veya emniyet görevlilerine haber verme zorunluluğu yanında, olgu ile ilgili adli rapor düzenleme görevi de vardır. Düzenlenecek bu rapor eylemi yapan kişinin yargılanmasında ana unsurdur ve rapor içeriğine göre adli makamlarca dava açılacaktır.

Adli olguyu ilk gören ve müdahale eden hekim adli tıp uzmanı olmamasına rağmen yasalara göre adli hekimlik görevini de yürütüyor olması nedeniyle adli bir rapor düzenlemek ve bu raporu da kurallarına uygun olarak yazmak zorundadır. Bir adli raporu kurallarına uygun olarak yazabilmek için dikkat edilecek noktalar şunlardır:

-Raporun yazılacağı makam belirtilmelidir. ( Cumhuriyet Savcılığı, Ağır Ceza Mahkemesi, Jandarma Komutanlığı, Polis Karakolu vb. )

-Temiz bir kağıda daktilo ile yoksa okunaklı bir yazı ile hatasız olarak yazılmalıdır. İmza yerinde raporu veren hekimin adı, soyadı, görev ve unvanı yazılarak varsa resmi mühürle mühürlenmelidir.

-Adli muayene ve kayıtlar için ayrı bir kayıt defteri tutulmalıdır.

-Muayeneye gönderilen kişinin kimlik kontrolü yapılmalıdır.

-Etkili eyleme uğranılan gün ve saat belirtilmelidir.

-Yaralının muayene edildiği gün ve saat belirtilmelidir.

-Fizik muayene bulguları yazılmalıdır.

-Etkili eylem sonucu oluşan lezyonların yerleri, büyüklükleri, özellikleri, varsa

yaraların iyileştiğini gösteren bulgular, yaranın içinde bulunan yabancı cisimler belirtilmelidir.

-Etkili eylem sonucu meydana gelen yaralanmanın şahsın hayatını tehlikeye maruz

kıldığını gösteren bulgular belirtilmelidir.



Sonuçlarına göre adli raporlar; geçici ve kesin olmak üzere ikiye ayrılır.



Geçici Rapor Düzenlenmesi Gereken Durumlar:

1.Henüz tanı konmamıştır.

2.Radyolojik, biyokimyasal, vb. laboratuvar inceleme yöntemlerine gerek

duyulmuştur.

3.Travma belirtileri tamamen ortaya çıkmamıştır, olgunun gözlemlenmesi ve takibi

gereklidir. Örneğin, derin ve yer değiştiren ekimozlar başlangıçta görülmediği halde sonraki gün yada saatlerde belirginleşebilir. İlk muayenede haricen herhangi bir travmatik bulgu saptanmayan olgular birkaç gün sonra muayeneye çağrıldığında lezyonların belirginleşmesi söz konusu olabilir.

4.Başka bir uzmanlık alanı tarafından değerlendirilmesi yada konsültasyona gerek

duyulmuştur.



Geçici Raporlarda Mutlaka Belirtilmesi Gereken Bilgiler:

1. Hastahane veya sağlık ocağı protokol numarası

2. Şahsın adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi,

3. Olayın ne olduğu, tarihi ve saati,

4. Muayene tarihi ve saati,

5. Şahsın genel durumu, şuuru, kooperasyonu, orientasyonu,

6. Lezyonların yerleri, özellikleri ve tarifi,

7. Varsa grafi ve laboratuvar sonuçları

8. Zehirlenme olaylarında, kullanılan veya kullanıldığından şüphe edilen maddeninadı ve varsa formülü,

9. Hayati tehlike meydana getirip getirmediği,

10. Tekrar kontrolün gerekip gerekmediği,

11. Muayeneyi yapan ve raporu yazan hekimin kaşesi, imzası,

12. Raporu teslim alan görevlinin adı ve imzası,



Kesin Rapor: Hayati tehlike, çehrede sabit eser, uzuv zaafı ve tatili gibi konularda kesin kanaat bildiren raporlardır.



Türk Ceza Kanunu’nda Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar ile İlgili Maddeler



Kasten yaralama

MADDE 86. - (1) Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

(2) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması hâlinde, mağdurun şikâyeti üzerine, dört aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.

(3) Kasten yaralama suçunun;

a)Üstsoya, altsoya, eşe veya kardeşe karşı,

b) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,

c) Kişinin yerine getirdiği kamu görevi nedeniyle,

d) Kamu görevlisinin sahip bulunduğu nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,

e) Silâhla, işlenmesi hâlinde, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.



Neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama

MADDE 87. - (1) Kasten yaralama fiili, mağdurun;

a) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına,

b) Konuşmasında sürekli zorluğa,

c) Yüzünde sabit ize,

d) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma,

e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun vaktinden önce doğmasına, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde üç yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan az olamaz

(2) Kasten yaralama fiili, mağdurun;

a) İyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa veya bitkisel hayata girmesine,

b) Duyularından veya organlarından birinin işlevinin yitirilmesine,

c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına,

d) Yüzünün sürekli değişikliğine,

e) Gebe bir kadına karşı işlenip de çocuğunun düşmesine, neden olmuşsa, yukarıdaki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat artırılır. Ancak, verilecek ceza, birinci fıkraya giren hâllerde beş yıldan, ikinci fıkraya giren hâllerde sekiz yıldan az olamaz.

(3) Kasten yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması hâlinde, kırığın hayat fonksiyonlarındaki etkisine göre, bir yıldan altı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmişse, yukarıdaki maddenin birinci fıkrasına giren hâllerde sekiz yıldan oniki yıla kadar, ikinci fıkrasına giren hâllerde ise oniki yıldan onaltı yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.



TÜRK CEZA KANUNU’NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADLİ TIP AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ



Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma: TCK’nun 86. maddesinin 2. fıkrasında yer verilen bu terim ceza itibarı ile en hafif yaralanma grubunu ifade etmek için kullanılmıştır. Basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde yaralanma, hekimler tarafından farklı algılanabilecek, kişisel değerlendirme farklılıkları yaratabilecek bir durum gibi gözükmektedir. Adli yönden, hangi travmatik değişimlerin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ya da giderilemeyecek olduğu konusunda tüm hekimler tarafından kullanılabilecek bir listeye ihtiyaç vardır.



Başkasının vücuduna acı veren/ sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan yaralanma: TCK’nun 86. maddesinin 1. fıkrasında yer almakta olup ön görülen ceza itibarı ile orta derece yaralanma grubunu tanımlamaktadır. “kişinin sağlığını ya da algılama yeteneğini bozacak derecedeki yaralanma” tanımı, travmanın ruhsal etkilerini de kapsamaktadır. Kişilerin uğradığı travma sonrası oluşan ruhsal sağlık zararı da TCK kapsamında tanımlanmıştır.



Yaşamı tehlikeye sokacak derecede yaralanma: Travma anında veya travmadan sonra kişinin hayatının mutlak suretle tehlikede oluşu ve ölüm riskinin varlığıdır. Yaşamı tehlikeye sokan bir durum kendiliğinden, tıbbi veya cerrahi tedavi ile ortadan kalkabilir.Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun ne kadar süre devam ettiğinin önemi yoktur. Travma ile yaşamı tehlikeye sokan durum arasında nedensellik bağının bulunması gerekir.

Yaşamı tehlikeye sokan bir durumun varlığından söz edebilmek için hekimin klinik bulgular yanında her türlü tanı yöntemine başvurması gerekir. Bu karar hiçbir şekilde etiyolojiye göre verilmemelidir. Karar gerekçeli olmalı, yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerini saptamadan karar verilmemelidir. Bunun için yaşamı tehlikeye sokan bir durumun kriterlerinin ilk muayenede belirlenemediği durumlarda hasta bir süre gözlem altında tutulmalı, gerekçeli konsültasyonlar yaptırılmalı ve tanı için bütün ileri tetkik yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu kriterlerin birinin tespiti halinde yaşamını tehlikeye sokan bir durum geçirmiştir veya geçirmemiştir şeklinde rapor düzenlenmelidir.









Yaşamı Tehlikeye Sokan Bir Duruma Yol Açan Yaralanmalar:

- Kafatası kırıkları

- Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon

- Klinik bulgu veren beyin ödemi ve başlangıç Glasgow Koma Skoru’nun 8 ve altında olduğu bilinç kapalılığı

- İlk üç servikal vertebra kırığı

- Vertebral kolonda hangi seviyede olursa olsun medulla spinalis hasarı (kontüzyon/laserasyon) ile medulla spinalis hasarının eşlik ettiği kırık-çıkık-disk yaralanması ve herniler

- İç organ yaralanmaları

- Büyük damar yaralanmaları

- Büyük damar veya iç organ yaralanması olmasa bile % 20’den fazla kan kaybına işaret eden klinik tabloya yol açan yaygın ekimoz, hematom ve laserasyonlar

- İç organ lezyonu olmasa dahi göğüs ve batın boşluğuna penetre yaralanmalar

- 2. derece yanık (% 20’ten fazla)

- 3. derece yanıklar (% 10’dan fazla)

- Kuduz hayvan ısırığı

- Elektrik çarpması (Giriş ve/veya çıkış lezyonu bulunması veya vücuttan elektrik akımının geçtiğini gösteren klinik bulguların varlığı)

- Ağır klinik tabloya yol açan zehirlenmeler



Duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması/yitirilmesi:

İşlev zayıflaması TCK’nun 87. maddesinin 1.fıkrasında yer almaktadır. Yaralanmadan sonra bu durumun varlığının kabul edilebilmesi için, duyu veya organlardan birinin işlevindeki zayıflamanın sürekli olması gerekmektedir. İşlev yitimi TCK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasında yer almaktadır. Kişideki görme, işitme, koklama, tatma ve dokunma duyuları ile organlar ve ekstremitelerde (el, ön kol, kol, omuz, ayak, bacak, kalça) oluşan anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluk, her bir duyu, organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapı veya fonksiyonuna göre değerlendirilmelidir. Protez takılması durumunda da anatomik kayıp değerlendirilecektir.

Vücutta çift olarak bulunan organlardan birinin işlevini tamamen yitirmesi halinde, diğer organ fonksiyon görmeye devam edebilir. Bu durumda, organın işlevinin zayıflaması değil, işlevin yitirilmesi söz konusudur. Çünkü, kanun metninde duyu ve organlardan birinin işlevinden söz edilmektedir.

Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kayıp ve/veya fonksiyonel bozukluğun o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yapısı ve/veya fonksiyonuna göre % 10-50 arasındaysa “işlevin sürekli zayıflaması”; % 50’nin üstünde ise “işlevin yitirilmesi” olarak değerlendirilmelidir.



Yüzünde sabit ize - yüzünün sürekli değişikliğine neden olma:

Oluşan yara az ya da çok iz bırakır, ancak her iz yüzde sabit iz niteliğinde değerlendirilmez. Yaralanma esnasında, yüz sınırları içerisinde oluşan yaranın iyileştikten sonra bıraktığı iz, gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir ortamda, insanlar arası sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bakışta belirgin bir şekilde fark edilebilir durumda ise ‘’yüzde sabit iz’’den bahsedilir. İzin, sabit iz olup olmadığının değerlendirilmesi açısından iyileşme sürecinin tamamlanmış olması gerekir. Bu nedenle, adli tıp uygulamalarında, bu konudaki değerlendirme yaralanmadan en az altı ay sonra yapılmaktadır. Hekim gerek görürse bu süre uzayabilir.

Eğer, yüz sınırları içinde oluşan yaralanmanın bıraktığı iz, o kişiyi önceden tanıyanların onu tanımasında duraksamaya yol açacak şekilde yüzün doğal görünümünü bozmuş ise bu durumda “yüzde sürekli değişiklik”ten bahsedilir. Buna örnek olarak ağır yanıklar ya da yüze kezzap atılması gibi kimyasal yanıklar verilebilir.

Yüz sınırlarına gelince TCK’nun gerekçesinde, yüz deyiminin, kişinin boyun ve kulakları dahil başın ön kısmını ifade ettiği belirtilmektedir.TCK’ya göre ‘’yüz’’ sınırları tanımlanacak olursa, kişiye cepheden bakıldığında üstte saçlı deri sınırı (saçı dökülen ya da azalan kişilerde görülebilen frontal bölge dahil ), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulakların arkasından inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiştiği noktalar ile altta fossa jugularisten başlayıp yanlara doğru klavikulaları takip eden çizgiler arasında kalan bölge anlaşılmalıdır.



Konuşmada sürekli zorluk / konuşma yeteneğinin kaybı: Konuşma fonksiyonunu etkileyen kafa içi değişimler ile dil ve ses telleri gibi konuşmaya yardımcı yapılarda yaralanma olması durumunda değerlendirilir. Konuşmada sürekli zorluk, TCK’nın 87. maddesinin 1.fıkrasında, konuşma yeteneğinin kaybı da 2. fıkrasında yer almaktadır.



Gebe bir kadında, çocuğunun vaktinden önce doğmasına / çocuğun düşmesine neden olma: çocuğun vaktinden önce doğmasına neden olma, yeni TCK’nın 87. maddesinin 1.fıkrasında, çocuğun düşmesine neden olma ise 2. fıkrasında yer almaktadır. Burada, erken doğum ya da düşük durumunun travma ile ilişkisinin kurulması esas olacaktır.



Kişinin iyileşmesi olanağı bulunmayan bir hastalığa/ bitkisel hayata girmesine neden olma: TCK’da 87.maddenin 2. fıkrasında yer alan ve cezayı arttıran hallerden biridir. Travma sonrası gelişen ve iyileşme olanağı bulunmayan akli arızaları da içermektedir.



Çocuk yapma yeteneğinin kaybolması: Uterus, ovaryumlar ve testisler gibi üremeye yardımcı organları içine alan yaralanma durumlarında değerlendirilir.



Yaralamanın vücutta kemik kırılmasına neden olması: TCK’nun 87. maddesinin 3. fıkrasında yer alan bir kavramdır. Kırığın kişinin hayat fonksiyonlarındaki etkisine

görecezaöngörülmektedir.

ADLİ TIP Ders Notları - 8

8.YARALAR




Vücutta dış etki ile oluşan, dokunun yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır.Adli rapor düzenlemekle yükümlü her hekimin yara özelliklerini çok iyi bilmesi,bunları raporuna doğru ve eksiksiz bir biçimde kaydetmesi zaruridir.



Yaranın Tanımlanması:

Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek ve saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir.

a.Yara lokalizasyonu :Yaranın bulunduğu bölge hekim olmayanlar tarafından da anlaşılabilecek şekilde tanımlanmalı, sabit ve bilinen anatomik noktalara cm cinsinden uzaklığı belirtilmelidir.

b.Yara boyu ya da boyutları : Yaranın cilt üzerindeki büyüklüğü, uzunluğu, genişliği, kapladığı alan metrik sisteme göre belirtilmelidir.

c.Yara dudakları :Cildin açılmış yerinde yara içine bakan cilt kısımlarıdır. Yaranın sınırlarının düzgün olup olmadığı, dudaklarında çentik bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.

d.Yara açıları : Kesici - delici alet yaralarında yaranın her iki ucundaki sonlanma noktasının dar yada geniş açı olup olmadığı belirtilmelidir.

e.Yara yönü : Yara belirli bir yönde seyrediyorsa belirtilmelidir.

f.Yara kuyruğu : Yaranın sonlanma bölgesidir.

g.Yara derinliği ve trajesi : Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dudaklarda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir.

h.Yara oluş zamanı :

i.Yaraların birbirleri ile ilişkisi :

j.Yaranın ağırlık derecesi :Yaranın yaşamı tehdit edip etmediği, ölüme etkisinin olup olmadığı belirtilmelidir. Birden fazla yara varsa her bir yara için bu durum belirtilmelidir.



Yaraların Sınıflandırılması

A.Mekanik etki ile oluşanlar:

1. Ezici alet yaraları ( Künt cisim yaraları )

2. Kesici alet yaraları

3. Kesici - delici alet yaraları,

4. Delici alet yaraları

5. Kesici - ezici alet yaraları

6. Ateşli silah yaraları



B.Fiziksel nitelikte olanlar :

1. Yanık yaraları

2. Donma yaraları

3. Elektrik yaraları

4. Işınların oluşturduğu yaralar



C.Kimyasal madde yaraları

1. Asit yaraları

2. Baz yaraları

3. Diğer kimyasal yaralar



D.Biyolojik kökenli yaralar:

1. Böcek, örümcek, yılan, akrep vb sokmaları

2. Vahşi hayvan ısırıkları

A)Mekanik etki ile oluşanlar:



1) Ezici Alet Yaraları : ( Künt Cisim Yaraları - Raddi Yaralar )

Ağırlıkları ile iş gören künt cisimlere ezici aletler, meydana getirdikleri yaralara ise ezici alet yaraları denir. Örnek : Taş, sopa, tekme, yumruk vb..

Yara karakteri :

1. Doku ezilmiş, patlamış ve kopmuştur.

2. Yara dudakları düzensiz, tırtıklı ve girintili çıkıntılıdır.

3. Yaranın çevresinde dar veya geniş bir sıyrıkla beraber ekimoz vardır.

4. Yara dudakları ayrılarak bakıldığı zaman içinde kopmadan kalmış damar ve sinir liflerinden oluşan doku köprüleri görülür.

Cildin direkt kemik dokusuyla temasta olduğu ve gergin bulunduğu bölgelere, örneğin kafa, diz, dirsekler,el ve ayak sırtı, bacak ön yüzü gibi yerlere ezici alet darbesi isabet ederse iki sert cisim arasında kalan cilt patlar ve yara kesici alet yarasına benzer. Böyle yaralarda yaranın iyi bir muayenesi ile çevresinde bulunan ekimoz ve yara dudaklarının düzensizliği ayırıcı tanıda yardımcıdır.



Ezici Alet Yaraları :



a.Sıyrık ( abrazyon - erozyon ) : En hafif ezici alet yarasıdır. Travma sonucu cildin en üst tabakası sıyrılır ve dermis açıkta kalır. Canlıda sıyrılan bu bölgenin üstü dermis damarlarından çıkan serum ve hücrelerle dolarak kabuk oluşur, kabuğun altı nemli ve iltihaplı yaradır.



Adli Tıptaki Önemi :

• Travmanın isabet ettiği noktayı gösterir .

• Travmanın şiddet ve genişliğini gösterir. Travma şiddetliyse sıyrık yanında ekimoz, ezik ve kopmalarda oluşur.

• Travmanın ne ile yapıldığını gösterir. Tırnak ile çizgi, yarımay şeklinde, hayvan pençesi ile birbirine paralel belirli mesafeli toplu sıyrıklar halinde, ısırmada oval ya da daire şeklinde bir ekimoz alanı ile ortada diş adedine göre sıyrık bulunur.

• Travmanın zamanını gösterir.Kabuklu ve iltihaplı sıyrık darbenin birkaç gün önce yapıldığını, parşömenleşme ise ölüm anında ya da çok kısa bir zaman önce yapıldığını gösterir.

• Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterir.



b.Ekimoz (Çürük , Bere): Travma ile cilt altındaki kapillerlerin yırtılarak kanın doku arasına yayılıp pıhtılaşması ile oluşur.Ekimozun büyüklüğü, küçüklüğü, devam müddeti, derinliği tatbik edilen travmanın şiddetine, aletle vurulan bölgeye, yırtılan damar adedine, kanın pıhtılaşması kabiliyetine göre değişir.Şiddetli darbelerde ekimozlar büyük olur.Pıhtılaşma mekanizmasının bozuk olduğu hastalıklarda (Örnek : Hemofili) hafif travmalarda bile geniş ekimozlar oluşabilir.



Ekimozların Sınıflandırılması

1.Görünüşüne göre :

Yüzeyel

Derin : Travmadan birkaç gün sonra görünür hale gelebilir.( Örneğin : karın, kafa ve gluteus travmaları) Renkleri sarı ve fıstıkidir.

2.Vücuttaki yerine göre :

Sabit : Travmanın uygulandığı bölgede

Göçmen: Dokunun durumu ve yer çekimine göre travmanın uygulandığı yerden başka bir yerde

3.Rengine Göre :

a. Kırmızı yeni

b. Mavi, Mor ( Menekşe ) 3-6 günlük

c.Fıstıki yeşil 7–12 günlük

d.Limon sarısı 12-18 günlük

4.Şekline Göre

a.Şekilsiz

b.Şekilli :Uygulanan aletin şekline uygun olarak

Ör: Keser sırtı ile kare şeklinde

Parmakla oval veya yuvarlak

Tokatla çınar yaprağı şeklinde

Sopa, demir, jop ile ray şeklinde ekimozlar gelişir.



Adli Tıptaki Önemi

• Travmanın isabet ettiği yeri gösterir.

• Travmanın canlı iken yapıldığını gösterir.

• Aletin şekli hakkında bilgi verir.

• Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir.

• Travmanın uygulandığı zamanını gösterir .



c.Hematom :Travma ile yırtılan damarlardan çıkan kanın dokuyu şişirerek içinde kan toplanması sonucu oluşur.



d.Ezik (Kontüzyon) : Ezici cismin vücuda çarpması ile cildi parçalamadan altındaki dokuları ezip parçalamasıdır.



e.Laserasyon : (Yırtık) Ezici cismin etkisi ile doku bütünlüğünün bozulmasıdır.



2) Kesici Alet Yaraları

Keskin olan yüzün cilde sürülmesi ile dokuyu kesen aletlere kesici aletler ve bunların meydana getirdiği yaralara kesici alet yaraları denir.

Jilet, ustura, cam parçası, teneke, testere ve bıçak gibi aletlerle meydana getirilir.

Bu aletler isabet ettikleri yerlerde cilt, cilt altı dokusu, kas, damar ve sinirleri keserler. Kemiği kesemez ancak periostta çizik ve çentikler meydana getirirler.

Yara Karakterleri :Yaranın boyu, derinliğinden fazladır. Genellikle bir kuyrukla sonlanır. Yaranın en derin yeri hemen hemen orta kısmıdır.

Kesici Aletlerle Oluşan Yaralar :

Boğazlama: Boyun bölgesinin kesilmesidir. İntiharlarda tereddüt çizgileri görülür. Cinayet, intihar veya kaza şeklinde meydana gelebilir.

Enseleme : Ensenin kesilmesidir.

Damar açma: Örnek: radial damarların kesilmesi,



Boğazlamada öüm nedenleri:

1.Bu bölgedeki büyük arter ve venlerin kesilmesi sonucu oluşan dış kanama

2.Trakea kesilmişse açığa çıkan kanın trakeayı doldurması nedeniyle asfiksi

3.Açılan ven ağızlarından hava girmesi ile oluşan hava embolisi





3) Kesici - Delici Alet Yaraları

Sivri uçları ile delen, keskin yüzleri ile kesen aletlere kesici - delici aletler denir.Bıçak, sustalı çakı, kama, kasatura, kılıç, makas gibi aletlerdir.

Kesici - delici aletler vücut boşluklarına rahatlıkla girebilirler. Temporal kemiğin skuamöz parçasından, orbita tavanından ve bebeklerde fontanellerden kafatası boşluğuna dahi girebilir.

Yaranın Özellikleri

1.Yaranın ciltteki boyu cilt altındaki derinliğinden azdır.

2.Yara dudakları düzgündür.

3.Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir.

Aletin elle tutulan kısmına kabza, işi gören maden kısmına ise namlu denir.Namlusunun bir yüzü keskin diğer yüzü keskin olmayan bir aletle su damlası ( mum alevi, düğme iliği ) şeklinde bir yara oluşurken, namlusunun her iki yüzü keskin olan aletle iğ ( mekik ) şeklinde yara oluşur.



4) Delici Alet Yaraları

Sivri uçları ile cildi ve adale liflerini ayırarak doku içine giren aletlerin meydana getirdiği yaralardır.

Örnek : Şiş, iğne, tığ, tornavida, çivi vb…

Yaranın Özelliği : Yaranın boyu derinliğinden azdır. Yaranın şekli kullanılan alete göre değişiklik gösterir.Özellikle yeni doğanlarda delici aletin kalbe, fontanellerden beyne batırılması yoluyla cinayetler işlenebilir.



5) Kesici - Ezici Alet Yaraları

Ağırlıkları ve keskin yüzleri ile isabet ettiği bölgede yumuşak dokuları kesip alttaki kemik dokusunu parçalayan aletlerin meydana getirdiği yaralardır.

Örnek : Balta, keser, satır, kılıç vb

Yaranın özelliği :

Yara dudaklarında ezik ve ekimozlar, alttaki kemik dokusunda kırılma ve parçalanma vardır. Yara yandan bakıldığında üçgen şeklindedir. En derin yeri tepesidir.



6) Ateşli Silah Yaralanmaları

Tabancadan atılan mermi çekirdeği ya da av tüfeğinden atılan saçmaların etkisiyle meydana gelen yaralara Ateşli Silah Yaraları ismi verilir.

Ateşli Silahlar :

1.Kısa namlulu silahlar: Örneğin; tabancalar

2.Uzun namlulu silahlar : Örneğin; av tüfekleri

Mermi : Kovan - Barut - Mermi çekirdeği olmak üzere üç kısımdan oluşur.

a.Kovan : Barutun ve mermi çekirdeğinin bir kısmını içine alan küçük boru şeklindeki yapıdır.

b.Barut : Dumanlı ve dumansız olmak üzere iki değişik tipi vardır.

c.Mermi çekirdeği : Doku ve organlara girip harabiyet yapan kısımdır.

Ateşli silah mermi çekirdeği, vücuda isabet ettiğinde ciltte bir giriş deliği oluşturarak vücuda girer. Vücutta traje adı verilen bir yol izledikten sonra ya vücut içinde kalır ya da ciltte bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk eder.

Giriş Deliği :

Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde büyük bir sıklıkla tek bir giriş deliği oluşturur. Ancak vurulanın pozisyonuna göre birden fazla giriş deliği de saptanabilir. Örneğin koldan giriş-çıkış yapıp vücuda ikinci bir giriş de yapabilir. Olay yerinde tek bir mermi kovanının bulunduğu, ancak vücutta iki adet giriş deliği bulunan vakalarda özellikle şahsın yaralanma anındaki pozisyonu önem kazanır. Duvarın önünde duran bir kişide mermi önden girip arkadan çıktıktan sonra duvardan sekerek sırta ikinci bir giriş yapabilir. Bazen mermi çekirdekleri vücuda girmeden sadece teğet bir temas ile ciltte lineer sıyrık ve laserasyonlar oluşturabilir.

Mermi çekirdeğinin vücuda giriş açısına göre, giriş deliği farklı şekillerde olabilir. Vücuda dik açı ile girmişse, giriş deliği yuvarlak, oblik olarak dar açıyla girmişse giriş deliği oval olur. Ancak hemen altında kemik doku bulunan saçlı deri gibi bölgelerdeki bitişik atışlarda oluşan giriş deliği atipik, yırtık şeklinde ve yıldızvari görünümdedir. Yine mermi çekirdeğinin giriş açısına bağlı olarakta kemikte anahtar deliği fenomeni görülebilir.

Ateşli silahın namlusundan mermi çekirdeğinin dışında alev, sıcak gazlar, duman ile yanmış ve yanmamış barut artıkları da çıkar. Mermi vücuda girerken ısı ve sürtünmenin etkisiyle ciltte bir sıyrık oluşur. Bu sıyrık bölgesi koyu kahverengi renk alır. İşte bu lezyona kontüzyon halkası veya vurma izi halkası denir. Bu halka giriş deliğinin hemen etrafındadır. Silmekle kaybolmaz.

Kontüzyon halkası ile giriş deliği arasında, mermi üzerindeki yağ, pas ve kirin bulaşmasıyla bir iz daha oluşur. Buna da silinti şeridi halkası adı verilir.

Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda giriş deliğinin etrafında, namlu ağzının şekline uyar tarzda bir iz daha oluşabilir ki buna stampa izi denir.

Traje: Mermi çekirdeğinin vücutta izlediği yoldur. Sadece yumuşak doku harabiyetinin oluştuğu yaralanmalarda giriş ve çıkış deliklerini birleştiren bir hat şeklindedir. Ancak vücut içinde kemik gibi sert yapılara çarparak yön değiştiren mermilerin trajesi düzensiz olur. Bitişik atış ve yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda trajenin başlangıç kısmında karbonmonoksit bulunur. Karbonmonoksit bulunan dokuya çinko klorür damlatıldığında kırmızı bir renk oluşur. Trajede organ ve dokulardaki lezyonların etrafında ekimoz vardır. Bu ekimoz yaralanmanın canlı iken meydana geldiğini gösterir. Ölüde oluşturulan ateşli silah yaralanmalarında traje etrafında ekimoz oluşmaz.

Çıkış Deliği :

Vücuda isabet eden mermi çekirdekleri ya vücutta kalırlar ya da bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk ederler. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin lokalizasyonları radyografilerle, daha da iyisi skopi ile tespit edilmelidir. Çıkış deliğinin etrafında kontüzyon halkası, alev yanığı, duman isi yoktur. Çıkış deliği klasik olarak yara dudakları dışa doğru olan bir yırtık şeklindedir.



Atış Mesafesi Tayini

Ateşli silah atış mesafeleri bitişik, yakın ve uzak olmak üzere başlıca üç grupta incelenir.

Bitişik Atış : Cilt ile namlu arasındaki mesafenin 0 - 3 cm olduğu atışlardır.Saçlı deri gibi cildin kemik ile direk temasta olduğu bölgelerde silah ateşlendiğinde,merminin ciltte oluşturduğu delikten içeri doğru alev, gaz, is ve barut taneleri girer. Gazın etkisi ile cilt dışarı doğru kabarır, alev bölgeyi yakar, is siyaha boyar, koyu renkli yanık biçiminde bir lezyon oluşur. Buna "Hoffman’ın maden boşluğu" belirtisi denir ve sadece bitişik atışlarda görülür.

Yakın Atış : Alev, duman isi ve yanmamış barut tanelerinin deride tespit edilebildiği atışlardır. Bunların giriş deliği etrafında meydana getirdiği ize ise tatuaj adı verilir. Yakın atış mesafesi; kısa namlulu silahlar için 3-(30-45) cm, uzun namlulu silahlar için ise 3-(75-100) cm. dir.

Uzak Atış : Giriş deliği etrafında tatuajın meydana gelemeyeceği mesafeden yapılan atışlardır. Uzak atıştaki giriş deliği bazen kesici - delici alet yarası ile karışabilmektedir.







Av Tüfeği Yaralanmaları

Av tüfeği fişeği namludan çıktıktan sonra içindeki saçmalar etrafa doğru yayılır. Bu yayılma atış mesafesine ve namlunun uç tarafındaki daralmaya bağlıdır.

Yaklaşık 1 metreye kadar olan atışlarda genellikle geniş ve tek bir merkezi giriş deliği bulunur.

Bir metrenin üzerindeki mesafelerden yapılan atışlarda ana giriş deliğinin etrafında ikincil mini giriş delikleri bulunur.

Saçma tanelerinin etkisiyle oluşan bu küçük girişlerin sayısı 2 mt üzerindeki atışlarda gittikçe fazlalaşır.

5 metreden sonra merkezi giriş deliği kaybolur ve yerini saçma tanelerinin çok sayıda giriş deliklerine bırakır.

Ateşli silah yaralanmalarının irdelenmesi bir ekip işidir. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin balistik inceleme yapılmak üzere mutlaka çıkartılması ve savcılığa teslimi gerekir. Ayrıca şahsın elbiselerinin, el sırtındaki ve giriş deliği etrafındaki cildin ve silahın namlusunun kriminolojik tetkikleri istenmelidir. Özellikle giriş deliği etrafındaki ve ellerdeki barut artıklarının kriminolojik incelenmesi çok önemlidir. İnceleme, yara ve eller yıkanmadan yapılmalıdır. Eğer kriminolog yoksa otopsiyi yapan hekim bu bölgelerden ıslak bir bezle sürüntü almalı daha da iyisi giriş deliği etrafındaki cildi keserek hiçbir fiksatöre koymadan incelemeye göndermelidir.



Patlamaya Bağlı Yaralar

Bir patlama olayında yaralanmayı meydana getiren bir çok farklı faktör vardır. Bu faktörler şunlardır:

a.Kişi patlama noktasına çok yakın ise meydana gelen basınç değişiklikleri nedeniyle parçalanabilir.

b.Patlayıcıdan etrafa yayılan parçaların çarpmasıyla yaralanma oluşabilir.

c.Patlama anında ortaya çıkan ısı nedeniyle yanıklar meydana gelebilir.

d.Patlama esnasında patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde çevreye yayılan ve şok dalgası adı verilen basınç dalgasına bağlı olarak yaralanma olabilir.

e.Kişi patlama anında yıkılan bina kısımlarının altında kalarak yaralanabilir.

f.Patlama esnasında etrafa uçuşan çevredeki eşyaların çarpmasıylada yaralanma oluşabilir.

g.Tüm bunların dışında patlama sonucunda ortaya çıkan gazların ve dumanın etkisiyle zehirlenme meydana gelebilir.

Patlamanın etkisiyle vücudun tamamen parçalandığı durumlarda araştırmaların 100 metreyi aşan bir alanda yapılması gerekir. Toplanan parçalar ait oldukları vücut kısımlarına göre sınıflandırılır. Vücudun tamamen parçalandığı durumlarda kimlik tespiti açısından en değerli tetkik DNA tiplemesi yapılmasıdır. Bombadan etrafa yayılan parçaların ne şekilde lezyonlar oluşturacağı, kişinin patlama noktasından uzaklığı patlayıcının özelliğiyle yakından ilgilidir. Tüm vücutta ağır hasar oluşturacağı gibi vücudun bir bölümünde parçalanma, ekstremitelerde amputasyon meydana getirebilir.

Meydana gelen yaralanmanın lokalizasyonu, kişinin patlama esnasındaki pozisyonu hakkında çok önemli fikirler verebilir. Örneğin sadece bir eldeki amputasyon; kişinin bombayı elinde tuttuğunu, eller ve uyluk-pelvis-batın bölgesindeki hasar; kişinin bombayı elleri ile karın hizasında taşıdığını, bacaklardaki parçalanma; kişinin yerdeki bombanın yanında durduğunu gösterebilir.

Bir bomba patladığında etrafa yayılan gazların ısısı 2000 dereceyi geçebilir. Bu yüksek ısı vücutta flaş yanıklarına neden olabilir. Bu yanıkların özelliği etkilenen cilt alanını homojen bir şekilde kaplamasıdır. Patlama esnasında elbiseler alev alırsa bilinen alev yanıkları meydana gelir.

Patlama noktasından konsantrik daireler şeklinde etrafa yayılan ısı dalgası yaklaşık olarak sesin havadaki hızı kadar bir süratle gider. Buna maruz kalan kişi patlama noktasına yakınsa savrulur, uzakta ise yere düşebilir. Ancak dalganın etkisi vücuttaki yayılımına bağlı olup çeşitli organlar farklı şekillerde etkilenebilir. Şok dalgasının etkisiyle meydana gelen diğer durumlar ise kulak zarında yırtılma, orta ve iç kulakta kanama, kişinin elbiselerinin üzerinden soyulmasıdır.

Patlamaya bağlı ölüm olgularında otopside patlayıcı maddeye ait parçalar da bulunabilir. Bu yüzden bu tip olaylarda mutlaka otopsi yapılması gerekir.



B) Fiziksel nitelikte olanlar :



1)Yanık Yaraları:

Yanıklar, sıcak sıvılar ve alev etkisi ile meydana gelen yaralardır. Ayrıca asitler, bazlar, bazı kimyasal maddeler ve elektrik akımı nedeni ile de yanık meydana gelebilir. Hafif derecede hiperemiden, karbonizasyon (kömürleşme) aşamasına kadar giden yanık derecelendirmeleri yapılmaktadır.

Kömürleşme tam olduğu zaman; cesedin hacim ve ağırlığı oldukça azalır. Ceset, fleksör kasların hakimiyeti nedeni ile “boksör pozisyonunu” alır. Kemiklerde yüksek ısı nedeni ile kendi kendine kırıklar meydana gelebilir. Vücutta, varsa sağlam cilt kısımları ile yanık alanı arasında kırmızı bir hat görülmesi yanmanın canlı iken meydana geldiğinin belirtisidir. Ancak, cesetten alınan kanda karbonmonoksit saptanması yanmanın canlı iken meydana geldiğinin önemli bir göstergesidir.



2)Donma Yaraları:

Vücut ısısının 35 derecenin altına düşmesi “sistemik hipotermi” olarak tanımlanmaktadır.Bu durum, vücudun ısı kaybının ısı yapımını aştığı zaman meydana gelir. Hipotermi sonucu ölümün en sık nedeni ısı derecesi düşük olan bir ortama kazara maruz kalmadır. Bu şekilde ölenlerde ölü lekelerinin açık kırmızı renkte olduğu görülmekte olup otopsilerinde özel bir bulguya rastlanmamaktadır.

Hipoterminin üç dönemi bulunduğu kabul edilmiştir.

1.Rektum ısısı 37-32 derece olduğunda: Üşüme hissi ve titreme söz konusudur.

2.Rektum ısısı 32-24 derece olduğunda: Depresyon hali, kan basıncı ve nabızda düşme olur.

3.Rektum ısısı 24 derecenin altında olduğunda: Isıyı düzenleyen merkezlerin fonksiyonu durur, vücut ilerleyici bir şekilde soğur ve ölüm meydana gelir.

Saklan ve Öl Sendromu (hide-and-die syndrome): Yaşlı, yalnız yaşayan ve yetersiz ısınma koşullarında bulunan kişilerin bazen mantığa aykırı şekilde soğuk havada üzerindekileri çıkarmış, çıplak vazyette bulundukları görülmüştür. Bu durum beyindeki ısı kontrol mekanizmalarının çeşitli nedenlerle bozulmasına bağlanmaktadır. Bu tip durumlar sıklıkla saldırı ve cinayetle karışabilir.



3) Elektrik Akımı Yaraları:

Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir.

Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:

1.Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,

2.Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki

yoludur.

Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr.- ve sn/1000 fr.­ akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır.

Elektrik akımı yaraları, elektrik ile temas edilen yerde deri ve deri altında saptanır. Yara gri-beyaz renkte, kanamasız, parşömen görünümündedir. Yanık derin ise ciltte kenarları kalkık, ortası çukur tipik bir krater görünümü mevcuttur. Kraterin tabanı genellikle soluk veya koyu kahverengindedir. Çökük olan bu alanın etrafında kabarık bir kenar bulunur. Yara, ağrısız, sert ve kurudur. Üzeri kabuk ile örtülmez ve iltihap gelişmez. İyi olma süreleri diğer yanıklara nazaran daha uzundur.

Elektrik akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonları yada santral sinir sisteminde meydana getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskobik ve mikroskobik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları (sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.

Otopsi Bulguları: Dokular fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır. Bu bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte olabilir. Bazen ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta görülebilir.

Elektrik çarpması şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı koymak her zaman mümkün olamamaktadır.



Yıldırım Çarpması:

Yıldırım çarpmasında vücutta koyu kırmızı taban üstünde ağaç dalı şeklinde yanıklar, yaralar ve ekimozlar oluşur. Kişinin üzerindeki giysilerde bulunan madeni eşyalar ciltte yanığa sebep olur. Ayrıca giysiler parçalanıp kişinin üzerinden sıyrılır ve uzaklarda bulunabilir.



Açlık ve Susuzluk:

Erişkin bir kişi aç ve susuz olarak 8-10 gün kadar yaşayabilir. Yalnız su içmek suretiyle 60-70 gün yaşamak mümkündür. Ancak bu süreler yaşa, cinsiyete, ortama ve kişinin sağlık durumuna göre değişebilir. Çok genç ve yaşlı kimseler açlıktan en fazla etkilenirler. Kadınlar erkeklere nazaran vücutlarında daha fazla yağ bulunması nedeni ile açlığa daha iyi dayanabilirler. Şişman kimseler, zayıflara nazaran açlığa daha dayanıklıdır. Vücut ağırlığının %40’ının kaybı genelde ölümle sonuçlanır.

Otopside: Yağ dokusunun tamamen eridiği, kasların atrofiye uğradığı, beyin hariç tüm iç organlarda küçülme, ince bağırsak ve mide duvarında incelme olduğu gözlenir.

Açlık ve susuzlukla ölüm genelde kaza şeklinde meydana gelir. Ancak açlık grevi yapanlarda ve bazı akıl hastalarında bu şekilde ölümlere rastlanmaktadır. Ayrıca kasten aç bırakarak öldürme, küçük çocuklara uygulanan bir çocuk öldürme yöntemidir.



Temaruz Yaraları:

Kişiler, karşı tarafa ceza verdirmek veya cezasını arttırmak amacıyla, kendi kendilerine veya başkalarının yardımı ile vücutlarında yaralar meydana getirebilirler. Kendi kendine yapılan yalancı yaralar, elin yetişebileceği yerlerde bulunur iken başkalarına yaptırılan yaralar vücudun her yerinde bulunabilir.



Yara İyileşmesi Ve Yara Yaşının Saptanması

Bir pratisyen hekimin, yaradaki çıplak gözle görülen görünümlere dayanarak yaranın oluşması ile muayene edilme zamanı arasında geçen süreyi tahmin etmesi gerekir.Yaralanma olayından sonra ilk olarak yaraya karşı vasküler ve hücresel bir reaksiyon olan enflamasyon gelişir.Yabancı mikroorganizma ve maddelerin yok edilmesine yönelik bu aşamada eritrosit, trombosit özelliklede lökositler aktif rol alırlar. Enflamasyonun sonlarına doğru fibroblastların gelmesiyle başlayan bağ dokusu sentezi yeterli miktarda kollajen yapımıyla sonlanır. Daha sonra da kollajen liflerin organize yapıya dönüştüğü ve yıllarca sürebilen nedbe olgunlaşması ve yeniden yapılanma meydana gelir.

Yara yaşı saptanmasında kullanılan ortalama ölçütler şunlardır;

• 12 saatlik bir süre geçtikten sonra yaranın kenarları kırmızı ve şiştir.

• 24 saat kadar sonra küçük bir yara kabuk bağlayabilir.

• Eğer yara enfekte olursa yaklaşık 36 saatlik bir süreden sonra iltihap görülebilir.

• 24 saat sonra başlayan epitelizasyon küçük ve temiz bir yarada 4 - 5 günde tamamlanır.

• Makroskopik bulgular yeterli olmuyorsa, yaranın yaşının saptanması için histopatolojik, histokimyasal ve biyokimyasal yöntemler kullanılır.



Yaranın ölümden önce ( ante - mortem ) veya ölümden sonra( post - mortem ) olup olmadığının saptanması;

Yara kenarları :

1.Kızarık ve şiş,

2.Kanamalı,

3.Kabuklanma var ise

4.İltihap mevcut ise

5.Epitelizasyon var ise

6.Yaranın etrafında ekimoz var ise bu yaranın ölümden önce meydana geldiğini söylemek mümkündür.

ADLİ TIP Ders Notları - 7

7. OTOPSİ


Otopsi; “oto” ve “opsis” kelimelerinin birleşmesi ile meydana gelmiş bir kelime olup “kendini görme” anlamına gelmektedir.

Adli Tıpta otopsi, cesedin dıştan ve içten incelenmesi anlamında kullanılmakta olup günlük uygulamada “tıbbi” ve “adli” olmak üzere iki gruba ayrılır.



1)Tıbbi Otopsiler: Ölen kişinin vasiyeti veya yakınlarının izni ile yapılan otopsilerdir. Bu olgularda izin alınmadan otopsi yapılması, şikayet durumunda hekime sorumluluk yükler. Ancak hekimin, ölümün bulaşıcı bir hastalık sonucu meydana geldiğine dair bir şüphesi bulunuyor ise U.H.K. 70. maddesi gereğince hekim otopsi yapabilir. Bu durumda ailenin izni gerekmez.



Tıbbi otopsi yapmaktaki amaçlar şunlardır:

a. Klinik tanının doğrulanması veya reddedilmesi.

b. Tedavinin etkinliğinin belirlenmesi.

c. Hastalığın doğal seyrinin incelenmesi.

d. Hastalığın yayılma derecesinin öğrenilmesi.

e. Ölüme yol açan hastalığın ve ölüm nedeninin saptanması.

f. Tıp öğrencilerinin , hekimlerin eğitimi ve akademik araştırmalar.

g. Epidemiyolojik amaçlarla doğru verilerin toplanması.

h. Konjenital durumların veya bulaşıcı hastalıkların saptanması ve bu konuda ölenin yakın akrabalarının bilgilendirilmesi.



2)Adli Otopsiler: Adli olaylarda (kaza, intihar, cinayet) veya adli olay olma ihtimali bulunan şüpheli ölüm olaylarında yapılan otopsilerdir. Bu otopsilerin yapılabilmesi için ölü yakınlarından izin alınması gerekmez.



Adli otopsi yapılmasındaki amaçlar ise şunlardır:

a. Ölünün kimliğinin belirlenmesi.

b. Ölüm nedeninin, zamanının ve biçiminin belirlenmesi.

c. Delil özelliği taşıyan materyalin bulunması, teşhisi ve saklanması.

d. Saldırganın ölünün vücudunda kendi kimliğinin saptanmasına yardımcı olabilecek

herhangi bir iz bırakıp bırakmadığının belirlenmesi.

e. Yaraların ne tür bir aletle meydana geldiğinin tespiti.

f. Yaraların meydana geliş sırasının belirlenmesi.

g. Hangi yaranın ölüme sebebiyet verdiğinin tespiti.

h. Travma ve hastalığın birlikte bulunduğu durumlarda bunların ölüme olan katkılarının

belirlenmesi.

i. Yeni doğmuş bebeklerde bebeğin canlı doğup doğmadığının ve yaşama kabiliyeti

gösterip göstermediğinin belirlenmesi.



Adli otopsi, başlıca şu durumlarda yapılır;

a. Tüm şüpheli ölüm olguları,

b. Her türlü cinayet olguları,

c. İntihar kuşkusu olan ölümler,

d. İş kazaları ve trafik kazaları dahil kazaen ölüm olguları,

e. Kimliği bilinmeyen ölüm olguları,

f. Ölüm nedeninin zehirlenme ve madde kullanımına bağlı olduğu düşünülen her olgu,

g. Malpraktis (hekim hatası) sonucu meydana geldiği iddia edilen ölümler,

h. Öncesinde travma öyküsü bulunan tüm ölüm olguları,

i. Kişinin ölüm öncesi veya sonrasında askerlik,gözaltı,tutukluluk ve hükümlülük gibi nedenlerle güvenlik ve yargı makamlarının sorumluluğunda olduğu durumlar.



Adli otopsilerin yapılması hususunda Ceza Muhakemesi Kanunu’nun ilgili maddeleri şunlardır:



Otopsi

MADDE 87.

(1) Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir.

(2) Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir.

(3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir.

(4) Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhâl bildirilir.

(5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır.



Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi

MADDE 88.

(1) Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.



Zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem

MADDE 89.

(1) Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir.

(2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir.



Otopsinin Yapıldığı Yer:

Otopsi her yerde yapılabilirse de havalandırma tertibatı olan, temizlenmesi kolay maddelerle döşenmiş, beyaz ışık ile iyi aydınlatılmış bir salonda uygun otopsi masası ve ekipmanıyla yapılması en uygunudur. Otopsi masası yaklaşık 70 cm. genişliğinde, 200 cm. uzunluğunda, 80 cm. yüksekliğinde ve kenarları suyun taşmaması için yaklaşık 5 cm. yüksekliğinde kalkık olmalıdır. Zemininde geniş bir drenaj deliği bulunmalı, bu delik geniş bir boru ile kanalizasyon sistemine bağlı olmalıdır. Masanın kısa kenarlarından birisine bitişik 30 cm. derinliğinde suyun gerektiğinde doldurulup gerektiğinde de tamamen boşaltılabildiği bir küçük havuz ve uygun musluk tertibatı bulunmalıdır. Masanın her tarafına yetişecek uzunlukta, ucunda duş tertibatı bulunan bir yıkama sisteminin de bulunması zorunludur. Otopsi salonunda cesetlerin tartılması için bir büyük terazi ve organların tartılması içinde bir küçük terazi olması gereklidir. Materyal almak için ise değişik büyüklüklerde tüpler, kaplar ve kovalar, kayıt için bir masa, gerekli durumlarda kullanılmak üzere bir röntgen cihazı da gerekli teçhizat arasındadır. Otopsi salonu yakınında cesetlerin muhafaza edilmesi için uygun buzdolabı tertibatı bulunmalıdır.



Otopsi Kıyafeti:

Otopsi esnasında arkadan bağlanan, yarım kollu, uzun bir önlük giyilerek üzerine ince lastik veya şeffaf naylondan göğsü de örten, ayaklara kadar uzanan bir önlük takılır. Ayaklara lastik galoşlar giyilir. Ellere uzun lastik eldivenler ve üzerine de bez eldiven giyilir.



Otopsi Aletleri:



1.Bıçaklar:

a. Deri–Kıkırdak Bıçağı; Geniş ve kısa yüzlüdür, kıkırdak ve deriyi kesmek için kullanılır.Kalın, kuvvetli bir bıçaktır.

b. Diseksiyon Bıçakları; Dar, uzun yüzlü, nispeten ince bıçaklardır. Otopside organları birbirinden ayırmak veya organları açmak için kullanılırlar. Boy ve en bakımından çeşitleri vardır.

c. Bistüri; İnce damarların diseksiyonu veya küçük bölgelerde yapılan daha ince diseksiyonlar için kullanılır.

d. Beyin Bıçağı; Uzun ve geniş yüzlü, ince bir bıçaktır. İki veya bir kenarı keskin tipleri vardır. Beyin, akciğer, karaciğer gibi büyük hacimli organların kesilmesinde kullanılır.

2.Makaslar :

a. Kostotom; Kıvrık, geniş, kısa kollu bir makastır. Nispeten dar ve uzun bir kavis gibi olan ince kolu interkostal kası delip kaburgayı toraks boşluğuna bakan yüzünden kavramaya yarar. Bu kolun yaptığı kavsin içinde hareket eden kısa, enli, kalın kol kaburgayı kesmeye yarar.

b. Bağırsak Makası; Kolları uzun bir makastır. Bir kolu ucundaki düğme nedeniyle diğerinden daha uzundur. Bağırsakları ve aortu açmaya yarar. Düğmeli kol lümene sokularak boylamasına kesilir.

c. Diseksiyon Makasları; Organları birbirinden ve vücuttaki yerlerinden ayırmaya yararlar.

Muhtelif büyüklüklerde, düz, kıvrık kollu ve düğmeli olanları vardır. Bronş, perikard, koroner arterler veya onun gibi ince kanalları açmaya elverişli çeşitleri vardır.

3.Keski: İki yüzü, iki ucu ve iki kenarı olan kalın, kuvvetli bir alettir. Bir ucu kalın ve künttür.

Çekiçle vurulmaya uygundur. Diğer uç bıçak gibi keskin bir kenar halindedir. Bu kenarda biten bir yüz düz olarak iner, diğer yüz bir yüzey meydana getirecek şekilde yontulmuş ve bu suretle kenarın keskinliği sağlanmıştır. İnce kemik laminaları kırmakta ve kemik yüzeylerinden ince tabaka halinde parçaların alınmasında kullanılır.

4.Raspatorium: T şeklinde, saplı bir keskidir. Horizontal kolundan tutularak burulabilir. Kraniyal parçaların, burma hareketiyle birbirinden uzaklaştırılmasına yarar.

5.Pensetler; Otopsi esnasında doku ve organları tutmak için muhtelif büyüklüklerde dişli ve

dişsiz pensetler kullanılır.

6.Testereler ; Kemikleri kesmeye yararlar.

a.Düz Testere:Kraniumu ve kemik laminası alınacak kemik yüzlerini kesmeye yarar.

b.İki Yüzlü Testere (Raşiotom); İki yüzü arasındaki mesafe ayarlanabilen bir testeredir.

Kolumna vertebralisi çıkarırken vertebra arkuslarının dorsal laminalarını kesmeye yarar.

c.Elektrikli Testere; Ucunda kenarları dişli yuvarlak bir disk, sapında ise bir motor bulunan

bir alettir. Çok yüksek devirli disk, kemiği bıçak gibi keser.

7.Stile ; Çok ince bir çubuktur. Dar kanalları ve delikleri incelemede kullanılır.

8.Çekiç; Keski ile beraber kullanılır.

9.Kepçe; 100, 200 cc.lik olanları vardır. Vücut boşluklarında toplanan sıvıları ölçerek

boşaltmaya yarar.

10.Baş Desteği; Ortası enseyi yerleştirmeye uygun, yuvarlak çentikli, sert ağaçtan yapılmış kalın

bir tahta blok veya metalden, uçları vantuzlu üç ayaklı destek şeklinde olabilir.

11.Sırt Desteği; Metalden, altı düz üstü konveks, kaymayı önlemek için yüzeyi küçük

çıkıntılarla kaplı bir alettir. Cesedin göğüs bölgesini yükseltmek için otopsiden önce omuz altına konur.

12.Preparasyon Tahtası; Çok çeşitli şekilleri aynı amaca hizmet etmekle birlikte, ideal bir

preparasyon tahtası 30 cm uzunluğunda, 4 ayağı olan, biri diğerinden daha uzun iki yüzeyin çizgi halinde birleştikleri yerde iki delikle aşağı boşaltımı sağlayan borulardan oluşmuş bir alettir. Otopsi esnasında masa üzerine cesedin ayaklarının olduğu tarafa konularak yüksekliği sayesinde hekimin eğilmesine gerek bırakmadan dokuları daha ayrıntılı görerek daha titiz bir diseksiyon yapma imkanı sağlar.

Ayrıca otopsi esnasında muhtelif büyüklüklerde süngerler, enjektörler ile cesedin

kapatılması için iğne iplikte kullanılır. Fotoğraf makinası ve biyomikroskop bulunması da son derece faydalıdır.

Yukarıda sayılan araç ve gereçler çeşitli nedenlerle elde bulunmayabilir.Bununla beraber bir hekim yalnızca bir testere,herhangi bir türde bıçak ve bir makasla otopside yapılması gereken tüm disseksiyonları yapabilir.



Otopsi Tekniği:

Otopsi işlemi dış ve iç muayene olmak üzere iki safhada incelenir;



a) Dış Muayene: Özellikle travmaya maruz kalmış cesetlerin otopsisinde dış muayene sıklıkla iç muayeneden bile büyük önem taşır. Önce hüviyet tespiti ve ölünün hüviyeti meçhul ise hüviyet tayini yapılır. Cesedin üzerinde bulunan elbiseler üzerinde herhangi bir darp ve cebir etkisi, boğuşma neticesindeki yırtıkların, söküklerin olup olmadığı, elbise üzerinde ateşli silah, kesici-delici aletlere ait herhangi bir etkinin bulunup bulunmadığı, yine elbise ve çamaşırlar üzerinde kan lekeleri, meni lekeleri veya sair lekelerin bulunup bulunmadığı araştırılır ve kaydedilir. Cesedin elbiseleri soyulduktan sonra vücut bölümlerinin normal olup olmadığı, doğuştan veya sonradan olma izlerin mevcudiyeti, yanık nedbeleri, kırık veya çıkıktan dolayı oluşmuş deformiteler kaydedilir. Bunu takiben ölümün erken ve geç belirtileri ayrı ayrı incelenip otopsi protokolüne geçirilir. Ceset üzerinde ekimozlar tespit edildiği taktirde bunların şekil ve renkleri kaydedilmelidir. Çünkü ekimozlar cebir için kullanılan aletin şeklini alabilirler.

Travmatik asar tespitini müteakip, ağız, burun, anüs ve vajende yabancı cisim bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Bu tetkiklerden sonra cilt üzerinde kan ve meni lekesi bulunup bulunmadığı, vajen ve rektum içerisinde ırza geçmenin delili olan meni lekeleri araştırılmalı, tespit edildiği taktirde laboratuvar muayenesi için materyal alınmalıdır. Cesedin muhtelif bölgelerinden, saçlarından, tırnak altlarından numune alınmalıdır.



b) İç Muayene: CMK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasına göre iç muayenenin baş, göğüs ve karın boşluklarının açılması suretiyle yapılması lazımdır. Bu üç boşluk cesedin durumu müsait olduğu taktirde mutlaka açılmalıdır. Ancak bu, cesedin diğer yerlerine müdahale edilemeyeceği anlamına gelmez. Gerekli durumlarda derin ekimozların aranması için vücudun muhtelif yerlerine kesiler yapılabileceği gibi, derin ven trombozu aranması için alt ekstremitelerin açılması veya kırık fragmanlarının incelenmesi için kırık olan bölgenin diseke edilmesi de gerekli olabilir. Bu üç boşluktan hangisinin önce açılacağına dair kanunumuzda bir kayıt yoktur. Ancak aksi gerekmedikçe çoğu ülkelerde olduğu gibi kafa boşluğunun açılması ile otopsiye başlamak ülkemizde de gelenek haline gelmiştir.



Başın açılması : Saçlı deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kranium kemiklerinden önde kaş hizasına arkadan oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler, aponevrozda kaldırılarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile durada takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki beyin hemisferinin konveksitesi ve önde frontal loblar el yardımı ile biraz çekilerek optik kiasma muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile optik kiasmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak yada bistüri ile medüller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medula spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden, bütünlükleri bozulmadan kraniyal boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan intrakraniyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımıyla kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1–2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapıda yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.



Ağız, Boğaz ve Boyun Bölgesi: Bu bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura jugularise birleştiren insizyon yapılarak cilt ince bir lambo şeklinde kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede de çekiştirmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat,çekiştirilmeden, bistüri yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir ve yukarıdan aşağı doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisden ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi taktirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür. Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.



Göğüsün Açılması: Yukarıda çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir. Yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hemde palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasından sırayla kesilir. Yukarıda sternoklavikular eklem bir bıçak yardımı ile açılır. Sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu işlemden sonra önce ön mediasten ve bu bölgedeki organların yapısı, komşulukları ve diğer özellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters Y şeklinde kesilerek boşluğu, perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir. Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisden uzaklaştırılır. Diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır. Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil kökü ve larinks muayene edilir. Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis ve üst solunum yollarından aşağı doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larenks, ana bronş, bronş bifürkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesden ayrılır. Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilusdan geçecek şekilde dilimlenir. Tekrar boyun-toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyona konarak, kalpden çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır. Duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında myokardın bütünlüğünün bozulmaması gerekmektedir. Daha sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Önce vena cava inferior ile vena kava süperior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir. İnteratrial septum, triküspit kapak incelenir. Sonrada bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatriyal septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventiküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makas dayanarak pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyona getirilir, pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriyuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır, aort kapakları, koroner ostium anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apekten kaideye doğru 1–2 cm kalınlığı dilimlenerek, endokard, myokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelenir.





Karnın Açılması: Median insizyonla açılmış olan karın boşluğu muayenesinde hiçbir enstrüman sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir, bağırsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitonal bölgedeki organların yapısı ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır, bir kavanoz içinde büyük kurvatürü açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. Pankreas duedonum ile birlikte çıkarılır. Duedonum açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesiyle birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2–3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak, bağları ve komşuluklarından ayrılır, tartılarak 2–3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. Bağırsaklar mezosundan kesilerek kalın bağırsakla birlikte cesetten çıkarılır. Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir ve abdominal aort ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir. Daha sonra sürrenellerle her iki böbrek çevre yumuşak dokulardan ayrılarak çıkarılır, tartılır. Böbrekler hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir. Kadın otopsilerinde iç genital organlar, her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum uteri, endometrium, myometrium muayene edilir. Tubalara ve overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzeyleri incelenir. Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince bağırsaklar tercihen bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezenter, tüm duvarların katları ve bağırsak mukozası hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi ile çeşitli laboratuvar incelemeleri için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten çıkarılan organ ve dokular vücut boşluklarına konarak ve cilt insizyonları dikilerek kapatılır. Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün görünümünde ciddi bozukluklar meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.

Otopsi işlemi sonlandığında yapılan tüm işlemlerin kaydedildiği bir otopsi raporu düzenlenir.





Histopatolojik İnceleme İçin Organ Örneği Alma Tekniği:

Beyin: Beyin konveksitesi ve bazalı dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır.

Beyincik: Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.

Beyin Sapı: M.Spinalis, M.Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.

Larinks: Çocuk otopsilerinde; bu bölge disseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya lezyon saptanan erişkin otopsilerinde; larinksin yarısı alınır.

Akciğerler: Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.

Koroner Arterler: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır.

Kalp: Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak disseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatrial septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.

Karaciğer: Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.

Dalak: Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülüde içine alan bir köşe alınır.

Sürrenaller: Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.

Böbrekler: Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim çıkarılır.

Mide: Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince şeritler alınır.

Barsaklar: İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.

İç Genital Organlar: Kadın otopsilerinde uterus, vagenin 1/3 üst kısım ve her iki tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometrium, myometrium ve parametriumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise her iki yarısından alınır.

Timus: Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lopları kesilir, yan loplardan birer dilim alınır.

Tonsilla: Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından kesilerek alınır.

Pankreas: Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlardan alınır.

Plasenta: Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm katlarıyla alınır.

Göbek Kordonu: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından bir dilim alınır.

İskelet sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.

Elektrik çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak alınır.

Lenfadenopatili vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır.

Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak alınabilir.





Histopatolojik İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği:

Histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.

Fiksasyonda alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en idealinin organ/fiksatif oranının :1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.

Son olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihen plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır.

Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçaları olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadı yazılmalıdır.

DNA incelemesi için alınan biyolojik materyalin(kan,meni,tükrük vb.)ise formalin ve alkol gibi koruyucu bir sıvıya konmaksızın mümkün olduğunca kuru bir şekilde gönderilmesi gereklidir.



Toksikolojik İnceleme İçin Parça Alma Tekniği:

Toksikolojik araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri kullanılacak kabın, aletlerin ve organın disseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1,5 m. civarında ince barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır. Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu konmalıdır.

Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır.

İstenilen sonuca varmak için önemli olan diğer bir konuda; eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.

Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklarda ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.





























Otopsi raporu örneği:





OTOPSİ RAPORU





Ölenin Adı Soyadı ............................Yaşı........................Cinsi........................................

Nüfus Kaydı......................................................................................................................

İkametgahı.........................................................................................................................

Ölüm Yeri..........................................Ölüm Sebebi...........................................................

Olay Hakkında Bilgi..........................................................................................................

Otopsiyi İsteyen Makam....................................Otopsinin Yapıldığı Yer........................

Otopsi Tarihi......................................................Saati.......................................................

Otopsi Yapanlar................................................................................................................

..........................yeminli hekimlerce adli otopsi yapılmıştır.





DIŞ MUAYENE





Tıbbi Kimlik Bulguları: ....................................................................................................

(Yaş, kilo, boy uzunluğu, bıyık-sakal, tıraş durumu, göz rengi, ten rengi, sünnetli olup olmadığı gibi özel tanıtıcı belirtiler yazılacaktır)

Post-mortem Değişimler: .................................................................................................

(Soğuma, ölü lekeleri, ölü sertliği ve çürüme gibi post-mortem bulgular yazılacak; anal ve ayrıca çevre ısısı kaydı yapılacaktır)

Travmatik Bulgular: .........................................................................................................

(Eski ve yeni lezyonlar anatomik lokalizasyonlarına ve yara özelliklerine göre ayrıntılı olarak tanımlanacak ve ekli vücut diagramlarında gösterilecektir)

Perine Muayenesi: ............................................................................................................

(Cinsel fiiller açısından özellikle himen ve anüs muayenesi yapılacak ve inceleme materyali alınacaktır)





İÇ MUAYENE



KAFA:

Saçlı deri altı: ...................................................................................................................

Kafatası kubbe ve kaide kemikleri: ..................................................................................

Meninksler: .......................................................................................................................

Beyin ve beyincik: Ağırlığı .................gr, kesitleri: .........................................................

Orbita, burun, ağız boşluğu: .............................................................................................

Kafa içi sinüsleri: .............................................................................................................



GÖĞÜS:

Pnömotoraks testi: ............................................................................................................

(Özellikle künt göğüs travmasından kuşkulanılan olgularda yapılmalıdır)

Sağ-sol diafragma yüksekliği: ..........................................................................................

Sağ-sol plevral boşluk: .....................................................................................................

(Kan, iltihap vb. sıvı, plevral yapışıklık bulunup bulunmadığı belirtilecektir)

Kalp: Ağırlığı ...........gr.....................................................................................................

(Epikard, koronerlerin girişi ve kesit özellikleri, kapaklar, myokard ve endokardın makroskopik görünümü, aorta ve diğer büyük damarların özellikleri tanımlanacaktır)

Akciğerler: Ağırlığı (sağ-sol) .............gr...........................................................................

(Her iki akciğer ayrı ayrı dış görünümleri, kesitleri ve bronş-trakeadaki bulgular tanımlanacaktır)

Mediastinum: ....................................................................................................................

Boyun Yapıları: ................................................................................................................

(Dil, tınsiller, farenks, larenks, trakea, özefagus, tiroid bezi, hiyoid kemik, boyun kıkırdakları, boyun damar sinir paketi, kas ve diğer yumuşak dokular ayrıntılı olarak tanımlanacaktır)



KARIN:

Karın Boşluğu: .................................................................................................................

(Herhangi bir sıvı, yapışıklık gibi bulguların bulunup bulunmadığı, organların birbirine göre konumu belirtilecektir. Karın orta hatta yağ dokusu kalınlığı ölçülecektir)

Mide: ................................................................................................................................

(Ayrıca mide içeriğinin miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir)

İnce ve Kalın Bağırsaklar: ................................................................................................

Karaciğer, Safra Kesesi ve Yolları: Ağırlığı: ..........................gr......................................

Pankreas: ..........................................................................................................................

Dalak: Ağırlığı....................gr...........................................................................................

Böbrekler: Ağırlığı (sağ-sol).......................gr...................................................................

(Adrenal bezleri ve üreterlerin makroskopik görünümleri de belirtilecektir)

Pelvis Duvarı: ...................................................................................................................

Mesane: ............................................................................................................................

(İdrar miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir)

Genital Organlar: ..............................................................................................................

(Uterusun 3 boyutlu ölçümü, myometrium kalınlığı, overler ya da testislerin ağırlıkları belirtilecektir)

Periferik Sinir ve Damarlar: .............................................................................................

İskelet Sistemi: .................................................................................................................

(İskelet sistemi kemikleri ve kas dokusu travmatik bulgular açısından değerlendirilecektir)

*Yaraların giriş-çıkış ve traje özellikleri ayrı ayrı tanımlanacak, vücut diyagramlarında işaretlenecektir.



POST-MORTEM İNCELEMELER İÇİN ALINAN DOKU ÖRNEKLERİ:

Histopatolojik incelemeler: ..............................................................................................

(Beyin, beyin sapı, akciğerler, kalp, karaciğer, böbrekler ve diğer organlardan; örneklerin alınma bölgesi ve boyutları belirtilerek kaydedilecektir)

Sistemik Toksikolojik İncelemeler: .................................................................................

(Kan, idrar, mide içeriği, safra, iç organ parçaları ve gerekli görülen doku örnekleri; Miktar belirtilerek kaydedilecektir)

Biyolojik İncelemeler: ......................................................................................................

(Kan, vajinal-anal sürüntüler ve diğer gerekli görülen doku örnekleri; alınma yeri ve yöntemi belirtilerek kaydedilecektir)

Fiziksel-Kimyasal İncelemeler: ........................................................................................

(Ateşli Silah, kesici alet yaralanmaları vb. olgularda yaralar, el swabı, yabancı cisim ve diğer materyaller ve yapılacak incelemeler her olgunun türüne göre belirtilecektir)

Diğer İncelemeler: ............................................................................................................



LABORATUAR İNCELEME RAPORLARININ SONUÇLARI:

...........................................................................................................................................





HASTANE EVRAKI ÖZETİ:

...........................................................................................................................................





KEŞİF (ADLİ SORUŞTURMA) BULGULARI ÖZETİ:

...........................................................................................................................................





SONUÇ:



..............tarihinde ..............yerde...............olarak ölü bulunan ..............oğlu/kızı ............ doğumlu ...........’nın cesedine ...............tarihinde...................otopsi salonunda yapılan otopsisinden ve ..............incelemesi raporlarından elde edilerek yukarıya kaydedilen bilgi ve bulgulara göre;

Kişinin ölümünün; ............................................................................................................

............................................................................................................kanaatini bildirir rapordur.







Dr ....................................... Dr ......................................





EK: Vücut diyagramları (gerektiğinde kullanılacaktır)